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脑侧枝循环与卒中Collateral Circulation and StrokeCollateral Circulation and Stroke1脑侧枝循环的定义脑侧枝循环的定义当脑血管狭窄、闭塞时，血流可以通过扩大或新开放的侧枝到狭窄或闭塞以下的血管使缺血区血液循环得到不同程度的代偿恢复，称为脑侧枝循环。CTA显示人脑丰富的侧枝循环2脑侧枝循环的分类脑侧枝循环的分类脑侧枝循环按照性质可分为：1.动脉侧枝循环 Arterial Collateral Circulation 2.静脉侧枝循环 Venous Collateral Circulation脑动脉侧枝循环按照部位可分为：1.颅外侧枝循环 Extracranial Collateral Circulation 2.颅内侧枝循环 Intracranial Collateral Circulation1.Liebeskind DS.Collateral Circulation.Stroke 2003,34:2279-2284.3颅外动脉侧枝循环颅外动脉侧枝循环通过面动脉(a)，上颌动脉(b)，脑膜中动脉(c)与眼动脉 建立侧枝。脑膜中动脉吻合支(d)及枕动脉通过乳突孔(e)及顶孔(f)与颅内脑膜吻合，建立侧枝循环。Liebeskind DS.Collateral Circulation.Stroke 2003,34:2279-2284.4颅内动脉侧枝循环颅内动脉侧枝循环 后交通动脉(a)联系前后循环，大脑前与大脑中动脉(b)，大脑中动脉与大脑后动脉(c)，大脑后动脉与小脑上动脉(d),小脑动脉远端(e)通过丰富的脑膜吻合支广泛联系.5脑静脉侧枝循环脑静脉侧枝循环静脉侧枝循环丰富，通过 以下静脉侧枝进行广泛联系。翼静脉丛(a)，大脑中静脉(b)，岩下窦(c)，岩上窦(d)，Trolard静脉吻合(e)，Labb静脉吻合(f)，髁静脉(g)，乳突静脉(h)，顶叶静脉(i)，枕叶静脉(j)6脑侧枝循环的分类脑侧枝循环的分类脑侧支循环开放共分三级：主要是一、二级侧枝起作用。一级侧枝：Willis 环 二级侧枝：眼动脉及软脑膜侧支三级侧枝：缺血区周围新生血管形成7 一级侧枝一级侧枝 Willis 环 二级侧枝二级侧枝 眼动脉及软脑膜侧支脑侧枝循环的分类脑侧枝循环的分类脑侧枝循环的分类脑侧枝循环的分类8 Willis 环是脑内主要侧支循环途径。Willis 环变异大，可直接影响侧支循环通路能否建立。研究表明仅有31的中国人具有完整的Willis环1。大多数人脑主要供血动脉急性闭塞后，Willis环不足以提 供良好的侧支循环代偿，而发生梗死。一级侧枝循环的变异一级侧枝循环的变异一级侧枝循环的变异一级侧枝循环的变异1.Li Q,Li J,Lv F，Li K,Luo T,Xie P.A multidetector CT angiography study of variations in the circle of Willis in a Chinese population.J Clin Neurosci.2011;18(3):379-83.9 侧枝循环变异的病因学研究侧枝循环变异的病因学研究侧枝循环变异的病因学研究侧枝循环变异的病因学研究最新研究表明:基因构造的不同可导致侧枝循环变异及重构的差异10 侧枝循环变异基因侧枝循环变异基因侧枝循环变异基因侧枝循环变异基因最新研究表明:1 QTL 是主要影响侧枝循环变异及重构的差异的基因11脑侧枝循环的评价第三部分12一级侧枝循环的评价方法一级侧枝循环的评价方法一级侧支循环评价方法主要 有：经颅多普勒超声（TCD）不能直接评价不能直接评价磁共振血管成像（MRA）分辨率差分辨率差CT血管成像（CTA）临床应用广临床应用广泛泛数字减影 血管造影（DSA）金标准标准13二级侧枝循环的评价方法二级侧枝循环的评价方法二级侧支循环评价方法主要 有：磁共振血管成像（MRA）CT血管成像（CTA）数字减影 血管造影（DSA）14MRAMRA侧枝循环评价侧枝循环评价MRA 优点：无创、无辐射等特点，可以清楚的显示一级侧枝循环，但其空间分辨率有限，对于二级侧枝循环显示较CTA及DSA差。MRA显示人脑一级侧枝Willis环（圆圈），及大脑后动脉与大脑中动脉间二级侧枝（箭头15CTACTA侧枝循环评价侧枝循环评价CTA 优点：无创、快速、空间分辨率高等特点，可以清楚的显示一级侧枝循环，对二级侧枝循环显示良好。可以在显示动脉侧枝的同时观察静脉侧枝，但不能动态观察血流方向，评估血流速度。16CTACTA侧枝循环评价侧枝循环评价 CTA显示人脑丰富的侧枝循环，不仅能显示动脉侧枝，对静脉侧枝（如图中的Trolard 静脉吻合）也显示良好。CTA显示丰富的静脉侧枝循环及二级侧枝Trolard静脉吻合静脉吻合17CTACTA侧枝循环评价侧枝循环评价头颈部联合CTA显示左侧 颈总动脉严重狭窄（黄箭头）同侧颈内动脉闭塞（绿箭头）该患者通过丰富的二级侧枝循环得到了较好的代偿，维持了部分患侧大脑中动脉区域的供血。18CTACTA侧枝循环评价侧枝循环评价CTA显示一侧颈内动脉闭塞，通过前交通动脉供应患侧大脑前动脉，而患侧大脑中动脉仅仅近端显影，远端侧枝代偿差。该患者由于侧枝循环代偿差，出现患侧大面积脑梗塞。19DSADSA侧枝循环评价侧枝循环评价DSA 特点：空间分辨率高，可以清楚的显示一级侧枝循环，对二级侧枝循环显示良好。可动态观察血流方向及血流速度，可以分别显示动脉象和静脉象，但不能同时显示全脑血管动静脉及其吻合侧枝。DSA显示通过前交通动脉供应 对侧大脑前动脉的侧枝循环20一级侧枝代偿实例一级侧枝代偿实例 MRA提示一侧ICA闭塞 后前位DSA提示健侧ICA血流通过前交通动脉供应患侧大脑前动脉 DSA提示健侧基底动脉通过患侧后交通动脉供应患侧大脑中动脉区域 21二级侧枝代偿实例二级侧枝代偿实例 A:轴位CTA提示右侧MCA起始段闭塞(大箭头)。患侧大脑后动脉与大脑中动脉建立二级侧枝 （小箭头）A:冠状位CTA提示右侧MCA起始段闭塞(大箭头)。患侧大脑后动脉与大脑中动脉建立二级侧枝（小箭头）22科研中科研中最常用最常用的侧枝循环的分级的侧枝循环的分级TIMI 分级法：Thrombolysis In Myocardial Infarction TIMI最早应用于心肌梗死，目前广泛应用于脑梗塞侧枝循环评价。TIMI 0 级：无再灌注或闭塞远端无血流 TIMI 级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血动脉充盈不完全 TIMI 级：部分再灌注或造影剂能完全充盈动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常的动脉慢 TIMI III级：完全再灌注，造影剂在动脉内能迅速充盈和清除23脑侧枝循环与脑血管疾病第四部分24单侧ICA阻塞时Willis环侧支的4种代偿模式：(1)仅由双侧A1段及前交通动脉代偿；(2)仅由后交通动脉代偿；(3)由前、后交通动脉共同代偿；(4)无代偿。颈动脉闭塞患者脑侧枝循环代偿颈动脉闭塞患者脑侧枝循环代偿颈动脉闭塞患者脑侧枝循环代偿颈动脉闭塞患者脑侧枝循环代偿25脑侧枝循环与颈动脉闭塞患者的预后相关脑侧枝循环与颈动脉闭塞患者的预后相关Henderson RD,Eliasziw M,Fox AJ,Rothwell PM,Barnett HJ,for the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial(NASCET)Group.Angiographically defined collateral circulation and risk of stroke in patients with severe carotid artery stenosis.Stroke 2000;31:12813226在一项纳入339例保守治疗，及 342例手术治疗的颈内动脉闭塞患者的研究究中，研究者发现随着侧支循环开放级别的升高，患者2年内再发生卒中和TIA的机会显著减少。Henderson RD,Eliasziw M,Fox AJ,Rothwell PM,Barnett HJ,for the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial(NASCET)Group.Angiographically defined collateral circulation and risk of stroke in patients with severe carotid artery stenosis.Stroke 2000;31:128132脑侧枝循环与颈动脉闭塞患者的预后相关脑侧枝循环与颈动脉闭塞患者的预后相关脑侧枝循环与颈动脉闭塞患者的预后相关脑侧枝循环与颈动脉闭塞患者的预后相关27脑侧枝循环与急性缺血性脑梗死的体积相关脑侧枝循环与急性缺血性脑梗死的体积相关Bang OY,Saver JL,Buck BH,Alger JR,Starkman S,Ovbiagele B,et al.Impact of collateral flow on tissue fate in acute ischaemic stroke.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008b;79:6259.28在一项44例患者的研究中，研究者发现随着侧支循环开放级别的升高，脑梗死的数量和容积显著减少。Bang OY,Saver JL,Buck BH,Alger JR,Starkman S,Ovbiagele B,et al.Impact of collateral flow on tissue fate in acute ischaemic stroke.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008b;79:6259.脑侧枝循环与急性缺血性脑梗死的体积相关脑侧枝循环与急性缺血性脑梗死的体积相关29脑侧枝循环与急性缺血性脑梗死的预后相关脑侧枝循环与急性缺血性脑梗死的预后相关在一项纳入92例颅内动脉近端闭塞的急性脑梗塞患者的研究中，研究者发现CTA脑侧枝循环与患者3个月的mRS评分及预后密切相关。侧枝代偿能力好的患者预后较好。30侧枝循环与脑卒中的介入治疗效果相关侧枝循环与脑卒中的介入治疗效果相关31侧枝循环与缺血性脑卒中的介入治疗效果相关该研究共纳入222例经过介入治疗的的急性脑梗塞患者，对治疗前的侧枝循环进行TIMI分级，研究者发现侧枝循环好的患者41.5%经介入治疗后达到血管再通。而侧枝循环不好的患者仅有14.1%经介入治疗后达到血管再通。因此，研究者认为治疗前侧枝循环的情况与缺血性脑卒中的介入治疗效果密切相关。32Bang OY et al.Collateral flow averts hemorrhagic transformation after endovascular therapy for acute ischemic stroke.Stroke.2011;42(8):2235-9.丰富的侧枝循环可减少缺血性脑卒中介入治疗后的出血性转化2011 侧枝循环与脑卒中介入后出血性转化侧枝循环与脑卒中介入后出血性转化33该研究共纳入222例经过介入治疗的的急性脑梗塞患者，对治疗前的侧枝循环进行TIMI分级，研究者发现侧枝循环好的患者（即TIMI 2-3的患者）较侧枝循环差的患者（即TIMI 0-1的患者）出现出血性转化的几率明显减少。当血管再通时，侧枝循环差的患者更容易出现症状恶化。故研究者认为丰富的侧枝循环可减少缺血性脑卒中介入治疗后的出血性转化。丰富的侧枝循环可减少缺血性脑卒中介入治疗后的出血性转化34侧枝循环可改变颅内动脉粥样硬化患者卒中侧枝循环可改变颅内动脉粥样硬化患者卒中的风险的风险35该研究对国际著名的WASID实验的287例患者的DSA进行侧枝循环评价，研究者发现这些患者的侧枝开放情况与狭窄血管供血区的卒中密切相关。对于狭窄程度达70%-99%的患者，丰富的侧枝循环减少狭窄血管供血区域的卒中风险。多因素分析表明侧枝开放情况是狭窄血管供血区卒中的独立预测因素。侧枝循环可改变颅内动脉粥样硬化患者卒中的风险36脑侧枝循环与卒中脑侧枝循环与卒中卒中的治疗：由脑保护时代进入血管保护时代卒中的治疗：由脑保护时代进入血管保护时代保护脑缺血后侧支血管结构和功能的完整性是建立保护脑缺血后侧支血管结构和功能的完整性是建立良好侧支代偿的先决条件良好侧支代偿的先决条件脑侧枝循环与卒中关系密切，如何保护侧枝血管将脑侧枝循环与卒中关系密切，如何保护侧枝血管将会是未来研究的热点会是未来研究的热点37此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！38