危重病人的风险评估30188.ppt

危重病人的风险评估危重病人的风险评估危重病人的风险评估危重病人的风险评估.2024/5/9 周四21 基基 本本 概概 念念危重病人风险评估3危重病人存在那些方面的护理风险（风险识别）危重病人存在那些方面的护理风险（风险识别）危重病人护理风险评估和处理危重病人护理风险评估和处理2024/5/9 周四危重危重病人的定义病人的定义 生命体征不稳定生命体征不稳定,病情变化快病情变化快 两个以上的器官系统功能不稳定、两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭减退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命病情发展可能会危及到病人生命 2024/5/9 周四什么是护理风险管理？什么是护理风险管理？是一种管理程序，是对现有和潜在的是一种管理程序，是对现有和潜在的护理风险的识别、评价和处理，以减少护理风险的识别、评价和处理，以减少护理风险事件的发生及风险事件对患者、护理风险事件的发生及风险事件对患者、护理人员、医院的危害及经济损失护理人员、医院的危害及经济损失2024/5/9 周四风险管理的基本步骤风险管理的基本步骤风险识别风险评估风险处理2024/5/9 周四预防是解决危机的最好方法预防是解决危机的最好方法 有这样一个寓言：一只野狼卧在草上勤有这样一个寓言：一只野狼卧在草上勤奋地磨牙，狐狸对它说：奋地磨牙，狐狸对它说：“天气这么好，天气这么好，大家都在休息娱乐，你也加入我们的队伍大家都在休息娱乐，你也加入我们的队伍中吧！中吧！”野狼没有说话，继续磨牙，把它野狼没有说话，继续磨牙，把它的牙齿磨得又尖又利。狐狸奇怪地问道：的牙齿磨得又尖又利。狐狸奇怪地问道：“森林这么静，猎人和猎狗已经回家了，森林这么静，猎人和猎狗已经回家了，老虎也不在近处徘徊，又没有任何危险你老虎也不在近处徘徊，又没有任何危险你何必那么用劲磨牙呢？何必那么用劲磨牙呢？”2024/5/9 周四预防是解决危机的最好方法预防是解决危机的最好方法 野狼停下来回答到：野狼停下来回答到：“我磨牙并不是为了我磨牙并不是为了娱乐，你想想，如果有一天我被猎人或老娱乐，你想想，如果有一天我被猎人或老虎追逐，到那时，我想磨牙也来不及了。虎追逐，到那时，我想磨牙也来不及了。而平时我就把牙磨好，到那时就可以保护而平时我就把牙磨好，到那时就可以保护自己了。自己了。”预防危机是危机管理的起点，危机最主预防危机是危机管理的起点，危机最主要的目的是避免危机产生，因此，要的目的是避免危机产生，因此，“预预防是解决危机的最好方法。防是解决危机的最好方法。”2024/5/9 周四231 基基 本本 概概 念念Agenda危重病人存在那些方面的护理风险（风险识别）危重病人存在那些方面的护理风险（风险识别）危重病人护理风险评估和处理危重病人护理风险评估和处理2024/5/9 周四风险识别（按风险的种类来识别）风险识别（按风险的种类来识别）危重病人存在或潜在的风险危重病人存在或潜在的风险病情危重、复杂，变化快病情危重、复杂，变化快护理业务水平低、病情观察不到位护理业务水平低、病情观察不到位医疗设备与环境管理不善医疗设备与环境管理不善服务态度与沟通不良服务态度与沟通不良制度不健全或有章不循制度不健全或有章不循医嘱执行不及时或不准确医嘱执行不及时或不准确2024/5/9 周四风险识别（按风险的种类来识别）风险识别（按风险的种类来识别）风险识别（按风险的种类来识别）风险识别（按风险的种类来识别）危重病人存在或潜在的风险危重病人存在或潜在的风险意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮意外的发生如坠床、摔倒、烫伤、压疮脱管脱管院内感染院内感染并发症如肺栓塞、肺部感染、脑疝并发症如肺栓塞、肺部感染、脑疝2024/5/9 周四231 基基 本本 概概 念念Agenda 危重病人存在那些方面的护理风险（风险识别）危重病人存在那些方面的护理风险（风险识别）危重病人护理风险评估和处理危重病人护理风险评估和处理2024/5/9 周四护理人员的权利和义务 第十七条在执业活动中，发现患者病情第十七条在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。的紧急救护。护士条例护士条例相关要求相关要求2024/5/9 周四 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。医疗服务管理的人员报告。护士条例护士条例相关要求相关要求2024/5/9 周四v第三十一条护士在执业活动中有下列情形之一第三十一条护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警告；情节严重的，暂职责分工责令改正，给予警告；情节严重的，暂停其停其6 6个月以上个月以上1 1年以下执业活动，直至由原发证年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书：部门吊销其护士执业证书：v(一一)发现患者病情危急未立即通知医师的发现患者病情危急未立即通知医师的护士条例护士条例相关要求相关要求2024/5/9 周四v(二二)发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的出或者报告的v(三三)泄露患者隐私的泄露患者隐私的 v(四四)发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗救众生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医护的护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医疗事故处理的有关规定承担法律责任疗事故处理的有关规定承担法律责任护士条例护士条例相关要求相关要求2024/5/9 周四护士守则护士守则v第一条护士应当奉行救死扶伤的人道主义第一条护士应当奉行救死扶伤的人道主义精神，履行保护生命、减轻痛苦、增进健精神，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康的专业职责康的专业职责v第二条护士应当对患者一视同仁，尊重患第二条护士应当对患者一视同仁，尊重患者，维护患者的健康权益者，维护患者的健康权益v第三条护士应当为患者提供医学照顾，协第三条护士应当为患者提供医学照顾，协助完成诊疗计划，开展健康指导，提供心助完成诊疗计划，开展健康指导，提供心理支持理支持2024/5/9 周四护士守则护士守则v第七条护士应当积极参与公共卫生和健康第七条护士应当积极参与公共卫生和健康促进活动，参与突发事件时的医疗救护促进活动，参与突发事件时的医疗救护v第八条护士应当加强学习，提高执业能力，第八条护士应当加强学习，提高执业能力，适应医学科学和护理专业的发展适应医学科学和护理专业的发展v第九条护士应当积极加入护理专业团体，第九条护士应当积极加入护理专业团体，参与促进护理专业发展的活动参与促进护理专业发展的活动v第十条护士应当与其他医务工作者建立良第十条护士应当与其他医务工作者建立良好关系，密切配合、团结协作好关系，密切配合、团结协作 2024/5/9 周四护士守则护士守则v第四条护士应当履行岗位职责，工作严谨、第四条护士应当履行岗位职责，工作严谨、慎独，对个人护理判断及执业行为负责慎独，对个人护理判断及执业行为负责v第五条护士应当关心爱护患者，保护患者第五条护士应当关心爱护患者，保护患者的隐私的隐私v第六条护士发现患者的生命安全受到威胁第六条护士发现患者的生命安全受到威胁时，应当积极采取保护措施时，应当积极采取保护措施2024/5/9 周四危重病人病情观察不到位危重病人病情观察不到位风险评估不能为医生及时提供病人的病情变化，延不能为医生及时提供病人的病情变化，延误了宝贵的抢救时机误了宝贵的抢救时机2024/5/9 周四危重病人病情观察不到位危重病人病情观察不到位原因分析危重病人病情危重、复杂、变化快，工作危重病人病情危重、复杂、变化快，工作遇见性难，容易造成工作忙乱。遇见性难，容易造成工作忙乱。护士责任心欠缺护士责任心欠缺基础知识缺乏基础知识缺乏专科知识不足专科知识不足不能正确的使用监护仪器，或者监护仪器不能正确的使用监护仪器，或者监护仪器运转不良运转不良2024/5/9 周四危重病人病情观察不到位危重病人病情观察不到位风险处理严格按规章制度、护理常规的级别巡视、严格按规章制度、护理常规的级别巡视、评估和护理病人。评估和护理病人。正确的使用各种监护仪器、相关量表正确的使用各种监护仪器、相关量表(APACHE,GCSAPACHE,GCS）密切观察生命体征、神志、瞳孔和专科症密切观察生命体征、神志、瞳孔和专科症状的改变状的改变注重培养各级护理人员的评判性思维能力注重培养各级护理人员的评判性思维能力（护理程序、护理会诊、护理三级查房）（护理程序、护理会诊、护理三级查房）2024/5/9 周四护理评估注重内容护理评估注重内容 危重患者的评价主要症状、体征急性生理及慢性健康状况评估的危重病评价评分（APACHE）A A项：急性生理学评分（项：急性生理学评分（APSAPS）（）（见图）见图）B B项：年龄评分（见表）项：年龄评分（见表）C C项：慢性健康状况（项：慢性健康状况（CPSCPS）GCS评分（见表）2024/5/9 周四急性生理参数评分表2024/5/9 周四 v 年龄（岁）44 45-54 55-64 65-74 75v 分值（分）0 2 3 5 6 v慢性健康状况（cps）指有严重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外，分值为2-5分。非手术或急诊手术者加5分，选择性手术加2分。器官系统功能不全的标准：肝、心血管、呼吸系统、肾器官系统功能不全的标准：肝、心血管、呼吸系统、肾免疫抑制状态免疫抑制状态年年 龄龄 记记 分分 表表2024/5/9 周四意识障碍意识障碍 GCSGCS昏迷分级计分法昏迷分级计分法v14-15分为正常v8-13分为意识障碍v7分为浅昏迷v3分为深昏迷2024/5/9 周四 APACHE IIAPACHE II总分总分A A项项B B项项C C项项，其中其中A A项项APSAPS（1515GCSGCS评分）评分）APACHE IIAPACHE II总分越高，病情越重。在患有这些慢性总分越高，病情越重。在患有这些慢性病的基础上，不仅急诊手术的病死率较选择性手术高，而病的基础上，不仅急诊手术的病死率较选择性手术高，而且未手术者的死亡率也较后者高。且未手术者的死亡率也较后者高。2024/5/9 周四危重病人的专科观察要点危重病人的专科观察要点关注以下专科关注以下专科呼吸系统呼吸系统 循环系统循环系统 神经系统神经系统 泌尿系统泌尿系统 伤口的观察伤口的观察引流管的护理引流管的护理2024/5/9 周四危重病人基础护理不到位危重病人基础护理不到位风险评估病人清洁卫生不到位病人清洁卫生不到位严重时院内感染发生（肺部感染、泌尿系严重时院内感染发生（肺部感染、泌尿系统感染、伤口感染等）统感染、伤口感染等）院内压疮发生院内压疮发生脱管、坠床、摔倒等风险事件脱管、坠床、摔倒等风险事件延长了住院日延长了住院日发生了意外死亡发生了意外死亡2024/5/9 周四原因分析护士责任心不强护士责任心不强护士无菌观念不强护士无菌观念不强护士人手不足护士人手不足病人及家属重视不够病人及家属重视不够危重病人基础护理不到位危重病人基础护理不到位危重病人基础护理不到位危重病人基础护理不到位2024/5/9 周四风险处理严格各种规章制度：分级护理制度、消毒严格各种规章制度：分级护理制度、消毒隔离制度隔离制度正确评估病人，及时做好各项基础护理，正确评估病人，及时做好各项基础护理，防止压疮等各种并发症的发生。防止压疮等各种并发症的发生。抓好关键病人、关键事件、关键环节和关抓好关键病人、关键事件、关键环节和关键时间键时间加强各项病人告知与沟通加强各项病人告知与沟通按相关要求配备护士按相关要求配备护士危重病人基础护理不到位危重病人基础护理不到位危重病人基础护理不到位危重病人基础护理不到位2024/5/9 周四加强加强感染的控制感染的控制危重患者因为病情严重,器官功能不全甚至衰退,影响自身免疫力,而且因为各种有创的监护和治疗,容易感染.对于这群失去自身保护功能的病人,与他们密切接触的医护人员就得做好防护,杜绝医源性感染的发生作好细菌学的监测ICU的感染控制措施医护人员在做各种操作前后要注意流动水洗手采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染限制人员出入，执行家属探视制度遇有严重感染（如MRSA）、传染、免疫功能低下等病人应住隔离房间需隔离的病人应有专人护理，必要时其用物与其他病人要分开2024/5/9 周四危重病人抢救措施不及时危重病人抢救措施不及时风险评估各项护理抢救措施、治疗未能做到及时、各项护理抢救措施、治疗未能做到及时、有效有效抢救治疗达不到预期效果或无效抢救治疗达不到预期效果或无效病人因抢救不力死亡病人因抢救不力死亡2024/5/9 周四原因分析用药错误（时间、剂量错误）用药错误（时间、剂量错误）急救药品失效或品种、数量配备未能满足急救药品失效或品种、数量配备未能满足临床需求，药品的储存不符合要求临床需求，药品的储存不符合要求急救设备、设施配备不充分或功能不全。急救设备、设施配备不充分或功能不全。医护人员应急处理能力不足医护人员应急处理能力不足专科处理流程不合理、职责不明确专科处理流程不合理、职责不明确危重病人抢救措施不及时危重病人抢救措施不及时危重病人抢救措施不及时危重病人抢救措施不及时2024/5/9 周四风险处理建立健全各种规章制度，严格执行各种制度，如建立健全各种规章制度，严格执行各种制度，如抢救工作制度、查对制度各项抢救流程抢救工作制度、查对制度各项抢救流程等。等。建立各项抢救流程及工作指引。建立各项抢救流程及工作指引。护理人员专科抢救能力的培养护理人员专科抢救能力的培养抢救物品做好抢救物品做好“四定四定”等管理等管理抢救绿色通道的建立抢救绿色通道的建立抢救药品、设备设施的配置能满足临床的需求抢救药品、设备设施的配置能满足临床的需求危重病人抢救措施不及时危重病人抢救措施不及时危重病人抢救措施不及时危重病人抢救措施不及时2024/5/9 周四危重病人护理质量的比较危重病人护理质量的比较 项项 目目监管前监管前监管后监管后 2 P值值病人数病人数率率%病人数病人数率率%护士对病情的掌握程度护士对病情的掌握程度17283201915.260.022护理并发症的发生率护理并发症的发生率172520131.2130.271护理记录合格率护理记录合格率17291201975.7390.017基础护理合格率基础护理合格率172702019542.664 0.0002024/5/9 周四危重病人常见的护理诊断1有误吸的危险与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。2有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。3营养失调低于机体需要量与机体分解代谢增强、摄人量减少有关。4自理缺陷与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。5有受伤的危险与意识障碍有关。2024/5/9 周四危重病人常见的护理诊断6尿潴留与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。7完全性尿失禁与意识障碍等有关。8便秘与摄入量减少、不活动等有关。9排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。10焦虑与面临疾病威胁有关。2024/5/9 周四1 1避免坠床避免坠床v对意识障碍、躁动不安的病人使用床栏，对意识障碍、躁动不安的病人使用床栏，并检查床栏是否处于完好状态。必要时使并检查床栏是否处于完好状态。必要时使用约束带，向家属解释使用的目的、必要用约束带，向家属解释使用的目的、必要性。肢体功能障碍者协助其翻身，采取安性。肢体功能障碍者协助其翻身，采取安全舒适的卧位。病人搬运时应有护理人员全舒适的卧位。病人搬运时应有护理人员在场进行指导，加强对护工的安全培训和在场进行指导，加强对护工的安全培训和管理，在使用平车时使用安全带，重危病管理，在使用平车时使用安全带，重危病人在转运过程中有护理人员陪同并备好抢人在转运过程中有护理人员陪同并备好抢救用物救用物 2024/5/9 周四2 2避免误吸、避免误吸、v窒息病人呕吐时头偏向一侧，及时清除呕窒息病人呕吐时头偏向一侧，及时清除呕吐物，床边备好吸引器及吸引用物。气管吐物，床边备好吸引器及吸引用物。气管插管及气管切开病人要充分湿化气道，防插管及气管切开病人要充分湿化气道，防止痰液结痂，翻身时给予叩背，使痰液松止痰液结痂，翻身时给予叩背，使痰液松动易吸出。避免痰液稀释后病人无力咳出动易吸出。避免痰液稀释后病人无力咳出发生窒息。及早预防应激性溃疡的发生如发生窒息。及早预防应激性溃疡的发生如无禁忌协助病人尽早进食。留置胃管病人无禁忌协助病人尽早进食。留置胃管病人进食前先抽取胃内容物防止胃潴留呕吐引进食前先抽取胃内容物防止胃潴留呕吐引起误吸。起误吸。2024/5/9 周四3 3避免意外拔管避免意外拔管v对于躁动、意识不清病人妥善固定插对于躁动、意识不清病人妥善固定插管及各引流管，增加保护性约束，适管及各引流管，增加保护性约束，适当地给予镇静，及时进行镇静评分，当地给予镇静，及时进行镇静评分，严密观察病人的躁动情况，及时采取严密观察病人的躁动情况，及时采取应对措施。应对措施。2024/5/9 周四4 4防止压疮防止压疮v病人入院时进行皮肤状况评估和压疮病人入院时进行皮肤状况评估和压疮评估，对于长时间卧床的病人或易发评估，对于长时间卧床的病人或易发生压疮的病人，定时进行翻身，给予生压疮的病人，定时进行翻身，给予卧气垫床，保持床铺及衣物的清洁、卧气垫床，保持床铺及衣物的清洁、平整，大小便失禁者保持皮肤的清洁平整，大小便失禁者保持皮肤的清洁干爽，病人和陪护人员修剪指甲，使干爽，病人和陪护人员修剪指甲，使用约束带者注意局部皮肤情况。给予用约束带者注意局部皮肤情况。给予高蛋白、高维生素和足够热量的饮食，高蛋白、高维生素和足够热量的饮食，保证机体的需要。保证机体的需要。.感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！