医疗质量考核评分表.doc

地区中心医院临床科室医疗质量考核评分标准

考核评分项目
分值
考核内容
考核检查方法
扣分原因
得分

医疗质量
组织与管理
10分
1、 各科室有主任、护士长、各级医师组成的“质控小组”，有工作职责、工作计划和工作记录；每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗规章制度、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
2、 科室有完善的规章制度、岗位职责、诊疗技术操作规范、指南。
3、 建立科室质量管理数据库。
1、 提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况，查质控记录。无组织不得分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分。
2、 规章制度、岗位职责、诊疗技术操作规范、指南缺一项扣3分，指南不及时更新扣2分。
3、 未建立科室质量管理数据库扣2分。

医
疗
规
章
制
度

医

疗

规

章

制

度

医

疗

规

章

制

度

三级医师制度
5
分
各级医师按规定查房；对新入院患者2日内（重、危患者24小时内）必须有一次上级医师查房，审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天根据病情变化随时记录、病重患者至少每天记录一次，对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时完成，（副）主任医师查房每周有1次记录。
抽查5份住院病历。询问在院患者5人，未按时限完成查房一次扣1分，入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师首次查房记录与住院医师记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分；主治医师每周查房少于2次，主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。上级医师无签字一处扣1分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣3分；查房病程记录不确切或不规范一处扣1分。

首诊负责制

3
分
1、按规定收治科室本专业危重病人，无推诿病人情况。

2、及时转入重症医学科本专业病人。

3、履行首诊职责。

1、48小时内未收治急诊危重患者1例扣2分。
2、24小时内未转入重症医学科本专业病人1例扣2分。
3、检查发现未履行首诊职责1次扣2分。

患者知情同意告知制度
5
分
1、履行住院、病情、检查、诊断、治疗、费用等的知情告知义务，在病程及相应告知书有记录。
2、各种知情同意书书写规范，医师及患者或减少有书面记录及签名。
1、未履行告知义务，检查发现一次扣5分。
2、未签署知情同意书扣5分，填写不规范一处扣2分。

会诊
制度
3
分
急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位；会诊医师具备资质，紧急会诊可由值班医师先行现场处理，后续处理由二线值班医师执行；会诊医师填写会诊意见规范，会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。
查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场模拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣2分，发现一人不及时扣2分；会诊项目填写不全、病历摘要简单、缺项等每次扣1分；会诊意见未在病程记录中如实反映扣2分。

疑难危重病例讨论

5分
普通患者入院1周、危重患者入院3天内不能确诊或疗效不确切、非计划再手术病例、住院时间超过30天的病例，应及时组织讨论作为大查房重点并有记录，讨论记录应符合规范。
查入院10天内病例或危重病例5份，查疑难病例讨论记录本，发现1例未做到扣4分，记录不及时每例扣2分，记录不规范每例扣2分。查非计划再手术病例、住院时间超过30天的病例有无上报、讨论、登记、记录，缺一项扣1分。

死亡病例讨论制度
5
分
住院患者死亡后1周内举行讨论，由科主任或副主任以上职称的医师主持；讨论内容规范。
查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现1例未讨论不得分，讨论记录不规范1处扣1分。

执业医师法执行情况
5
分
检查科室无证照医师书写医疗文书且无上级医师签字
查运行病历5份，发现1例扣1分。

病情评估制度
5
分
1、 执行患者病情评估制度，对每位患者按要求规范评估。
2、 评估记录病程中有记录，评估记录完整，各级医师审核签名。
1、 查5份病历，未按规定进行评估，少一次扣2分。
2、 评估记录不规范扣2分，医师未签名扣1分。

值班交接班制度
3
分
交接班记录本书写规范；值班医师按要求对新入院、手术、危重和夜间有处置或病情变化的病人进行交班，危重病人床头交班。对危急值进行交班。
早交班无上级医师参加扣2分；交班记录简单无内容扣1分；无主管医师危重病人交班记录及记录项目填写不全各扣1分。未对危急值进行交班1例扣0.5分。

医

疗

规

章

制

度

出院随访制度
3
分
1、 出院病人做好登记、随访预约。
2、
3、 出院病历48小时归档病案科。
1、 查看登记本，未登记、未随访1例扣0.5分。
2、 病历未按要求归档一份扣0.5分。

围手术期管理制度
外科
5
分
对二级以上的手术要有术前讨论意见，术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看患者的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查。高风险手术须履行审批手续；手术患者必须有安全核查表和风险评估表。术后首次病程记录在术后即使完成，术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定。有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制。
查大、中手术病历5份，无术前讨论记录每例扣2分，无术者查房记录每例扣1分，无术前小结每例扣1分，高风险手术无审批每例扣1分；术后首次病程记录不及时完成每例扣1分，手术记录不及时完成每例扣1分，术者未及时签名每例扣1分；输血、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣5分，无医师签字每例扣2分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣5分。查有无登记、上报、分析、评价及整改。缺项扣1分。

医疗技术管理制度
内科门诊10分

外科
5分
1、执行医疗技术管理制度，有创操作、手术、腔镜等进行审批、授权后开展。

2、科室有医疗技术管理档案，定期进行评价。
1、科室按照授权进行管理，检查发现外科越级手术及操作扣10分，内科、门诊系统越级操作扣5分。
2、科室无相应医疗技术档案扣3分，定期未评价扣2分。
3、 抽查医师不知晓扣2分。

患

者

安

全

管

理

身份
核查
制度
3
分
规范履行身份核查制度，病历按要求记录及有效身份证明。
检查5份病历，未执行一例扣1分。

临床危急值报告
5
分
建立临床危急值报告制度及流程，做到准确、及时上报并追踪。
查看科室危急值登记本，无登记本扣5分；未登记、无追踪，每项扣2分。

医疗不良事件
5
分
建立主动报告医疗不良事件制度及流程，要求全员培训。
检查登记本，本月未上报1例扣5分。

手术安全核查手术部位标识
5
分
1、 认真进行手术安全核查，核查表及手术风险评估。

2、 认真执行手术部位标识制度，手术室监督到位。
1、 未进行核查扣5分，记录填写不规范扣2分，未签名一例扣1分。
2、 未执行一次扣5分，未监督一次扣2分

输 血
质 量
管 理
5分
1、 学习、执行《输血管理制度》，符合输血适应症。
2、 执行输血分级申请及审批。
3、 履行知情输血同意制度，输血同意书书写规范，申请单规范填写。
4、 输血前各项检查完整，输血前评估、效果评价等记录按规定书写，病程有记录。
1、制度未学习、无适应症输血扣5分
2、未按要求执行扣2分。
3、无输血同意书扣5分，填写不规范一处扣1分，申请单不规范扣2分。
4、未检查一项扣3分，无评价、评估记录一项扣4分，病程无记录扣3分。

临床路径
单病种管理
5分
1、 科室临床路径管理小组有计划、每月工作记录规范，有工作完成情况考核及整改。
2、 对临床路径单病种各种表格及数据按要求填报并上报。
1、 科室无计划、无管理小组活动记录扣5分。
2、 未及时上报报表扣2分，各项表格未填报扣2分。

应 急
管 理
3分
1、 科室有应急预案并培训。

2、 科室有紧急人员替代制度。
1、 未制定本科室突发事件预案扣3分，抽查医师对预案不清楚扣1分。
2、 科室无紧急人员替代制度扣1分。

培 训
学 习
5分
科室每月组织1次制度、指南等业务学习；科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记本。
查看原始资料，制度、指南等业务学习缺1次扣2分，无组织扣3分，无记录扣2分，无培训计划及登记表扣3分。

科别 总分： 检查人员： 检查日期：

临床科室负责人签字确认：

注：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与奖金挂钩，
并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。
2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分×100＝最终实际得分。
3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。
B比率分析法和比较分析法不能测算出各因素的影响程度。√
C采用约当产量比例法，分配原材料费用与分配加工费用所用的完工率都是一致的。Ｘ
C采用直接分配法分配辅助生产费用时，应考虑各辅助生产车间之间相互提供产品或劳务的情况。错
C产品的实际生产成本包括废品损失和停工损失。√
C成本报表是对外报告的会计报表。×
C成本分析的首要程序是发现问题、分析原因。×
C成本会计的对象是指成本核算。×
C成本计算的辅助方法一般应与基本方法结合使用而不单独使用。√
C成本计算方法中的最基本的方法是分步法。X
D当车间生产多种产品时，“废品损失”、“停工损失”的借方余额，月末均直接记入该产品的产品成本
中。×
D定额法是为了简化成本计算而采用的一种成本计算方法。×
F“废品损失”账户月末没有余额。√
F废品损失是指在生产过程中发现和入库后发现的不可修复废品的生产成本和可修复废品的修复费用。Ｘ
F分步法的一个重要特点是各步骤之间要进行成本结转。(√)
G各月末在产品数量变化不大的产品，可不计算月末在产品成本。错
G工资费用就是成本项目。(×)
G归集在基本生产车间的制造费用最后均应分配计入产品成本中。对
J计算计时工资费用，应以考勤记录中的工作时间记录为依据。(√)
J简化的分批法就是不计算在产品成本的分批法。(×)

J简化分批法是不分批计算在产品成本的方法。对
J加班加点工资既可能是直接计人费用，又可能是间接计人费用。√
J接生产工艺过程的特点，工业企业的生产可分为大量生产、成批生产和单件生产三种，X
K可修复废品是指技术上可以修复使用的废品。错
K可修复废品是指经过修理可以使用，而不管修复费用在经济上是否合算的废品。Ｘ
P品种法只适用于大量大批的单步骤生产的企业。×
Q企业的制造费用一定要通过“制造费用”科目核算。Ｘ
Q企业职工的医药费、医务部门、职工浴室等部门职工的工资，均应通过“应付工资”科目核算。Ｘ
S生产车间耗用的材料，全部计入“直接材料”成本项目。Ｘ
S适应生产特点和管理要求，采用适当的成本计算方法，是成本核算的基础工作。(×)
W完工产品费用等于月初在产品费用加本月生产费用减月末在产品费用。对
Y“预提费用”可能出现借方余额，其性质属于资产，实际上是待摊费用。对
Y引起资产和负债同时减少的支出是费用性支出。X
Y以应付票据去偿付购买材料的费用，是成本性支出。X
Y原材料分工序一次投入与原材料在每道工序陆续投入，其完工率的计算方法是完全一致的。Ｘ
Y运用连环替代法进行分析，即使随意改变各构成因素的替换顺序，各因素的影响结果加总后仍等于指标的总差异，因此更换各因索替换顺序，不会影响分析的结果。(×)
Z在产品品种规格繁多的情况下，应该采用分类法计算产品成本。对
Z直接生产费用就是直接计人费用。X
Z逐步结转分步法也称为计列半成品分步法。√

A按年度计划分配率分配制造费用，“制造费用”账户月末(可能有月末余额/可能有借方余额/可能有贷方余额/可能无月末余额)。
A按年度计划分配率分配制造费用的方法适用于(季节性生产企业)