1、病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论病例介绍病例介绍。姜某，女，74岁，农民。n主诉：主诉：不能平卧1天，n患者3年前出现双下肢指凹性浮肿，无夜间憋醒及胸痛，曾住院治疗，出院后未按医嘱服用药物，症状时好时坏。近1年出现劳力性呼吸困难，反复住院治疗。1天前不能平卧，胸闷气短，无胸痛，4月8日急入院。既往史和个人史既往史和个人史n既往：高血压病史7年，血压最高240/120mmhg，间断口服硝苯地平缓释片及替米沙坦，收缩压常大于200mmhg。糖尿病史7年，皮下注射诺和灵30R胰岛素，偶测指尖血糖大致正常。n无烟酒嗜好史。入院体格检查入院体格检查n脉搏：80次/分，血压200/120mmHg,神志清，
2、颈静脉怒张，双肺底可闻及细湿啰音，心率80次/分，律齐。心界心尖部及主动脉第二听诊区可闻及舒张期3/6级杂音。肝肋下5cm，双下肢指凹性水肿。n辅查：入院时随机血糖：3.4mmol/L入院时心电图：辅助检查辅助检查n肌红蛋白 81.24ng/ml肌钙蛋白：0.041ng/mlnCK:76.88 U/L CK-MB:12.5U/L LDH:162.19U/LnBNP：2215ng/ml 离子：钾：5.37mmol/L 钠：145mmol/L 镁：1.2mmol/L n氯：106mmol/L CO2：26.4mmol/LnTC:7.24mmol/LTG:2.71mmol/LnLDL-C:4.45m
3、mol/LnBUN:13.9mmol/L CR:116.76mmol/Ln胱抑素C：2.33mg/L n尿微量白蛋白：6171.22mg/Ln胸片:x xn心脏彩超：入院诊断入院诊断n1、冠心病 心功能4级 n 2、2型糖尿病 糖尿病肾病n 3、高血压病3级（极高危）诊治经过诊治经过n吸氧3L/分n利尿强心（速尿20mg 2次/日 地高辛0.125mg1次/日）n扩血管（单硝酸异山梨酯10mg 7小时泵入）n诺和灵30R胰岛素调整血糖（空腹5-9mmol/L餐后8.3-13.8mmol/L）n控制血压:硝苯地平缓释片、替米沙坦（血压波动于130-150/70-80mmHg）n抗血小板（拜阿司匹
4、林）调脂：辛伐他汀 等对症治疗诊治经过诊治经过n4月9日-4月10日患者憋闷好转，无胸痛，可平卧，查双肺底啰音消失，血糖及血压可以接受，未复查离子及心电图。n4月10日9:30行动态心电图检查。n4月11日9时查房时患者出现晕厥，约5-7秒，未吐，无抽搐，清醒后述自昨夜起出现胸闷、头晕，无晕厥，未报告值班医生。急查心电图如下：n无P波，心室率27次/分，考虑交界区逸搏心律，给予心电监护，予以阿托品0.5mg静推，连续3次，心室率改善不理想，心室率最高39次/分。复查肌钙蛋白：0.01ng/ml,肌红蛋白 104.7ng/ml CK-MB:3.0ng/ml(0.25-5)n10时予以氯化钠100ml+异丙肾上腺素1mg缓慢静点，维持心律于40次/分左右，并做好除颤准备，联系上级医院。n 随诊：已安置起搏器。静点异丙肾后的心电图如下：补充材料补充材料静推阿托品后心电图：心室率39次/分补充材料补充材料转院后部分动态心电图回报：疑问？疑问？n为什么心衰已缓解而出现心动过缓？n这种心动过缓是病窦吗？n以后出现类似情况我该如何做？谢谢！谢谢！此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！
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