新疆焦煤集团1930煤矿“1.23”运输事故分析汇报(培训中心).doc

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新疆焦煤（集团）有限责任公司1930煤矿
“1·23”运输事故分析汇报

新疆焦煤（集团）有限责任公司1930煤矿
二〇一五年三月十四日

2015年1月23日11时10分，新疆焦煤（集团）有限责任公司1930煤矿二采区主运输巷发生1起运输事故，造成1人死亡，1人轻伤，事故直接经济损失61.4万元。
一、煤矿基本情况
新疆焦煤（集团）有限责任公司隶属宝钢（集团）八钢公司，为中央企业下属子公司，前身是原煤炭部直属统配煤矿新疆艾维尔沟煤矿。1930煤矿为新疆焦煤（集团）有限责任公司下属矿井之一，企业性质为国有，证照齐全。
1930煤矿位于吐鲁番盆地西翼的艾维尔沟矿区，向北距离乌鲁木齐市130km，行政区划隶属乌鲁木齐市达坂城区管辖。矿区由S103省道至G314国道通往乌鲁木齐市、吐鲁番市等地，并有公路通往南疆铁路鱼儿沟车站，交通较为便利。井田东西走向长约3.5km，北南倾向宽约1.35km，面积约4.723km2开采深度+2100m～+1800m,保有可采储量350万t。
（一）矿井开采条件
井田位于吐鲁番盆地西缘天山峡谷地带艾维尔沟矿区中部，出露地层自下而上为石炭系、二迭系、三迭系、侏罗系、第四系。矿井开采侏罗系八道湾组煤层，该组共含煤12层，主采煤层为4、5、6、7、10号煤层。其中4、5、6号煤层全矿井可采，均为自燃煤层，煤尘均具有爆炸性。
矿井设计生产能力0.6Mt/a,2006年核定生产能力0.81Mt/a，改扩建设计能力1.5Mt/a。2012年，煤矿委托新疆煤炭设计研究院有限责任公司编制了该矿1.5Mt/a改扩建项目初步设计（修改），2012年9月新疆煤矿安全监察局以新煤安监发〔2012〕179号文件批复了初步设计安全专篇，2012年10月新疆维吾尔自治区煤炭工业管理局以新煤规发〔2012〕287号文件批复了初步设计。根据设计和批复，该矿为煤与瓦斯突出矿井。
根据煤矿编制的《1930煤矿矿井水文地质类型划分报告》划分结果，矿井水文地质类型为复杂型。
（二）矿井生产系统情况
矿井生产与改扩建现为相互独立的系统。生产矿井为平硐-斜井混合开拓，生产水平标高+1930m，布置有3个下山采区，自东向西分别为一采区、二采区、三采区，开采下限+1800m。矿井通风方式为分区式，通风方法为机械抽出式，进风井为1930主平硐、+1870m排水巷和三采区提升斜井，各采区分别布置独立回风井。矿井采用两回路电源线路供电，建立了瓦斯抽采系统，“六大系统”基本健全。
一采区西翼以F4-2断层为界，东翼以井田边界为界，主采煤层为4、5、6、7号煤层，其中4、5、6号煤层已经回采完毕，现正在回采7号煤层，为单翼开采，平均走向长度650m，开采范围+1930m～+1800m，布置一采两掘3个工作面，采煤工作面为17323综采工作面；掘进工作面为+1890m回风石门、+1880m轨道石门。二采区东翼以F4-2断层为界，西翼以光明沟保护煤柱为界，主要回采4、5、6号煤层，双翼开采；2014年8月17日，该采区因发火封闭。三采区为一采区的接续采区，西翼以井田边界为界，东翼以光明沟新河床保护煤柱为界，主采煤层为4、5、6号煤层，单翼开采，布置一采三掘4个工作面，采煤工作面为34211综采工作面，已安装完毕；掘进工作面为+1930m材料绕道、+1860m材料石门、+1800m运输石门。
（三）安全管理机构及持证情况
1.安全管理人员及机构设置
煤矿矿级管理人员配备6名。矿长、总支书记、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、副总工程师配备3名。
管理部室设置有7个。分别为安全管理室、生产技术室、机电运输室、通风防突室、调度室、地测室、综合办公室。
生产区队设置有7个，分别为综采队、开拓队、掘进队、通风队、运输队、机电队、瓦斯抽放队。
2.证照情况
采矿许可证证件号：C6500002009071120035607，有效期至2018年7月9日；营业执照证件号：650000120000403，有效期至2016年9月5日；安全生产许可证证件号：(新）MK安许证字〔2014〕013Y3G4，有效期至2017年2月1日。矿长安全资格证证件号：第12065020008680号，有效期至2015年3月13日。其它安全生产管理人员安全资格证均在有效期内。
全矿定员950人，其中449人持有特种作业操作资格证，均在有效期内。
（四）井下运输系统基本情况
井下划分三个采区，1930集中运输大巷担负三个采区的煤炭运输和辅助运输任务，由1930主平硐和二、三采区主运输巷组成。主平硐全长850m，呈北南偏东走向，铺设2号皮带机与地面1、0号皮带机相连。二采区主运输巷全长1700m，为半圆拱形巷道，断面积12.5m2，净宽4.3m，净高3.5m，呈东西走向，巷道由东向西铺设3、4号皮带机与主平硐2号皮带机相连;地面1、0号皮带机与地面煤仓相连。一采区7#上山运输巷皮带机与３号皮带机相连形成原煤运输系统；二采区运输上山皮带机与二采区主运输巷4号皮带机相连形成原煤运输系统；三采区+1800m水平运输巷皮带机与二采区运输上山皮带机相连形成原煤运输系统。二采区于2014年8月17日发火封闭后，三采区原煤运输系统中断。矿井在三采区施工了6号伪斜运输上山和运输石门与二采区主运输巷贯通，并在运输上山和运输石门安装了5、6、7、8、9号皮带机，并于2014年12月10日将二采区主运输巷4号皮带机延伸至440m，与5号皮带机相连形成三采区煤炭运输系统。
二采区主运输巷采用机轨合一布置，皮带机运输煤炭，轨道辅助运输材料，三采区生产时配备平巷人车运送人员，3号皮带机长900m，4号皮带机长440m，5号皮带机长500m。4号皮带机型号为DTL100/40-2×110，带速2.2m/s。
二、事故发生前矿井的生产安排情况
矿井二采区因发火封闭无法开采；2015年1月16日，一采区17323综采面又因涌水量增大停止回采。煤矿决定尽快完成三采区运输系统调试工作，组织三采区回采作业。由于4号皮带机尾煤仓漏斗周围巷道顶帮有裂隙，从该处溢出的CO串入三采区进风巷，造成风流中CO经常超限，开拓队于2015年1月18日对煤仓漏斗附近的巷道顶帮进行了喷浆,喷浆时未对巷道内的设施进行包裹，造成巷道内设备、管线上覆盖大量喷浆回弹料。
1月23日8时30分，煤矿召开调度早会，矿级领导和职能部门及生产区队的主要负责人参加了会议。会议安排开拓队到二采区主运输巷煤仓漏斗处清理喷浆回弹料；运输队调整运输石门7号皮带机。会议上运输队未汇报主平硐、二采区主运输巷的皮带机调试工作。
三、事故地点概况
事故地点位于二采区主运输巷4号皮带机煤仓漏斗处，距皮带机头310m。
1.二采区煤仓漏斗下口呈不规则四方形，被喷浆料覆盖，距离皮带最小高度０.14m。
2.煤仓漏斗处巷道为半圆拱形，巷道宽4.18m，高3.18m，拱基高度2.1m。4号皮带机宽1.4m，与非行人侧巷帮间距0.3m，与北侧轨道间距0.5m，与行人侧巷帮间距2.4m。非行人侧敷设有电缆，距巷道地板高度1.6m；行人侧敷设管路，距离巷道底板高度1.8m。
3.距离煤仓漏斗以西7m范围内的电缆上附着有喷浆回弹料，电缆上有2处喷浆回弹料清理痕迹，1处距煤仓漏斗3m，长度约０.5m，一处距离煤仓漏斗5m，长度约1m。
4.二采区主运输巷4号皮带机控制开关硐室位于机头非人行侧。
四、事故发生及抢救经过
1月23日9时30分，队长何伦平组织召开开拓队早班班前会，安排带班队长王宽迎带大班人员到三采区沉淀池清渣；安排班长周尚峰带领本班人员到二采区主运输巷煤仓漏斗处清理管线、皮带机架上及皮带机下残余的喷浆回弹料。
9时40分，队长肖永卫组织召开运输队早班班前会，钳工班长崔剑、电工班长林卫信、电工王宏涛、钳工张文全、工程师朱辉和当班工人15人参会。肖永卫安排电工班和钳工班当班重点工作是调整三采区运输石门7号皮带和1870运输巷打皮带扣，安排电钳工调试2～6号皮带机，检查各皮带机的减速系统、供电系统及安全保护装置等工作。
班前会后，周尚峰、彭军、托勒洪·索力坦尕孜3人推了1辆矿车入井，经过4号皮带机头径直前往作业地点。11时左右，3人到达煤仓漏斗处，周尚锋安排彭军在下帮清扫，自己和托勒洪·索力坦尕孜站在皮带上各拿着小锤子敲打非行人侧电缆上的喷浆料渣。周尚锋站在煤仓漏斗以西3.1m处，托勒洪·索力坦尕孜站在周尚峰以西约1.9m处。11时10分左右，运输队林卫信、王宏涛、崔剑等维修人员调试完1～3号皮带机到达4号皮带机头处，林卫信到开关硐室启动4号皮带机，语音报警装置报警3声后皮带机启动，随即林卫信就停止了皮带机。
皮带机启动后，站在皮带上的周尚峰和托勒洪·索力坦尕孜被拉倒，周尚峰头朝西被运行的皮带从煤仓漏斗下拉过，托勒洪·索力坦尕孜头朝西倒在皮带上，小腹即将经过煤仓漏斗时，彭军赶紧拉住他，并向二采区斜石门有人处晃灯，喊“赶快停皮带，有人！”。过了8、9秒钟皮带机停止运转，彭军把托勒洪·索力坦尕孜扶下皮带向外走，在距煤仓漏斗十几米处看见周尚峰躺在皮带上，满头满脸都是血。彭军扶起他的头，喊他没有应声，就到二采区斜石门处喊人，并用电话向调度室汇报了情况。随后彭军和赶来的运输队张文全、崔剑、林卫信等人一起将周尚峰和托勒洪·索力坦尕孜放到铺有铁板的矿车上推出井口，送往艾维尔沟职工医院进行抢救，周尚峰经抢救无效死亡。托勒洪·索力坦尕孜经检查医治后转往新疆医科大学第一附属医院救治，确诊为右小腿骨折。
五、事故性质及原因
（一）事故性质
这是一起生产安全责任事故。
（二）直接原因
开拓队作业人员在皮带机上作业前未采取停电、闭锁、挂牌等安全措施；运输队检修人员到达4号皮带机开关硐室直接启动试运行皮带机，将站在皮带机上作业的人员拉倒在皮带上经过煤仓漏斗时受挤压致死。
（三）间接原因
1.运输队班前会工作安排不到位。班前会安排的工作量超出调度晨会汇报的工作量，未向矿领导和调度室等有关部门报告，未告知维修人员二采区主运输巷煤仓漏斗处有开拓队人员作业。
2.安全生产沟通协调机制不健全。开拓队安排人员在皮带机上作业，未与皮带机管理单位运输队协调落实皮带机停电、闭锁、挂牌措施。
3.现场安全管理不到位。开拓队和运输队同时在二采区主运输巷作业，区队均无领导现场带班，安全管理室未进行监督检查，未能及时发现并制止作业人员不执行停电挂牌、开机巡视制度等违章行为。
4.机电运输管理不到位。机电运输室未能有效履行监督管理职能，对井下停送电规定、井下机电运输设备检查维修相关制度的落实监督检查不力。
5.皮带机安全保护装置不全。4号皮带机延伸段未及时安装沿线急停保护装置和语音报警装置。
六、防范措施
1．认真查找安全管理制度的缺失，举一反三，对照安全体系文件修改完善《设备维修停送电管理制度》、《零星作业安全许可连锁制度》、《交叉作业管理制度》、《安全管理考核办法》、《反三违考核细则》等制度。
2．严格落实领导带班制度和隐患排查治理制度，及时发现和消除作业现场存在的事故隐患和作业人员的违章行为。各专业规定检查路线，制定检查表，做到不留死角、全覆盖，提高每周安全自检的质量和隐患整改率，重点对煤监局专家组排查的隐患和矿井挂号的隐患进行消号管理，对安全设施不全、皮带保护不全等进行严格检查，把一切隐患消灭在萌芽状态。
3．加大对“三违”的查处力度，提高“三违”成本。在全矿范围内分工种、分阶段、分层次全员全方位的对职工进行安全教育培训，提高广大职工思想觉悟，从源头消除“三违”。同时，从提高现场职工的素质着眼，利用安全会、班前会等学习时机，对职工进行针对性、系统性安全培训，切实提高职工自主保安意识，做好职工互保联保。
4．加强“1.23”事故反思教育，提高各级管理人员安全意识。组织全矿职工到事故现场开展警示教育，共计668人次，用血的教训惊醒我们的各级管理人员和广大职工，认真吸取教训，不违章作业，更不能违章指挥。并要求现场专业工程师以上管理人员认真分析事故发生原因，撰写事故反思材料，找出安全管理存在的漏洞，制定细化的防范措施。
5．树立红线意识，提高各级管理人员安全履职责任，从“严、细、实”抓好安全工作，严格按章办事，抓住过程细节管理，不断提高工作标准和质量，严考核、严管理，认真践行“发展不能以牺牲人的生命为代价，这是一条不可逾越的红线”这一理念。
6．加强对职工安全教育培训，创建自主性员工队伍，提高职工安全操作技能，在全矿营造一个遵章守纪安全文化氛围。组织各区队职工对开停机操作规程、设备检修“停电、闭锁、挂牌”、交叉作业等制度进行培训及应知应会的考试，不合格不准上岗做业。
7．加强煤矿调度室对生产现场的协调与管控。调度早会安排工作后，各区队工作内容发生变化的，带班队长必须向煤矿调度室汇报，需要进入其他区队管辖区域工作的，必须由调度统一安排。
8．加强零星作业安全许可、交叉作业、停电工作票、动火工作票、受限空间作业工作票等工作的审批把关，规范安全管理流程，杜绝防范措施与作业内容不相符的现象发生。
9．安全红线管理规定，并作为反“三违”的一项长期工作。
10．层层签订责任书，一九三〇煤矿与作业区、各作业区与班组，班组与职工均签订了安全责任书。
11．抓好机电运输设备安全设施的管理，认真落实设备检修停电闭锁挂牌制度，仔细验证各单位对检修安全挂牌制度执行情况。尤其是对带式输送机的护栏、语音报警、拉绳急停开关进行一次专项检查，完善安全防护设施。
12．切实转变各级管理人员工作作风，认真履行安全岗位职责，提高安全基础管理能力，强化责任作为当前工作重点。深入现场，把工作重心放在区队生产一线，与生产现场作业人员、管理人员多沟通、多协调，研究问题在现场，解决处理问题在现场，切实做好各种隐患的排查，防患于未然。
七、事故反思
1.要将“安全就是命”的根本理念真正让大家共知、共享，要唤起我们每名员工“违章就是事故、事故意味死亡”的意识，一定要做到干一秒钟煤矿、谨慎一秒钟，时刻如履薄冰、时刻如临深渊。真正将我们的安全文化理念渗透到每一名员工的思想、意识、操控、行为；真正做到本质安全，不能麻痹大意凭侥幸；做到安全工作精细求细，如果稍有大意、必然出事，而且事故残酷，一旦发生不可原谅、不可挽回，我们就是要在提高安全保证程度的基础上做到“预测、预知、预警、预报、预防”，将安全工作做实、做细、做严。
2.要提高我们每名煤矿从业人员的安全认知能力。要真正认识到安全管理的严肃性、严厉性，认识到安全工作一票否决、否决一切的极端重要性。只有境界提高了才会真正重视起来，才会将安全真正放到生命至上的高度去研究、去管理、去落实，去全面履职履责。要想不被安全否定，我们的管理就要有高度，要严格落实“安全发展”的要求，抓好“人、机、物、环”四种隐患的排查，在矿井严厉打击人的不安全的行为。
3.一定要做好各种隐患的排查，防患于未然。要把无事当有事，无中找有，小题大做。排查隐患最重要的是要细致，一定要有细之又细、慎之又慎的心，不采取细致全面的方法、手段就可能对隐患及问题视而不见，就可能对发现的隐患及问题解决不了。
4．我们要用血的教训唤起每名员工保护生命、珍惜健康的意识，教育每名员工不能违章，不能图侥幸、怕麻烦，要按照标准、按照规范，实实在在地抓好自己的安全。安全就是命，我们要将安全文化理念渗透作用于每一名员工，形成大家的广泛认同，做到全员共知共享。我们要通过培育、引领、渗透使大家切实认识到，抓安全是为了自己，是为了自己家庭幸福，知道为什么要这么做，怎么做才是安全的，促使员工发自内心地提升自我保护意识。我们要认真学习事故，反思事故，也要把兄弟单位的事故当作自己的教训，变成我们的日常教材，做到警钟常鸣，警示高悬，围绕本质安全的管理做到认知高、工作细、落实严，不断推进矿井的安全发展。
总之，“1.23”事故的发生不仅给企业造成了很大损失，损害了企业形象，更重要的是给死者家庭带来了巨大伤害和心理创伤，这种伤害和创伤是无法弥补的，因此作为煤矿主要负责人要转变思想观念，牢固树立“安全工作只有起点，没有终点”及“成在安全，败在事故”的理念，不折不扣地贯彻落实《安全生产法》及国家安全生产监督管理总局下发的“双七条”规定。履职尽责，强化安全，夯实安全基础，血的教训必须吸取，分分秒秒不能忘记，做到“一矿出事故、万矿受警示”，希望在座的各位同学能从我矿的这起事故中，吸取教训，受到警示，及时消除安全隐患，确保安全生产，杜绝生产安全事故的发生。

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