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乳腺癌疾病知识乳腺癌乳腺癌全球范围内第三位最常见的恶性肿瘤全球范围内第三位最常见的恶性肿瘤全球全球120万新增病例万新增病例女性最常见的恶性肿瘤女性最常见的恶性肿瘤乳腺癌乳腺癌乳腺癌20022002年中国新增病例年中国新增病例年中国新增病例年中国新增病例126227126227例例例例中国中国2002年年新增加病例新增加病例122，227例例死亡死亡36630例例美国美国2007年年新增病例新增病例180，510例例死亡死亡40，910例例乳腺癌乳腺癌病因学病因学:确切病因仍不清楚确切病因仍不清楚危险因子危险因子:内源性的性激素长期刺激内源性的性激素长期刺激，主要为主要为雌激素雌激素-月经初潮早月经初潮早-绝经晚绝经晚-未育未育 家族史家族史 良性不典型增生病史良性不典型增生病史 其他危险因子其他危险因子-高脂饮食高脂饮食-肥胖肥胖-长期口服避孕药或接受激素替代治疗长期口服避孕药或接受激素替代治疗乳腺肿瘤的组织学分类乳腺肿瘤的组织学分类世界卫生组织组织学分类上皮性肿瘤良性恶性非浸润性癌：小叶原位癌，导管内癌浸润性癌：浸润性导管癌，浸润性小叶癌，乳头状癌等结缔组织和上皮相混合的肿瘤其他肿瘤未分类肿瘤乳腺结构不良或纤维囊性变肿瘤样病变重点重点乳腺癌的分类乳腺癌的分类组织学组织学组织学组织学:90%腺癌腺癌p75%浸润性导管癌浸润性导管癌p5-10%浸润性小叶癌浸润性小叶癌生物学生物学生物学生物学:激素依赖性激素依赖性 -依赖激素生长依赖激素生长 非激素依赖性非激素依赖性正常乳腺和淋巴引流正常乳腺和淋巴引流淋巴结淋巴结结构结构锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结腋窝淋巴结腋窝淋巴结内乳内乳淋巴结淋巴结 乳头乳头乳晕乳晕锁骨锁骨胸肌胸肌皮肤皮肤乳头乳头乳晕乳晕肋骨肋骨小叶小叶导管导管脂肪脂肪 组织组织病程及发展确诊后的病程及生存率有很大的差异发展方式局部扩展淋巴道播散：腋淋巴结转移率很高。就诊时50-70%已有腋淋巴结转移。血道播散：最常见肺，其次为骨，肝，软组织，脑，肾上腺等。临床确诊时月5-15%已有远处转移。乳腺癌的播散乳腺癌的播散脑脑转移转移皮肤皮肤对侧乳腺对侧乳腺肺肺肝肝骨骨局部淋巴结局部淋巴结局部浸润或局部浸润或 播散播散原发灶原发灶局部浸润局部浸润临床表现及检查病史临床表现：无痛性肿块乳头溢液乳头和乳晕异常检查体检放射学检查，实验室检查等活组织检查乳腺癌临床分期乳腺癌临床分期I 期期II 期期局限性局限性(早期）乳腺癌早期）乳腺癌局部晚期乳腺癌局部晚期乳腺癌 转移性乳腺癌转移性乳腺癌III 期期IV 期期TNMTNM分期分期分期分期 T Tumor umor N Node ode MMetastasesetastases乳腺癌临床分期乳腺癌临床分期I 期期II期期 -IIA，IIBIII期期-IIIA，IIIB，IIICIV期期T1miT1mi：T 0.1 cmT 0.1 cmT1a:0.1cmT 0.5 cmT1a:0.1cmT 0.5 cmT1b:0.5 cm T T1b:0.5 cm T 1 cm 1 cmT1c:1 cm T T1c:1 cm T 2 cm 2 cmT1 N0 M0T1 N0 M0T T 2 cm 2 cmT1T1N0=N0=无区域性淋巴结转移无区域性淋巴结转移无区域性淋巴结转移无区域性淋巴结转移乳腺癌乳腺癌I期期T2 N0 M0T2 N0 M0T T 2 cm 2 cmT1T1N1=N1=同侧同侧同侧同侧I I、II II级腋窝淋巴结转移，可活动级腋窝淋巴结转移，可活动级腋窝淋巴结转移，可活动级腋窝淋巴结转移，可活动2 2 cm T cm T 5 cm 5 cm无肿瘤证据无肿瘤证据无肿瘤证据无肿瘤证据T0T0T0 T0 T1T1N1 M0N1 M0T2T2乳腺癌乳腺癌IIA期期T3 N0 M0T3 N0 M02 2 cm T cm T 5 cmT 5 cmT2T2T2 N1 M0T2 N1 M0T3T3乳腺癌乳腺癌IIB期期T0T0T1T1T2T2T3T3T 5 cmT 5 cm同侧腋窝淋巴结转移同侧腋窝淋巴结转移同侧腋窝淋巴结转移同侧腋窝淋巴结转移N1=N1=活动活动活动活动N2=N2=与另一个淋巴结或其他组织固定与另一个淋巴结或其他组织固定与另一个淋巴结或其他组织固定与另一个淋巴结或其他组织固定 临床缺乏同侧腋窝淋巴结转移证据，但发现有同侧内乳淋巴结转移临床缺乏同侧腋窝淋巴结转移证据，但发现有同侧内乳淋巴结转移临床缺乏同侧腋窝淋巴结转移证据，但发现有同侧内乳淋巴结转移临床缺乏同侧腋窝淋巴结转移证据，但发现有同侧内乳淋巴结转移无原发肿瘤的证据无原发肿瘤的证据无原发肿瘤的证据无原发肿瘤的证据T T 2 cm 2 cm2 cm T 2 cm T 5 cmT 5 cmT0T0T3 N1 M0T3 N1 M0T3T3T1T1T2T2T3T3N2 M0N2 M0乳腺癌乳腺癌IIIA期期任何任何任何任何 T N3 M0T N3 M0N3=N3=同侧锁骨下淋巴结转移，伴或不伴腋窝淋巴结转移同侧锁骨下淋巴结转移，伴或不伴腋窝淋巴结转移同侧锁骨下淋巴结转移，伴或不伴腋窝淋巴结转移同侧锁骨下淋巴结转移，伴或不伴腋窝淋巴结转移 同侧内乳淋巴结转移，伴或不伴腋窝淋巴结转移同侧内乳淋巴结转移，伴或不伴腋窝淋巴结转移同侧内乳淋巴结转移，伴或不伴腋窝淋巴结转移同侧内乳淋巴结转移，伴或不伴腋窝淋巴结转移 同侧锁骨上淋巴结转移，伴或不伴内乳或腋窝淋巴结转移同侧锁骨上淋巴结转移，伴或不伴内乳或腋窝淋巴结转移同侧锁骨上淋巴结转移，伴或不伴内乳或腋窝淋巴结转移同侧锁骨上淋巴结转移，伴或不伴内乳或腋窝淋巴结转移无论肿瘤大小，直接浸润无论肿瘤大小，直接浸润无论肿瘤大小，直接浸润无论肿瘤大小，直接浸润到胸壁或皮肤到胸壁或皮肤到胸壁或皮肤到胸壁或皮肤T4 d=T4 d=炎性乳癌炎性乳癌炎性乳癌炎性乳癌T4 any N M0T4 any N M0T4T4乳腺癌乳腺癌IIIB期期M1=M1=远处转移远处转移远处转移远处转移 任何任何任何任何T T 任何任何任何任何 N M1N M1乳腺癌乳腺癌IV期期早期发现早期发现/筛查筛查乳房检查乳房检查 自我检查自我检查 医院体检医院体检乳房乳房X线钼靶摄片线钼靶摄片乳腺癌的诊断breast biopsy CopyrightCopyright 2005 Nucleus Communications,Inc.All rights reserved.2005 Nucleus Communications,Inc.All rights reserved.乳房乳房X线钼靶摄片线钼靶摄片Mammography治疗前评估用以决定治疗方案包括：完整的病史，体格检查，肝，肺等功能检查，肿瘤指标，骨，肝，肺扫描等。治疗目的治疗目的期别期别 目的目的早期早期(I/II期期)治愈治愈局部晚期癌局部晚期癌(III 期期)降低分期降低分期晚期晚期/转移转移(IV 期期)姑息治疗姑息治疗治疗目标治疗目标通过治愈或延缓病变进展来延长生存期通过治愈或延缓病变进展来延长生存期缓解症状缓解症状改善生活质量改善生活质量最大限度地减少治疗所带来的不良反应最大限度地减少治疗所带来的不良反应治疗方法治疗方法n手术治疗n放疗n化疗n内分泌治疗n生物治疗治疗方法治疗方法期别期别方法方法 I II III IV手术手术 P P P放疗放疗 PP N/P PA化疗化疗 A A N/p PA内分泌治疗内分泌治疗 AA A PAP -基础治疗基础治疗N -新辅助治疗（术前治疗）新辅助治疗（术前治疗）PA-姑息治疗姑息治疗A-辅助治疗（术后治疗）辅助治疗（术后治疗）局部治疗全身治疗手手 术术根治性和改良根治性乳房切除术根治性和改良根治性乳房切除术 改良根治性乳房改良根治性乳房切除术的切口切除术的切口 根治性乳房切根治性乳房切除术的切口除术的切口腋窝淋巴结腋窝淋巴结 肿瘤肿瘤保乳手术保乳手术肿瘤肿瘤切口切口肿块广泛切除术肿块广泛切除术四分之一切除术四分之一切除术肿瘤肿瘤切口切口 腋窝淋巴结清除手术腋窝淋巴结清除手术 第第III（腋上）群淋巴结腋上）群淋巴结胸小肌胸小肌内乳淋巴结内乳淋巴结 第第II（腋中）群腋中）群 淋巴结淋巴结腋静脉腋静脉第第I（腋下）群淋巴结腋下）群淋巴结乳腺癌的放疗乳腺癌的放疗姑息性姑息性对局部或远处转移癌的控制对局部或远处转移癌的控制辅助（手术后放疗）辅助（手术后放疗）局部区域性局部区域性新辅助（手术前放疗）新辅助（手术前放疗）放疗设备：直线加速器放疗设备：直线加速器放疗设备：直线加速器放疗设备：直线加速器全身治疗全身治疗:内分泌治疗和化疗内分泌治疗和化疗内分泌制剂内分泌制剂全身治疗全身治疗治疗方法治疗方法细胞毒药物细胞毒药物辅助治疗辅助治疗新辅助治疗新辅助治疗姑息治疗姑息治疗辅助治疗辅助治疗机理机理:局部区域治疗后可能有微转移，局部区域治疗后可能有微转移，而导致病变复发而导致病变复发 目的目的:减少局部区域治疗后肿瘤复发减少局部区域治疗后肿瘤复发 的可能性的可能性新辅助治疗新辅助治疗目的目的:在在局部治疗局部治疗(手术手术)前缩减肿瘤体积前缩减肿瘤体积(减瘤减瘤)其他优点其他优点:为为“无法手术无法手术”的患者创造手术机会的患者创造手术机会 使手术时肿瘤细胞活力降低，不易扩散使手术时肿瘤细胞活力降低，不易扩散杀死微转移肿瘤细胞杀死微转移肿瘤细胞评估肿瘤细胞对化疗药物的反应评估肿瘤细胞对化疗药物的反应 内分泌治疗的机理内分泌治疗的机理乳腺癌细胞的生长受多种因子的调控，包括：类固醇激素，如雌激素、雄激素、孕激素；生长因子，如EGF、IGF-1。其中雌激素在乳腺癌的发生发展中起到至关重要的作用。雌激素与其受体结合，通过一系列过程激活雌激素敏感基因，促进细胞生长。受雌激素解决的细胞称为激素依赖细胞。内分泌治疗可以抑制激素依赖细胞，使肿瘤消退。ERER可分为ER和ErER是核受体超家族中的一员。能够通过经典的ERE途径活化基因转录。雌激素如雌二醇弥散于核中和其结合，雌激素结合的ER异构体变换空间构象导致其与Hsp90的分离，加上协同活化因子的作用使单体二聚化，进一步活化转录机制，调控基因表达。ER是新近发现的一种雌激素受体，其生理重要性还不十分清楚。PRPR蛋白合成受ER所调控，因此其水平可能提示ER的功能。ER和PR共同表达常表示肿瘤对内分泌治疗有更好的反应。在所有乳腺癌中ER-/PR+的患者占5%左右，这可能是由于ER检测假阴性的存在或PR有独立于ER的调节通路。此类患者对内分泌治疗的反应与ER阳性肿瘤类似。内分泌治疗-绝经前激素生理下丘脑下丘脑垂体垂体卵巢卵巢雌激素雌激素肾上腺肾上腺雄性激素雄性激素雌激素雌激素正常的靶器官激素受体阳性的肿瘤正常的靶器官激素受体阳性的肿瘤Gn-RHGn-RH促性腺激素释放激素促性腺激素释放激素LHLH，FSHFSHACTHACTH主主要要途途径径芳香化酶芳香化酶FSH FSH 促卵泡激素促卵泡激素 LH LH 促黄体生成素促黄体生成素Adrenocorticotropic hormone(ACTH)Adrenocorticotropic hormone(ACTH)Adrenocorticotropic hormone(ACTH)内分泌治疗-绝经后激素生理下丘脑下丘脑垂体垂体肾上腺肾上腺雄性激素雄性激素雌激素雌激素卵巢卵巢ACTHACTH负反馈负反馈正常的靶器官激素受体阳性的肿瘤正常的靶器官激素受体阳性的肿瘤芳香化酶芳香化酶主主要要途途径径 雄激素的芳香化作用发生在雄激素的芳香化作用发生在 脂肪脂肪 皮肤皮肤 肝脏肝脏 毛囊毛囊 肌肉肌肉 乳腺肿瘤乳腺肿瘤 脑脑内分泌治疗激素受体测定与内分泌治疗关系雌激素受体孕激素受体受体测定与疗效有明确关系雌激素受体阳性者内分泌治疗的有效率为50-60%；阴性者低于10%；同时孕激素受体阳性者，有效率可达70%以上。受体阴性的细胞常是分化较差的。受体阳性者的预后较阴性者好。用于制定治疗方案内分泌治疗双侧卵巢切除：降低或阻断雌激素对肿瘤的作用手术切除或放射去势肾上腺切除术及脑垂体切除术内分泌药物治疗内分泌药物治疗1雌激素：治疗剂量；己烯雌酚；10%患者造成肿瘤的发展雄激素：治疗剂量；骨转移者效果好；丙睾酮；不良反应黄体酮类药物甲孕酮；既往常作为内分泌二线用药；肾上腺皮质激素抑制脑垂体ACTH的生成内分泌药物治疗2抗雌激素药物：Tamoxifen他莫昔芬结构与雌激素相似，作用机制是与雌二醇在靶器官内争夺雌激素受体，减少胞质内雌激素受体的含量亦直接作用于癌细胞用于绝经前，绝经后雌激素合成抑制剂：肾上腺分泌的雄烯二酮转化为雌酮需要芳香化酶的作用芳香化酶抑制剂（AI，Aromatase Inhibitor）第一代，第二代，第三代（阿诺新，阿诺新，Aromasin）甾体类，非甾体类推荐用于绝经后内分泌药物治疗3促生殖腺激素释放激素类似物 GnRH-a选择性的药物垂体切除术，药物性卵巢去势其作用是可逆的主要应用于绝经前药物主要有Goserelin等。内分泌药物治疗4绝经前受体阳性者推荐首选：TAM绝经后受体阳性者可选用：TAM，AI化化 疗疗化疗的目的是根除肿瘤细胞细胞毒药物的联合应用较单药更有效内分泌治疗和化疗（单抗靶向治疗）的联合乳腺癌有效药物乳腺癌有效药物单药有效率超过50%的药物紫杉醇泰索帝阿霉素表柔比星（表阿霉素）异长春花碱联合化疗联合化疗:常用的方案常用的方案药物药物 缩写缩写 环磷酰胺，甲氨蝶呤，5-氟尿嘧啶 CMF环磷酰胺，多柔比星(阿霉素）,5-氟尿嘧啶 CAF环磷酰胺，表柔比星环磷酰胺，表柔比星,5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶 CEF环磷酰胺，甲氨蝶呤,5-氟尿嘧啶,长春新碱，强的松 CMFVP多柔比星，环磷酰胺 AC多柔比星，环磷酰胺,紫杉醇 AC-T表柔比星，环磷酰胺表柔比星，环磷酰胺EC表柔比星，环磷酰胺表柔比星，环磷酰胺,紫杉醇紫杉醇 EC-T乳腺癌化疗的发展CMFCAFACFECECFEC-TCEFAC-TEC-TTAC乳腺癌化疗的发展CMFCAFACFECECFEC-TCEFAC-TEC-TTACMA-5比利时III期NSABP B-15PACS 01GEICAM 9906FACBCIRG 001CALGB 9344NSABP B28化疗与内分泌治疗的综合治疗两者不良反应不同，作用机制不同，可两者综合治疗术后辅助化疗后序贯用内分泌治疗生物靶向治疗曲妥珠单抗-Trastuzumab HerceptinHer2 阳性患者Lapatinib（酪氨酸激酶抑制剂）Her2 阳性患者乳腺癌2大诊疗指南NCCN指南St.Gallen 共识NCCN NCCN 指南指南指南指南每年更新每年更新每年更新每年更新St.Gallen St.Gallen 指南指南每每2 2年更新一次年更新一次早期乳腺癌的治疗原则St.Gallen 指南治疗方案的选择激素反应情况病人危险度分级病人身体状况转移性乳腺癌的治疗转移性乳腺癌的治疗全身化疗和全身化疗和/或内分泌治疗或内分泌治疗一线一线 二线二线 三线三线 实验性药物实验性药物局部区域性手术局部区域性手术/放疗放疗支持治疗支持治疗早期乳腺癌的治疗-2011年St Gallen guideline早期乳腺癌的治疗-2011年St Gallen guideline患者年龄患者年龄患者年龄患者年龄:大于大于大于大于 50 50 岁岁岁岁腋窝淋巴结腋窝淋巴结腋窝淋巴结腋窝淋巴结:未受累未受累未受累未受累肿瘤大小肿瘤大小肿瘤大小肿瘤大小:小小小小(1 (5 (5 cm)cm)肿瘤局部播散肿瘤局部播散肿瘤局部播散肿瘤局部播散:有有有有组织学检查组织学检查组织学检查组织学检查:肿瘤细胞低分化肿瘤细胞低分化肿瘤细胞低分化肿瘤细胞低分化(III III 级级级级)细胞学研究细胞学研究细胞学研究细胞学研究:核重度不典型核重度不典型核重度不典型核重度不典型(III III 级级级级)雌激素雌激素雌激素雌激素孕激素孕激素孕激素孕激素原癌基因扩增原癌基因扩增原癌基因扩增原癌基因扩增:有有有有受体受体受体受体:阴性阴性阴性阴性(ER ER 和和和和PR )PR )原发性乳腺癌的不良预后因素原发性乳腺癌的不良预后因素淋巴结阳性数淋巴结阳性数淋巴结阳性数淋巴结阳性数0 01 12-32-34-54-56-106-1011-1511-1516-2016-2021 21 或更多或更多或更多或更多Adapted from Wilson RE et al,1994生存率百分比生存率百分比100402012345时间（年）时间（年）60800 乳腺癌生存率与淋巴结阳性数乳腺癌生存率与淋巴结阳性数关系关系0 期期I 期期IIA 期期IIB 期期IIIA 期期IIIB 期期IV 期期生存率百分比生存率百分比100806040200123456时间（年）时间（年）乳腺癌生存率与分期的关系乳腺癌生存率与分期的关系小结乳腺癌的组织学分类非浸润性癌浸润性癌乳腺癌的分期I、II、III、IV乳腺癌的治疗手术、放疗、化疗、内分泌治疗和生物治疗乳腺癌的2大指南St.Gallen指南NCCN 指南此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！