急性呼吸衰竭-2013-呼吸科.ppt

急性急性(jxng)(jxng)呼吸衰竭呼吸衰竭Acute respiratory lailure呼吸科 沈勇(shn yn)(shn yn)第一页，共五十八页。目 录n n1.病因和分类(fn li)(fn li)n n2.临床表现n n3.诊断n n4.治疗第二页，共五十八页。第三页，共五十八页。概 念n n急急 性性 呼呼 吸吸 衰衰 竭竭（acute respiratory failure，ARF）：是指由于各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致(yzh)(yzh)在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而产生一系列生理功能紊乱及代谢障碍的临床综合征。第四页，共五十八页。第一节 病因(bngyn)(bngyn)和分类（一）病因1气道阻塞(zs)2肺实质(shzh)病变3肺血管疾病4胸廓胸膜及横膈病变5神经肌肉系统疾病第五页，共五十八页。1.气道阻塞(zs)(zs)n n1.1.急性病毒或细菌性感染、烧伤等理化因子急性病毒或细菌性感染、烧伤等理化因子n n2.支气管哮喘、阻塞性肺气肿n n3.3.异物阻塞、肿瘤异物阻塞、肿瘤(zhngli)(zhngli)、声带麻痹、声带麻痹n n4.气道痉挛第六页，共五十八页。2.肺实质(shzh)(shzh)病变n n1.1.各各种种重重症症肺肺炎炎(fiyn)(fiyn)、重重症症肺肺结结核核、肺肺气气肿肿、弥弥漫漫性性肺肺纤纤维维化化、急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征是是主主要要疾疾患。患。n n2.2.肺肺不不张张、尘尘肺肺、放放射射性性肺肺炎炎，侵侵及及肺肺的的结结缔缔组组织织病病，吸吸入入性性肺肺损损伤伤，氧氧中中毒毒和和广广泛泛肺肺切切除除、肺肺水肿等。水肿等。第七页，共五十八页。3.肺血管(xugun)(xugun)疾病肺血管(xugun)栓塞弥散(msn)性血管内凝血肺动脉炎肺血管收缩肺部病变破坏肺泡毛细血管床肺泡血流不足通气血流比例失调低氧血症第八页，共五十八页。4.胸廓(xingku)(xingku)胸膜及横膈病变n n1.1.各种胸部创伤各种胸部创伤n n2.2.自发性气胸或创伤性气胸自发性气胸或创伤性气胸n n3.3.大量胸腔积液大量胸腔积液n n4.4.胸廓畸形胸廓畸形n n5.大量腹水n n6.6.膈神经麻痹膈神经麻痹(mb)(mb)n n7.病态肥胖 第九页，共五十八页。5.神经中枢(shn jn zhn sh)(shn jn zhn sh)及其传导系统疾病和呼吸肌疾患n n1.1.呼吸中枢疾病呼吸中枢疾病n n2.2.神经神经(shnjng)(shnjng)肌肉系统疾病肌肉系统疾病第十页，共五十八页。（二）分类(fn li)(fn li)呼吸衰竭1急性(jxng)低氧血症型呼吸衰竭I型氧合功能障碍2急性(jxng)高碳酸血症型呼吸衰竭型通气功能障碍第十一页，共五十八页。型呼吸衰竭的典型(dinxng)表现PaO260mmHgPaCO245mmHg第十二页，共五十八页。第二节 临床表现n n低氧血症和高碳酸血症所引起的症状和体征是急性呼吸衰竭时最主要的临床表现，但同时也需注意造成(zo(zo chn)chn)呼吸衰竭的各种基础病因的临床表现。n n（一）低氧血症n n（二）高碳酸血症n n（三）引起呼吸衰竭基础(jch)(jch)疾患的临床症状与体征第十三页，共五十八页。（一）低氧血症 1.神经系统(shnjngxtng)(shnjngxtng)n n急性缺氧可引起急性缺氧可引起头痛、情绪激动、思维障碍、记忆力头痛、情绪激动、思维障碍、记忆力和判断力降低或丧失以及和判断力降低或丧失以及(yj)(yj)运动不协调运动不协调等症状。n n严重缺氧，可导致严重缺氧，可导致烦躁不安、谵妄、癫痫样抽搐、意识丧失以致以致昏迷、死亡。第十四页，共五十八页。2.心血管系统(xtng)(xtng)n n1.1.心率增快、血压升高心率增快、血压升高(shn o)(shn o)n n2.2.各种类型的心律失常各种类型的心律失常n n3.周围循环衰竭、心室纤颤甚至心脏停搏第十五页，共五十八页。n n4.4.肺肺血血管管对对缺缺氧氧的的直直接接反反应应，肺肺泡泡缺缺氧氧及及混混合合静静脉脉血血的的氧氧分分压压降降低低都都可可引引起起肺肺小小动动脉脉收收缩缩，使使缺缺氧氧的的肺肺泡泡区区域域血流量减少血流量减少，血液转向通气良好的肺泡区域。，血液转向通气良好的肺泡区域。n n5.严重的肺泡缺氧或持续的肺血管收缩，可导致(dozh)(dozh)肺动脉压力升高，肺循环阻力增加，右心负荷加重，甚至发生右心衰竭。，甚至发生右心衰竭。第十六页，共五十八页。3呼吸系统(h x x tn)(h x x tn)n n1.Pa021.Pa02下降刺激外周化学感受器兴奋呼吸中枢，使下降刺激外周化学感受器兴奋呼吸中枢，使呼吸呼吸加深加快加深加快。n n2.病人常有胸部重压感或窘迫感，兴奋、烦躁、不安，出现喘息性呼吸困难，端坐呼吸，同时呼吸频率明显增快，每分钟可达30次以上，鼻翼煽动，辅助呼吸肌运动增强，可出现明显的明显的“三凹三凹”现象现象，即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙下陷。同时，即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙下陷。同时，呼呼吸节律紊乱吸节律紊乱。n n3.3.严重缺氧可引起中枢神经严重缺氧可引起中枢神经(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)和心血管系统和心血管系统功能障碍，出现功能障碍，出现呼吸变浅、变慢，甚至呼吸停止呼吸变浅、变慢，甚至呼吸停止。第十七页，共五十八页。4.皮肤(p f)(p f)粘膜n n当Pa02 2低于50mmHg50mmHg时，病人口唇粘膜、甲床部位口唇粘膜、甲床部位可出现可出现紫绀。n n外周性发外周性发(xn f)(xn f)绀绀n n中央性发绀中央性发绀第十八页，共五十八页。5.血液(xuy)(xuy)系统n n慢性低氧血可刺激造血功能；n n急性缺氧常引起急性缺氧常引起(ynq)(ynq)凝血功能障碍、造血功能衰竭和弥散性血管内凝血。第十九页，共五十八页。6.消化系统(xiohu xtng)(xiohu xtng)n n呼吸衰竭引起缺氧造成的微血管痉挛微血管痉挛，可加重胃肠道组织(zzh)(zzh)的缺血缺氧，引起急性胃肠粘膜应激性溃疡出血及及肝细胞功能损害。第二十页，共五十八页。7泌尿系统(m nio x tn)(m nio x tn)n n肾血管肾血管(xugun)(xugun)收缩，血流量减少。收缩，血流量减少。n n肾功能不全、尿素氮及血肌酐增高、代谢性酸中毒等。第二十一页，共五十八页。8.代谢(dixi)(dixi)n n1.1.代谢性酸中毒代谢性酸中毒。n n2.2.高钾血症高钾血症和和细胞(xbo)(xbo)内酸中毒。第二十二页，共五十八页。（二）高碳酸(tn sun)(tn sun)血症n n1.1.急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭时时，二二氧氧化化碳碳的的蓄蓄积积程程度度严严重重、进进展展快快，常常产产生生严严重重的的中中枢枢神神经经(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)系系统统和和心心血血管管功功能能障障碍碍。n n2.2.急急性性COCO2潴潴留留临临床床表表现现为为：头头痛痛、头头晕晕、烦烦躁躁不不安安、言言语语不不清清、精精神神错错乱乱、嗜嗜睡睡、昏昏迷迷、抽抽搐搐、呼呼吸吸抑抑制制等等。扑翼样震颤扑翼样震颤是二氧化碳蓄积的一项重要体征。第二十三页，共五十八页。n n3.二氧化碳蓄积对心血管的影响，临床表现多多汗汗，球球结膜充血水肿，颈静脉充盈，周围血压下降等结膜充血水肿，颈静脉充盈，周围血压下降等。n n4.4.二二氧氧化化碳碳潴潴留留可可产产生生呼吸性酸中毒，在在急急性性呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒时时，若若通通气气功功能能未未获获改改善善，而而又又过过量量(gu(guling)ling)补补充充碱碱性性药药物物，可可加加重重呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒，若若同同时时应应用用激激素素和和（或或）利利尿尿，可可导导致致K K十十、Cl一一等等电电解解质质失衡，产生多重酸碱平衡失常。第二十四页，共五十八页。（三）引起呼吸衰竭基础疾患(jhun)(jhun)的临床症状与体征n n基础疾患的特征常与低氧血症和高碳酸血症的临床表现基础疾患的特征常与低氧血症和高碳酸血症的临床表现同时同时(tngsh)(tngsh)并存。并存。第二十五页，共五十八页。第三节 诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别诊断(zhndun)(zhndun)n n急性呼吸衰竭的诊断，应从以下几方面综合分析，作出急性呼吸衰竭的诊断，应从以下几方面综合分析，作出判断：判断：n n1.病史n n2.2.临床表现临床表现n n3.血气分析n n4.胸部X线n n5.5.其他其他(qt)(qt)检查检查 第二十六页，共五十八页。（一）诊断(zhndun)(zhndun)n n1.病史 有发生(fshng)(fshng)呼吸衰竭的病因，有可能诱发急性呼衰的病因。n n2.2.临临床床表表现现 有缺氧或伴有二氧化碳蓄积的临床表现。第二十七页，共五十八页。n n呼吸衰竭诊断很大程度上依靠血气分析的结果。呼吸衰竭诊断很大程度上依靠血气分析的结果。n n一般来说，成年人，位于海平面水平，在静息状态(zhungti)(zhungti)，呼吸空气时，若Pa02 260mmHg,60mmHg,PaC0PaC02正常或低于正常时 即为低氧血症或I型呼吸衰竭；若Pa0260mmHg,PaC02 2大大于于或或等等于于50mmHg50mmHg时时即为高碳酸血症或即为高碳酸血症或型呼吸衰竭。型呼吸衰竭。3.血气(xuq)(xuq)分析第二十八页，共五十八页。n n4.4.胸部X线 是明确呼吸衰竭的发生原因和病变范围、程度的重要(zhngyo)(zhngyo)的辅助检查。根据胸部X线能了解心脏及气管的状态、骨折、气胸或血胸的存在，以及有无肺炎、肺水种、肺实变、肺不张等改变。n n5.其他检查其他检查 胸部CT较为灵敏。能够捕捉相当微细的病理改变，也是急性呼吸衰竭的诊断方法之一。第二十九页，共五十八页。第四节 治 疗n n1.1.急性呼吸衰竭是需要紧急急性呼吸衰竭是需要紧急(jnj)(jnj)抢救的急症。抢救的急症。n n2.2.处理要求处理要求正确、迅速、果断、有效正确、迅速、果断、有效。n n3.3.治疗包括以下几个方面：治疗包括以下几个方面：n n（一）病因治疗 n n（二）呼吸支持疗法n n（三）控制感染（三）控制感染n n（四）维持循环稳定n n（五）营养支持（五）营养支持n n（六）预防并发症第三十页，共五十八页。治疗(zhlio)(zhlio)原则n n在保证呼吸道通畅条件下，改善通气和氧合功能，纠正缺氧、二氧化碳潴留和代谢功能紊乱，防治(fngzh)(fngzh)多器官功能损害，从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件，但具体措施应结合患者的实际情况而定。第三十一页，共五十八页。（一）病因(bngyn)(bngyn)治疗 n n必须充分重视治疗和去除诱发急性呼吸衰竭的基础病因。必须充分重视治疗和去除诱发急性呼吸衰竭的基础病因。只要原因解除，呼吸衰竭就有可能自行缓解。只要原因解除，呼吸衰竭就有可能自行缓解。n n对于原因不甚明了的急性呼吸衰竭，也应积极寻找(xnzho)(xnzho)病因，针对病因进行治疗。第三十二页，共五十八页。（二）呼吸支持(zhch)(zhch)疗法n n1.保持(boch)(boch)气道通畅n n2.2.氧疗氧疗n n3.3.机械通气机械通气n n4.体外膜肺氧合第三十三页，共五十八页。1.保持(boch)(boch)气道通畅n n是最基本、最首要(shuyo)(shuyo)的治疗措施，是进行各种呼吸支持治疗的必要条件。第三十四页，共五十八页。2.氧疗n n1.1.氧氧疗疗目目的的：通通过过吸吸入入高高于于空空气气中中的的氧氧来来提提高高P PA A0 02，改善Pa02 2和血氧饱和度。和血氧饱和度。n n2.合理的氧疗：能减轻呼吸作功和降低(jingd)(jingd)缺氧性肺动脉高压，减轻右心负荷。第三十五页，共五十八页。氧疗的给氧途径(tjng)(tjng)n n鼻导管最高提供的FiO2为40%n n简单(jindn)(jindn)面罩 60%n nVenturi面罩 24-50%n n无复吸入面罩 70-80%n n机械通气 100%第三十六页，共五十八页。鼻导管(dogun)(dogun)吸氧第三十七页，共五十八页。面罩(minzho)(minzho)吸氧第三十八页，共五十八页。辅助(fzh)(fzh)呼吸第三十九页，共五十八页。气管插管机械(jxi)(jxi)通气第四十页，共五十八页。氧疗的方法(fngf)(fngf)型呼吸衰竭吸入高浓度氧35%型呼吸衰竭吸入低浓度氧35%第四十一页，共五十八页。3.机械(jxi)(jxi)通气主要目的维持适合(shh)的通气量改善(gishn)氧合功能减少呼吸作功维护心血管功能稳定第四十二页，共五十八页。n n急性呼吸衰竭所致低氧血症，伴或不伴有二氧化碳蓄积，急性呼吸衰竭所致低氧血症，伴或不伴有二氧化碳蓄积，若经过一般若经过一般(ybn)(ybn)给氧治疗仍不能纠正者均应视为机械通给氧治疗仍不能纠正者均应视为机械通气的适应证。气的适应证。2.机械(jxi)(jxi)通气的适应症第四十三页，共五十八页。机械(jxi)(jxi)通气方式n n应根据具体病情特点来选择应根据具体病情特点来选择(xunz)(xunz)不同的呼吸机和通气方不同的呼吸机和通气方式。式。n n机械通气主要包括有创和和无创无创两种方式。两种方式。第四十四页，共五十八页。有创机械(jxi)(jxi)通气治疗呼吸衰竭的适应症n n意识障碍、呼吸不规则；意识障碍、呼吸不规则；n n气道分泌物多且有排痰障碍；气道分泌物多且有排痰障碍；n n呕吐反流误吸可能较大；呕吐反流误吸可能较大；n n全身情况差，疲乏明显；n n严重低氧血症或和二氧化碳潴留，大危及生命的程度；严重低氧血症或和二氧化碳潴留，大危及生命的程度；n n合并多器官合并多器官(qgun)(qgun)功能损害。功能损害。第四十五页，共五十八页。无创正压机械(jxi)(jxi)通气n n无创正压机械通气（non-invasive positive pressure ventilation,NPPV）是以鼻（面）罩连接是以鼻（面）罩连接(linji)(linji)患者和呼吸机的一种机械通气方式。患者和呼吸机的一种机械通气方式。第四十六页，共五十八页。无创正压机械通气(tng q)(tng q)优点n n操作无创，n n减少器官插管和器官切开的需要，n n缩短监护室停留时间，缩短监护室停留时间，n n降低呼吸机相关(xinggun)(xinggun)肺炎的发生，n n降低住院病死率。降低住院病死率。第四十七页，共五十八页。适应症n n主要用于意识清醒、能够(nnggu)(nnggu)配合反流误吸可能性小的急性呼吸衰竭患者。第四十八页，共五十八页。NPPV禁忌症（2000年国际共识(n sh)(n sh)会议）心搏或呼吸骤停心搏或呼吸骤停非呼吸的器官衰竭非呼吸的器官衰竭 严重脑病严重脑病 严重上消化道出血严重上消化道出血 血流动力学不稳定或不稳定性心律失常血流动力学不稳定或不稳定性心律失常 面部手术、创伤畸形面部手术、创伤畸形上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞不能合作不能合作/保护气道保护气道不能清除气道分泌物不能清除气道分泌物误吸高危险性误吸高危险性第四十九页，共五十八页。四、体外膜肺氧合n n体外膜肺氧合(Extracorporeal membrane (Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)oxygenation,ECMO)是利用体外膜肺来提高PaO2和（或）降低PaCO2，从而部分或完全(wnqun)(wnqun)代替肺功能。n n主要治疗患有极度严重但有潜在可逆的肺部疾患病人。第五十页，共五十八页。（三）控制(kngzh)(kngzh)感染n n1.严重感染、败血症、感染性休克以及急性呼吸道感染等是引起呼吸功能衰竭的主要原因，控制感染是急性呼吸衰竭治疗的一个重要方面。是急性呼吸衰竭治疗的一个重要方面。n n2.存在感染时需合理地选用抗生素合理地选用抗生素。无感染的临床症候时，不宜将抗生素作为常规使用。但危重病人，为预防感染，可适当选用抗生素。原则上抗生素选择应根据病原菌的性质，病人的血、尿、便、痰、分泌物、脑脊液等标本(biobn)(biobn)的细菌培养结果，以及对抗生素药物敏感试验结果，来加以选择。第五十一页，共五十八页。n n3.3.临床上，首先根据病情，经验性选用抗生素。临床上，首先根据病情，经验性选用抗生素。n n对严重感染、混合感染及中枢神经系统感染，均应联合应用抗生素，并兼顾病人全身状况及肝、肾功能状态，以增加(zngji)(zngji)疗效及减少不良反应。n n对应用多种作用强、剂量足、疗程够，而效果不显的病例，对应用多种作用强、剂量足、疗程够，而效果不显的病例，应考虑抗生素选择是否合理、细菌是否耐药、有无产生菌应考虑抗生素选择是否合理、细菌是否耐药、有无产生菌群失调或二重感染如霉菌感染、机体是否严重衰弱、反应群失调或二重感染如霉菌感染、机体是否严重衰弱、反应差等因素，从而影响抗菌效果。差等因素，从而影响抗菌效果。n n4.4.抗生素除采用静脉、肌肉途径给药外，还可局部给药如雾抗生素除采用静脉、肌肉途径给药外，还可局部给药如雾化吸入和经气管内滴入，以提高疗效。化吸入和经气管内滴入，以提高疗效。第五十二页，共五十八页。（四）维持(wich)(wich)循环稳定n n1.低氧血症和二氧化碳潴留本身会影响心功能，加之PEEP的作用，使静脉回流减少、肺泡膨胀后肺血管阻力（PVR）增加，右心室后负荷加重(jizhng)(jizhng)，随着右心室的扩大，改变了左、右心室的形状、容量及舒张末压，使室间隔发生移位，从而使左心室充盈减少，结果均使心输出量降低。n n2.常与急性呼吸衰竭并存心血管疾患也将加重心脏负荷。第五十三页，共五十八页。n n急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭治治疗疗过过程程中中，应应维维持持血血流流动动力力学学及及循循环环功能的稳定功能的稳定。n n对血流动力学不稳定者，及时纠正低血容量，维持体液平衡(pnghng)(pnghng)以及强心、利尿，必要时应用心血管活性药物如多巴胺、多巴酚丁胺，以改善循环功能并维持其相对稳定。第五十四页，共五十八页。（五）营养(yngyng)(yngyng)支持n n对于急性呼吸衰竭的患者，补充足够的营养及热量十分重要，能量供给不足是产生或加重呼吸肌疲劳的重要原因之一，因而应保证充足的营养及热量供给。n n能量的供应尽量选择经胃肠道的方式，不适当的补充过量的碳水化合物，会增加(zngji)(zngji)二氧化碳产量，加重呼吸肌的负担。第五十五页，共五十八页。（六）预防(yfng)(yfng)并发症n n1.急性(jxng)(jxng)呼吸衰竭时由于低氧及（或）高二氧化碳血症，常可导心、脑、肾、肝等功能不全。n n2.急性呼吸衰竭时，脑水肿的预防与治疗，肾血流量的维持，应激性消化道出血的防治以及各种电解质、酸碱平衡的维持都是不可忽视的环节。第五十六页，共五十八页。第五十七页，共五十八页。内容(nirng)总结急性呼吸衰竭Acute respiratory lailure。2.自发性气胸(q xin)或创伤性气胸(q xin)。1.Pa02下降刺激外周化学感受器兴奋呼吸中枢，使呼吸加深加快。急性缺氧常引起凝血功能障碍、造血功能衰竭和弥散性血管内凝血。若Pa0260mmHg,PaC02大于或等于50mmHg时即为高碳酸血症或型呼吸衰竭。能够捕捉相当微细的病理改变，也是急性呼吸衰竭的诊断方法之一。减少器官插管和器官切开的需要，。谢谢第五十八页，共五十八页。