羊水栓塞201X指南.ppt

羊水栓塞2018重症医学科.羊水栓塞：AFE的发病机制尚不明确。通常认为，当母胎屏障破坏时，羊水成分进入母体循环，一方面引起机械性的阻塞，另一方面母体将对胎儿抗原和羊水成分发生免疫反应，当胎儿的异体抗原激活母体的炎症介质时，发生炎症、免疫等“瀑布样”级联反应，从而发生类似全身炎症反应综合征，引起肺动脉高压、肺水肿、严重低氧血症、呼吸衰竭、循环衰竭、心脏骤停及孕产妇严重出血、DIC、多器官功能衰竭等一系列表现；在这个过程中，补体系统的活化可能发挥着重要的作用。AFE通常起病急骤。70%的AFE发生在产程中，11%发生在经阴道分娩后，19%发生于剖宫产术中及术后；通常在分娩过程中或产后立即发生，大多发生在胎儿娩出前 2h及胎盘娩出后30min内。有极少部分发生在中期妊娠引产、羊膜腔穿刺术中和外伤时。AFE 的典型临床表现为产时、产后出现突发的低氧血症、低血压和凝血功能障碍。.羊水栓塞：1.前驱症状：30%40%的AFE孕产妇会出现非特异性的前驱症状，主要表现为憋气、呛咳、呼吸急促、心慌、胸痛、寒颤、头晕、恶心、呕吐、乏力、麻木、针刺样感觉、焦虑、烦躁、精神状态的改变及濒死感等，临床上需重视这些前驱症状。2.呼吸循环功能衰竭：孕产妇出现突发呼吸困难和（或）口唇发绀、血氧饱和度下降、肺底部较早出现湿啰音、插管者的呼气末二氧化碳分压测不出；心动过速、低血压休克、抽搐、意识丧失或昏迷、心电图可表现为右心负荷增加等。病情严重者，可出现心室颤动、无脉性室性心动过速及心脏骤停，于数分钟内猝死。3.凝血功能障碍：大部分AFE孕产妇存在DIC，发生率高达83%以上，且可为AFE的首发表现。表现为胎儿娩出后无原因的、即刻大量产后出血，且为不凝血，以及全身皮肤黏膜出血、血尿、消化道出血、手术切口及静脉穿刺点出血等DIC表现。4.急性肾功能衰竭等多器官功能损害：AFE孕产妇的全身器官均可受损，除心、肺功能衰竭及凝血功能障碍外，肾脏和中枢神经系统是最常受损的器官和系统，存活的AFE孕产妇可出现肾功能衰竭和中枢神经系统功能受损等表现。.羊水栓塞：1.诊断AFE，需以下5条全部符合：（1）急性发生的低血压或心脏骤停。（2）急性低氧血症：呼吸困难、紫绀或呼吸停止。（3）凝血功能障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶亢进的实验室证据，或临床上表现为严重的出血，但无其他可以解释的原因。（4）上述症状发生在分娩、剖宫产术、刮宫术 或是产后短时间内（多数发生在胎盘娩出后30 min内）。（5）对于上述出现的症状和体征不能用其他疾病来解释。2.当其他原因不能解释的急性孕产妇心、肺功能衰竭伴以下1种或几种情况：低血压、心律失常、呼吸短促、抽搐、急性胎儿窘迫、心脏骤停、凝血功能障碍、孕产妇出血、前驱症状（乏力、麻木、烦躁、针刺感），可考虑为AFE。这不包括产后出血但没有早期凝血功能障碍证据者，或其他原因的心肺功能衰竭者。.羊水栓塞：AFE的诊断强调为细致、全面的排他性诊断。排除导致心力衰竭、呼吸衰竭、循环衰竭的疾病，包括肺栓塞、心肌梗死、心律失常、围产期心肌病、主动脉夹层、脑血管意外、药物性过敏反应、输血反应、麻醉并发症（全身麻醉或高位硬膜外阻滞）、子宫破裂、胎盘早剥、子痫、脓毒血症等。.考虑立即可行的分娩方式：阴道助产、紧急或即刻剖宫产术疑似和（或）诊断羊水栓塞（前驱症状、突发心肺功能衰竭、凝血功能障碍）1.立即通知产科、麻醉科、重症医学科、呼吸科、心脏科、血库和新生儿科等2.准备急救设施1.保证气道通畅，面罩或气管插管，充分供氧2.液体复苏（晶体液为基础，常用林格液，注意容量高负荷）3.升压药物（去甲肾上腺素等）4.正性肌力药物（多巴酚丁胺或米力农等）5.若有肺动脉高压表现，吸入和（或）静脉注射前列环素或吸入一氧化氮或静脉注射罂粟碱等6.给予糖皮质激素7.监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度、心电图、凝血功能、电解质、肝肾功能、心肌酶谱、尿量、动脉血气分析、血型及交叉配血等心肺复苏的实施进一步的措施：1.动脉插管2.中心静脉导管3.ICU 监护治疗：1.输注红细胞2.输注新鲜冰冻血浆3.补充冷沉淀4.补充纤维蛋白原5.补充血小板6.如有可能进行大量输血7.氨甲环酸8.宫缩乏力者可使用宫缩剂9.必要时切除子宫10.排查软产道损伤各器官功能的对症支持治疗纠正凝血功能障碍等重症监护，动态监测指导治疗：1.循环、呼吸监测2.实验室监测3.超声心动图4.血栓弹力图5.肺动脉导管监测等.羊水栓塞临床诊断与处理专家共识（2018）的要点：羊水栓塞属临床诊断推荐多学科协作参与抢救处理，特别是有经验的麻醉科医师参与抢救高质量的心肺复苏至为重要。初始治疗主要是辅助呼吸和升压强心，应避免过度输液使用前列环素、西地那非等药物解除肺动脉高压，也可给予罂粟碱等基于临床实践经验，尽早使用大剂量糖皮质激素或有价值常出现凝血功能障碍，应及早评估凝血功能，积极纠正凝血功能紊乱。肝素治疗DIC弊大于利，不常规推荐使用疑似和（或）诊断羊水栓塞，抢救的同时应尽快终止妊娠积极治疗宫缩乏力，必要时使用宫缩剂，例如缩宫素、麦角新碱和前列腺素等子宫切除不是治疗的必要措施，不应实施预防性切除。若产后出血危及产妇生命时，果断、快速地切除子宫是必要的.谢谢！.