凝血病-概述.ppt

LOREM IPSUM DOLOR 40%40%的创伤病人死于无法控制的出血的创伤病人死于无法控制的出血的创伤病人死于无法控制的出血的创伤病人死于无法控制的出血 出血是创伤患者死亡的一个主要原因出血是创伤患者死亡的一个主要原因出血是创伤患者死亡的一个主要原因出血是创伤患者死亡的一个主要原因 创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦称为为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦称为为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦称为为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦称为“非外科非外科非外科非外科性出血或性出血或性出血或性出血或“微血管出血微血管出血微血管出血微血管出血第二页，共二十七页。创伤性凝血病的发病机制创伤性凝血病的发病机制组织损伤组织损伤血小板和凝血因子的消耗血小板和凝血因子的消耗血小板和凝血因子的稀释血小板和凝血因子的稀释纤溶亢进纤溶亢进血小板和凝血因子功能异常血小板和凝血因子功能异常低温低温组织低灌注组织低灌注酸中毒酸中毒低钙低钙第三页，共二十七页。1.组织损伤组织损伤 创伤导致的内皮细胞受损，暴露内皮细胞下的胶原或组织因子，从而启动创创伤导致的内皮细胞受损，暴露内皮细胞下的胶原或组织因子，从而启动创创伤导致的内皮细胞受损，暴露内皮细胞下的胶原或组织因子，从而启动创创伤导致的内皮细胞受损，暴露内皮细胞下的胶原或组织因子，从而启动创伤性凝血病伤性凝血病伤性凝血病伤性凝血病 创伤性凝血病的发生与创伤程度明显相关创伤性凝血病的发生与创伤程度明显相关创伤性凝血病的发生与创伤程度明显相关创伤性凝血病的发生与创伤程度明显相关第四页，共二十七页。2.血小板和凝血因子的消耗血小板和凝血因子的消耗健康成年人健康成年人 10g 纤维蛋白原纤维蛋白原 15ml 血小板血小板严重创伤-凝血系统激活，大量出血-血小板和凝血因子消耗第五页，共二十七页。3.血小板和凝血因子的稀释血小板和凝血因子的稀释大量液体丧失组织间隙液体进入血管内大量晶体液，胶体液的输入大量输注库存血血液稀释第六页，共二十七页。RLRL乳酸林格液和乳酸林格液和乳酸林格液和乳酸林格液和0.9%NS0.9%NS用于扩容治疗时，对凝血酶的生成，血小板的用于扩容治疗时，对凝血酶的生成，血小板的用于扩容治疗时，对凝血酶的生成，血小板的用于扩容治疗时，对凝血酶的生成，血小板的聚集，纤维蛋白形成的影响明显小于聚集，纤维蛋白形成的影响明显小于聚集，纤维蛋白形成的影响明显小于聚集，纤维蛋白形成的影响明显小于HSHS和和和和HESHES 7.5%7.5%高渗盐水高渗盐水高渗盐水高渗盐水(Hs)(Hs)和和和和6%6%羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉(HES)(HES)用于失血性休克扩容治疗时可能加用于失血性休克扩容治疗时可能加用于失血性休克扩容治疗时可能加用于失血性休克扩容治疗时可能加重凝血功能的障碍重凝血功能的障碍重凝血功能的障碍重凝血功能的障碍第七页，共二十七页。大量输库存血大量输库存血 定义：一次输血量大于定义：一次输血量大于定义：一次输血量大于定义：一次输血量大于2500ml2500ml，或，或，或，或2424小时内的输血量到达或超过小时内的输血量到达或超过小时内的输血量到达或超过小时内的输血量到达或超过5000ml 5000ml 成分输血：浓缩红细胞成分输血：浓缩红细胞成分输血：浓缩红细胞成分输血：浓缩红细胞.冷冻血浆冷冻血浆冷冻血浆冷冻血浆.血小板血小板血小板血小板.冷沉淀冷沉淀冷沉淀冷沉淀 浓缩红细胞保存在浓缩红细胞保存在浓缩红细胞保存在浓缩红细胞保存在4242,不含有凝血因子和血小板不含有凝血因子和血小板不含有凝血因子和血小板不含有凝血因子和血小板第八页，共二十七页。大量输库存血大量输库存血凝血障碍凝血障碍 低体温低体温低体温低体温 电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱 枸橼酸中毒枸橼酸中毒枸橼酸中毒枸橼酸中毒 2 2，3-DPG3-DPG的变化的变化的变化的变化 (2,3-2,3-二磷酸甘油酸二磷酸甘油酸二磷酸甘油酸二磷酸甘油酸)感染感染感染感染 器官功能损害器官功能损害器官功能损害器官功能损害 死亡率高死亡率高死亡率高死亡率高第九页，共二十七页。4.纤溶亢进纤溶亢进 纤溶纤溶纤溶纤溶 纤维蛋白或纤维蛋白原被纤溶酶溶解的过程。纤维蛋白或纤维蛋白原被纤溶酶溶解的过程。纤维蛋白或纤维蛋白原被纤溶酶溶解的过程。纤维蛋白或纤维蛋白原被纤溶酶溶解的过程。纤溶系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统 纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物 功能功能功能功能 使血液保持液态使血液保持液态使血液保持液态使血液保持液态,血流通畅血流通畅血流通畅血流通畅,防血栓形成。防血栓形成。防血栓形成。防血栓形成。第十页，共二十七页。5.低温低温 产热下降，散热增加，大量低温液体的输注均会导致严重创伤患者低体温，产热下降，散热增加，大量低温液体的输注均会导致严重创伤患者低体温，产热下降，散热增加，大量低温液体的输注均会导致严重创伤患者低体温，产热下降，散热增加，大量低温液体的输注均会导致严重创伤患者低体温，与死亡率明显相关与死亡率明显相关与死亡率明显相关与死亡率明显相关 体温体温体温体温 3434 3434 3333 3232 死亡率死亡率 7%40%69%100%7%40%69%100%第十一页，共二十七页。严重创伤大量出血休克低温组织低灌注.缺氧酸中毒酸中毒不影响凝血因子的浓度酸中毒不影响凝血因子的浓度 酸中毒使凝血因子的活性下降酸中毒使凝血因子的活性下降第十二页，共二十七页。死亡三角低体温凝血功能障碍酸中毒死亡第十三页，共二十七页。7.低钙低钙 血液游离钙离子浓度低于血液游离钙离子浓度低于0.6-0.7mmol/L0.6-0.7mmol/L会引起凝血功能障碍会引起凝血功能障碍第十四页，共二十七页。诊断标准诊断标准 实验室标准其中一项实验室标准其中一项实验室标准其中一项实验室标准其中一项 PT18S PT18S APTT60S APTT60S TT15 TT15 INR1.6 INR1.6 有活动性出血或者潜在出血，需要血液制品或者替代治疗有活动性出血或者潜在出血，需要血液制品或者替代治疗有活动性出血或者潜在出血，需要血液制品或者替代治疗有活动性出血或者潜在出血，需要血液制品或者替代治疗 缺乏早期诊断的标准缺乏早期诊断的标准缺乏早期诊断的标准缺乏早期诊断的标准 实验室标准不能全面反映创伤性凝血病的凝血机制异常：实验室标准不能全面反映创伤性凝血病的凝血机制异常：实验室标准不能全面反映创伤性凝血病的凝血机制异常：实验室标准不能全面反映创伤性凝血病的凝血机制异常：如血小板功能、纤溶等如血小板功能、纤溶等如血小板功能、纤溶等如血小板功能、纤溶等第十五页，共二十七页。创伤性凝血病出现在创伤后早期创伤性凝血病出现在创伤后早期 由于大量血液丧失、低温、组织低灌注、酸中毒等多因素由于大量血液丧失、低温、组织低灌注、酸中毒等多因素 导致的凝血物质的消耗和功能异常导致的凝血物质的消耗和功能异常 DICDICDissminated Intravascular Coagulation)Dissminated Intravascular Coagulation)在创伤后早期出现，或者创伤后期由并发症引起在创伤后早期出现，或者创伤后期由并发症引起 多出现在颅脑外伤多出现在颅脑外伤.长骨骨折长骨骨折挤压伤等挤压伤等 创伤部位释放出促凝物质，引起广泛的微小血栓形成，创伤部位释放出促凝物质，引起广泛的微小血栓形成，引起凝血物质的消耗和纤溶亢进血栓形成的危险，如深静脉血栓，心肌堵塞引起凝血物质的消耗和纤溶亢进血栓形成的危险，如深静脉血栓，心肌堵塞等等第十六页，共二十七页。DIC 关键环节：凝血酶大量生成关键环节：凝血酶大量生成关键环节：凝血酶大量生成关键环节：凝血酶大量生成 变化规律：变化规律：变化规律：变化规律：高凝状态高凝状态高凝状态高凝状态(微血栓形成微血栓形成微血栓形成微血栓形成低凝状态出血低凝状态出血低凝状态出血低凝状态出血 凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍凝血功能障碍 第十七页，共二十七页。LOREM IPSUM DOLOR第十八页，共二十七页。LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit.Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisici第十九页，共二十七页。创伤性凝血病与创伤性凝血病与DIC鉴别鉴别 凝血因子丧失凝血因子丧失凝血因子丧失凝血因子丧失 凝血因子稀释凝血因子稀释凝血因子稀释凝血因子稀释 低温低温低温低温 酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒 纤溶纤溶纤溶纤溶 凝血因子消耗凝血因子消耗凝血因子消耗凝血因子消耗 血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成创伤性凝血病DIC第二十页，共二十七页。如何打破严重创伤的恶性循环如何打破严重创伤的恶性循环创伤出血创伤性凝血病低灌注酸中毒低温暴露第二十一页，共二十七页。损伤控制性复苏损伤控制性复苏损伤控制性复苏允许性低血压凝血复苏损伤控制性手术第二十二页，共二十七页。允许性低血压允许性低血压 推荐意见：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压推荐意见：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压推荐意见：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压推荐意见：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在维持在维持在维持在80-90mmHg,80-90mmHg,以保证重要脏器的根本灌注，并尽快止血；出血控制后以保证重要脏器的根本灌注，并尽快止血；出血控制后以保证重要脏器的根本灌注，并尽快止血；出血控制后以保证重要脏器的根本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏再进行积极容量复苏再进行积极容量复苏再进行积极容量复苏 三类人不适合允许性低血压三类人不适合允许性低血压三类人不适合允许性低血压三类人不适合允许性低血压 颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤 既往有高血压患者既往有高血压患者既往有高血压患者既往有高血压患者 老年人老年人老年人老年人第二十三页，共二十七页。凝血复苏凝血复苏 快速识别创伤性凝血病的高危因素快速识别创伤性凝血病的高危因素快速识别创伤性凝血病的高危因素快速识别创伤性凝血病的高危因素 防止血液稀释防止血液稀释防止血液稀释防止血液稀释 早期输注红细胞早期输注红细胞早期输注红细胞早期输注红细胞/新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆/血小板血小板血小板血小板 合理使用其他凝血物质纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀、合理使用其他凝血物质纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀、合理使用其他凝血物质纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀、合理使用其他凝血物质纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀、因子等因子等因子等因子等，止血药物，止血药物，止血药物，止血药物 纠正酸中毒，低温，低血钙纠正酸中毒，低温，低血钙纠正酸中毒，低温，低血钙纠正酸中毒，低温，低血钙第二十四页，共二十七页。创伤性凝血病：小结创伤性凝血病：小结1 严重创伤性，失血性休克伴有凝血病的患者要充分注意创伤性凝血病严重创伤性，失血性休克伴有凝血病的患者要充分注意创伤性凝血病严重创伤性，失血性休克伴有凝血病的患者要充分注意创伤性凝血病严重创伤性，失血性休克伴有凝血病的患者要充分注意创伤性凝血病 凝血病、酸中毒低体温是严重创伤、大出血的凝血病、酸中毒、低体温是严重创伤、大出血的凝血病、酸中毒、低体温是严重创伤、大出血的凝血病、酸中毒、低体温是严重创伤、大出血的“致死性三联征致死性三联征致死性三联征致死性三联征 创伤性凝血病的发生机制包括：凝血物质的丧失失血创伤性凝血病的发生机制包括：凝血物质的丧失失血创伤性凝血病的发生机制包括：凝血物质的丧失失血创伤性凝血病的发生机制包括：凝血物质的丧失失血 、稀释扩容、输、稀释扩容、输、稀释扩容、输、稀释扩容、输液、成分输血液、成分输血液、成分输血液、成分输血 、功能障碍酸中毒、低体温、低钙等、功能障碍酸中毒、低体温、低钙等、功能障碍酸中毒、低体温、低钙等、功能障碍酸中毒、低体温、低钙等第二十五页，共二十七页。创伤性凝血病：小结创伤性凝血病：小结2 损伤控制性复苏是严重创伤复苏的重大进展损伤控制性复苏是严重创伤复苏的重大进展损伤控制性复苏是严重创伤复苏的重大进展损伤控制性复苏是严重创伤复苏的重大进展 损伤控制性复苏包括：允许性低血压，止血复苏，损伤控制性手术损伤控制性复苏包括：允许性低血压，止血复苏，损伤控制性手术损伤控制性复苏包括：允许性低血压，止血复苏，损伤控制性手术损伤控制性复苏包括：允许性低血压，止血复苏，损伤控制性手术 凝血复苏包括：高危因素的识别，早期输血，凝血复苏包括：高危因素的识别，早期输血，凝血复苏包括：高危因素的识别，早期输血，凝血复苏包括：高危因素的识别，早期输血，RBC:FFP:PLT=1:1:1)RBC:FFP:PLT=1:1:1)、合、合、合、合理使用凝血物质和止血药物、纠正低体温和酸中毒理使用凝血物质和止血药物、纠正低体温和酸中毒理使用凝血物质和止血药物、纠正低体温和酸中毒理使用凝血物质和止血药物、纠正低体温和酸中毒第二十六页，共二十七页。内容总结凝血病。7.5%高渗盐水(Hs)和6%羟乙基淀粉(HES)用于失血性休克扩容治疗时可能加重凝血功能的障碍。定义：一次输血量大于2500ml，或24小时内的输血量到达或超过5000ml。成分输血：浓缩红细胞.冷冻血浆.血小板.冷沉淀。2，3-DPG的变化(2,3-二磷酸甘油酸)。多出现在颅脑外伤.长骨骨折.挤压伤等。高凝状态(微血栓形成低凝状态出血。早期输注红细胞/新鲜冰冻血浆/血小板第二十七页，共二十七页。