202X年急性冠脉综合征的急诊处理.ppt

2007年年美国美国和和欧洲欧洲分别分别(fnbi)发表多项关于心发表多项关于心血管病的治疗指南：血管病的治疗指南：2007年年6月月EuropeanHeartJournal发表发表“ESC关于关于NSTE-ACS的处理指南的处理指南”2007年年8月月Circulation刊登刊登“ACC/AHA关于关于UA/NSTEMI的处理指南的处理指南”2007年年12月月AHA/ACC在线发布在线发布“STEMI的处理指南更新的处理指南更新”和和“PCI的处理指南更新的处理指南更新”关于关于(guny)(guny)ACS的新的指的新的指南南第二页，共一百二十七页。急性急性急性急性(jxng)(jxng)(jxng)冠脉综合征冠脉综合征冠脉综合征冠脉综合征(ACS)ACS)急性急性(jxng)冠脉综合征冠脉综合征无无ST抬高抬高(tio)ST抬高抬高不稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死非非Q波心梗波心梗有有Q波心梗波心梗无无ST抬高的心梗抬高的心梗BraunwaldEet al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.第三页，共一百二十七页。稳定斑块稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块破裂斑块破裂斑块Chen L et al.J Am Coll Cardiol 1996;28:597603 Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.斑块的类型斑块的类型(lixng)第四页，共一百二十七页。ACSACS的病理生理学的病理生理学不同不同(b tn)(b tn)(b tn)(b tn)的血栓、不同的血栓、不同(b tn)(b tn)(b tn)(b tn)的临床表现的临床表现FusterVetalNEJM1992;326:310318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II38,II46脂质池脂质池巨噬细胞巨噬细胞内部内部(nib)(nib)张力张力外部切变力外部切变力 Mural Mural 血栓血栓(xushun)(xushun)(UA/NSTEMIUA/NSTEMI)阻塞性血栓阻塞性血栓(STEMI STEMI)斑块斑块破裂破裂血栓血栓动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成第五页，共一百二十七页。SpectrumofAcuteCoronarySyndromesStableStableAnginaAnginaUnstableUnstableAnginaAnginaNon-QNon-QwaveMIwaveMIQwaveQwaveMIMISTElevationSTElevationMIMINonSTNonSTElevationACSElevationACSECG-STECG-STCK-MBCK-MBTroponinTroponinCRPCRPECG-STECG-STCannon CP.1999第六页，共一百二十七页。欧洲欧洲(uzhu)心脏病学会心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟和世界心脏联盟(WHF)于于2007年年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义急性心肌梗死急性心肌梗死(xnjns)定定义义临床上具有临床上具有(jyu)与心肌缺血相一致的心肌与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时坏死证据时,应被称为应被称为“心肌梗死心肌梗死”第七页，共一百二十七页。心肌梗死心肌梗死(xnjns)临床分临床分型型(1(1类类)与主要冠脉事件与主要冠脉事件(如斑块破裂如斑块破裂)相关的心肌缺血相关的心肌缺血(2(2类类)继发于氧供需失衡继发于氧供需失衡(如冠脉痉挛、贫血、低血压如冠脉痉挛、贫血、低血压)的心肌缺的心肌缺血血(3(3类类)具有缺血症状的心源性猝死、伴随新发具有缺血症状的心源性猝死、伴随新发STST段抬高或左束支传段抬高或左束支传导导(chundo)(chundo)阻滞、或经冠脉造影尸解等证实存在冠脉血栓阻滞、或经冠脉造影尸解等证实存在冠脉血栓(4a(4a类类)接受接受PCIPCI的、的、(4b(4b类类)支架血栓形成的支架血栓形成的 (5(5类类)与与CABGCABG相关的心梗相关的心梗 第八页，共一百二十七页。急性急性(jxng)心肌梗死诊断心肌梗死诊断心脏生化心脏生化(shnhu)标志物标志物(cTn最佳最佳)水平升高和水平升高和(或或)降低超过参考值降低超过参考值上限上限(URL)99百分位值百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:缺血症状缺血症状;ECG提示新发缺血性改变提示新发缺血性改变新发新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞改变或新发左束支传导阻滞ECG提示病理性提示病理性Q波形成波形成;影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。突发心源性死亡突发心源性死亡(包括心脏停搏包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血症状通常伴有心肌缺血症状,伴随新发伴随新发ST段抬段抬高或新发高或新发LBBB,和和(或或)经冠脉造影或尸检证实经冠脉造影或尸检证实(zhngsh)的新发血栓证据的新发血栓证据病理发现急性心肌梗死。病理发现急性心肌梗死。第九页，共一百二十七页。基线基线cTn水平正常者接受水平正常者接受PCI后后,如心脏标志物水平升高超过如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值百分位值,则提示则提示围手术期心肌坏死围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过心脏标志物水平超过URL99百分位值的百分位值的3倍被定义为与倍被定义为与PCI相关相关(xinggun)的心肌梗死。的心肌梗死。基线基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后后,如心脏标志物水平升高超过如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值百分位值,则提示围手术期心肌坏死。与则提示围手术期心肌坏死。与CABG相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过平超过URL99百分位值的百分位值的5倍倍,同时合并下述一项同时合并下述一项:新发病理性新发病理性Q波波;新发新发LBBB;冠脉造影证冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞实新发桥血管或冠状动脉闭塞;新出现的存活心肌丢失的影像学证据。新出现的存活心肌丢失的影像学证据。与与PCI及及CABG有关有关(yugun)的的AMI第十页，共一百二十七页。必须至少具备下列必须至少具备下列3条标准中的条标准中的2条：条：（1）缺血性胸痛的临床病史）缺血性胸痛的临床病史(bnsh)（2）心电图的动态演变）心电图的动态演变（3）心肌坏死的血清心肌标志物）心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变浓度的动态改变AMI的诊断的诊断(zhndun)标标准准第十一页，共一百二十七页。第十二页，共一百二十七页。第十三页，共一百二十七页。第十四页，共一百二十七页。表表1AMI的血清心肌标志物及其检测时间的血清心肌标志物及其检测时间项目项目肌红肌红心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白CKCK-MBAST蛋白蛋白CtnICtnT出现时间（出现时间（h）122424634612100敏感时间（敏感时间（h）48812812812峰值时间（峰值时间（h）48102410242410242448持续时间（持续时间（d）0.51510514342435注：注：应同时测定丙氨酸转氨酶（应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），），ASTALT方有意义；方有意义；CK：肌酸激肌酸激酶；酶；CKMB：肌酸激酶同工酶；肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶血清血清(xuqng)心肌标志物的测心肌标志物的测定定第十五页，共一百二十七页。肌钙蛋白（肌钙蛋白（CTn）：特异性及敏感性最好特异性及敏感性最好心肌酶学心肌酶学：假阳性高：假阳性高，CKMB和总和总CK作为诊断作为诊断依据时，诊断标准值至少应是正常上限值的依据时，诊断标准值至少应是正常上限值的2倍倍肌红蛋白肌红蛋白：出现：出现(chxin)早，但特异性较早，但特异性较CTn及及CK-MB差，骨骼肌损伤可能影响特异性差，骨骼肌损伤可能影响特异性血清血清(xuqng)心肌标志物的特异心肌标志物的特异性性第十六页，共一百二十七页。1.心电图表现可诊断心电图表现可诊断AMI，在血清标志物检测结果报告前即可开在血清标志物检测结果报告前即可开始紧急处理始紧急处理2.如果心电图表现无决定性诊断意义，早期血液化验结果为如果心电图表现无决定性诊断意义，早期血液化验结果为阴性，但临床表现高度可疑阴性，但临床表现高度可疑(ky)，则应以血清心肌标志物，则应以血清心肌标志物监测监测AMI。推荐于入院即刻、推荐于入院即刻、24小时、小时、69小时、小时、1224小时采血小时采血3.如临床疑有再梗，应连续测定肌红蛋白、如临床疑有再梗，应连续测定肌红蛋白、CKMB等，以确等，以确定再梗的诊断和发生时间定再梗的诊断和发生时间紧急处理紧急处理(chl)依依据据第十七页，共一百二十七页。ACS的高危(o wi)病人心绞痛的类型心绞痛的类型(lixng)和发作方式和发作方式休息性胸痛，规范治疗休息性胸痛，规范治疗48小时仍有发作者小时仍有发作者胸痛持续时间胸痛持续时间持续胸痛持续胸痛20分钟分钟发作时硝酸甘油缓解情况发作时硝酸甘油缓解情况含硝酸甘油后短期胸痛不缓解含硝酸甘油后短期胸痛不缓解发作时的心电图发作时的心电图发作时动态性的发作时动态性的ST段压低段压低 1mm第十八页，共一百二十七页。ACS的高危的高危(o wi)(o wi)病病人人心脏射血分数心脏射血分数75岁岁)糖尿病糖尿病CRP等炎性标志物等炎性标志物冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变病变第二十页，共一百二十七页。AMI的的院前急救院前急救(jji)1.AMI死亡的患者中约死亡的患者中约50在在发病后发病后1小时内小时内于院外猝死，于院外猝死，死因主要是可救治的致命性死因主要是可救治的致命性心律失常心律失常2.一旦发病立即采取以下一旦发病立即采取以下(yxi)急救措施：急救措施：停止任何主动活动和运动停止任何主动活动和运动立即舌下含服硝酸甘油片立即舌下含服硝酸甘油片，每每5分钟可重复使用分钟可重复使用若含服硝酸甘油若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话片仍无效则应拨打急救电话第二十一页，共一百二十七页。q力争在力争在1020分钟内完成病史采集、临床检查分钟内完成病史采集、临床检查和记录和记录18导联心电图以明确诊断导联心电图以明确诊断q对对ST段抬高的段抬高的AMI患者，应在患者，应在30分钟内收住冠分钟内收住冠心病监护病房心病监护病房(bngfng)（CCU）开始溶栓，或在开始溶栓，或在90分分钟钟内开始行急诊内开始行急诊PCI治疗治疗急诊室处理急诊室处理(chl)第二十二页，共一百二十七页。q在典型临床表现和心电图在典型临床表现和心电图ST段抬高已能确段抬高已能确诊为诊为AMI时，绝不能因等待血清心肌标志物检查时，绝不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注结果而延误再灌注(gunzh)治疗的时间治疗的时间第二十三页，共一百二十七页。缺血性胸痛缺血性胸痛(xin tn)(xin tn)(xin tn)(xin tn)和和疑诊疑诊AMIAMI患者的筛查患者的筛查第二十四页，共一百二十七页。缺血性胸痛缺血性胸痛(xintn)患者患者入院时作常规血液检查入院时作常规血液检查(jinch)血脂血脂血糖血糖凝血时间凝血时间电解质电解质鉴别诊断并测基础血清心肌鉴别诊断并测基础血清心肌标志物浓度标志物浓度10min内完成内完成评价初始评价初始18导联心电图导联心电图心电图高度怀疑缺血心电图高度怀疑缺血（ST段下移，段下移，T波倒置）波倒置）入入院院开始抗缺血治疗开始抗缺血治疗ST段抬高或新发段抬高或新发左束支传导阻滞左束支传导阻滞评价溶栓的禁忌症评价溶栓的禁忌症开始再灌注治疗开始再灌注治疗目标：目标：30min内开始溶栓或内开始溶栓或90min内开始作急诊内开始作急诊PTCA正常或非特正常或非特征性心电图征性心电图有无缺血有无缺血/梗死证据梗死证据在急诊科继续观察、评价在急诊科继续观察、评价和治疗、床旁监测：和治疗、床旁监测：血清心肌标志物浓度血清心肌标志物浓度考虑做二维超声心动图考虑做二维超声心动图有有入院入院无无出院出院观察观察12-24h若出现若出现ST段抬高、段抬高、则开始再灌注治疗则开始再灌注治疗第二十五页，共一百二十七页。一一、一般一般(ybn)治治疗疗1监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。2卧床卧床(wchun)休息：可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。对血休息：可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。对血流动力学稳定且无并发症的流动力学稳定且无并发症的AMI患者一般卧床休息患者一般卧床休息13天，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长天，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长3建立静脉通道：保持给药途径畅通建立静脉通道：保持给药途径畅通第二十六页，共一百二十七页。v剧烈胸痛使交感神经过度兴奋，心动过速、血压升高和剧烈胸痛使交感神经过度兴奋，心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，增加心肌耗氧量，诱发快速性室性心心肌收缩功能增强，增加心肌耗氧量，诱发快速性室性心律失常。律失常。v吗啡吗啡35mg静注静注（I,C），必要时每，必要时每5分钟重复分钟重复1次，总量次，总量不宜超过不宜超过15mg。发生发生STEMISTEMI后的后的7天内使用天内使用NSAIDNSAID将增加死亡、再将增加死亡、再梗、高血压、心衰和心脏破裂的风险梗、高血压、心衰和心脏破裂的风险v副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸(hx)抑制。一旦出现呼抑制。一旦出现呼吸吸(hx)抑制，可每隔抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮分钟静脉注射纳洛酮0.4mg（最多最多3次）次）以拮抗以拮抗4镇镇痛痛第二十七页，共一百二十七页。AMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻导患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺瘀血和肺通气血流比例管吸氧，以纠正因肺瘀血和肺通气血流比例失调所致的中度失调所致的中度(zhnd)缺氧缺氧在严重左心衰竭、肺水肿合并有机械并发症在严重左心衰竭、肺水肿合并有机械并发症的患者，伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧的患者，伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气或气管插管并机械通气5吸氧吸氧第二十八页，共一百二十七页。AMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡半流质饮食，逐步过渡(gud)到普通饮食。所到普通饮食。所有有AMI患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。力衰竭。6饮食饮食(ynsh)和通和通便便第二十九页，共一百二十七页。硝酸甘油：硝酸甘油：AMI患者只要无禁忌证通常患者只要无禁忌证通常(tngchng)使用硝酸甘使用硝酸甘油静脉滴注油静脉滴注2448小时，后改用口服硝酸酯制剂小时，后改用口服硝酸酯制剂阿司匹林：阿司匹林：所有所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150300mg纠正水、电解质及酸碱平衡失调纠正水、电解质及酸碱平衡失调阿托品：阿托品：主要用于主要用于AMI特别是下壁特别是下壁AMI伴有窦性心动过缓伴有窦性心动过缓心室停搏和房、室传导阻滞。阿托品心室停搏和房、室传导阻滞。阿托品0.51.0mg静注，必静注，必要时要时35分钟可重复使用，总量分钟可重复使用，总量2.5mg7药物药物(yow)治治疗疗第三十页，共一百二十七页。ACS的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)Adapted from ESC Guidelines for PCI:European Heart Journal 2005,26,804-847 直接进入导管室溶拴溶拴 3-12hCABGPCIMTCABG直接直接PCIMTPCI缺血症状出现缺血症状出现后行后行PCIMT冠脉造影冠脉造影MT溶拴后溶拴后PCI补救补救PCI非侵入性负荷试验非侵入性负荷试验成功成功失败失败药物治疗药物治疗(MT)立即立即(2.5h)或早或早期期(48h)冠脉造影冠脉造影患者到达不能实施患者到达不能实施PCI的医院的医院患者达到患者达到可以实施可以实施PCI的医院的医院初步计划保守治疗初步计划保守治疗(中危患者中危患者)初步计划介入治疗初步计划介入治疗(高危患者高危患者)STEMI(症状发作症状发作12小时内小时内)NSTE-ACS第三十一页，共一百二十七页。不管采用不管采用(ciyng)哪种再灌注方案，最重要的是要尽量缩短患者哪种再灌注方案，最重要的是要尽量缩短患者的总体缺血时间（自出现症状到开始再灌注治疗的时间间隔，的总体缺血时间（自出现症状到开始再灌注治疗的时间间隔，应应120min,最好最好60min）1、STEMI患者应在首次医疗接触后的患者应在首次医疗接触后的90分钟分钟内接受急诊内接受急诊PCI治治疗（疗（I，A），），2、无条件、无条件PCI（无法转诊或转诊后难于无法转诊或转诊后难于90分钟内行急诊分钟内行急诊PCI），），应在到达医院后应在到达医院后30分钟分钟内开始溶栓治疗（内开始溶栓治疗（I，B）二、再灌注二、再灌注(gunzh)治治疗疗第三十二页，共一百二十七页。适应证：适应证：、2个或个或2个以上相邻导联个以上相邻导联ST段抬高（胸导联段抬高（胸导联0.2mV、肢体导联肢体导联0.1mV），），或提示或提示AMI病史伴左束支传导阻滞病史伴左束支传导阻滞（影响（影响ST段分析段分析(fnx)），起病时间），起病时间12小时，年龄小时，年龄75岁岁（ACCAHA指南列为指南列为类适应证）类适应证）。对前壁心肌梗。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压死、低血压（收缩压100次次分钟）患者治疗意义更大。分钟）患者治疗意义更大。溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)第三十三页，共一百二十七页。、ST段抬高段抬高(tio)，年龄，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，治疗，AMI死亡的危险性均很大。死亡的危险性均很大。（ACCAHA指南列为指南列为a类适应证）类适应证）、ST段抬高，发病时间段抬高，发病时间1224小时，溶栓治疗收益不大，小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗仍可考虑溶栓治疗（ACCAHA指南列为指南列为b类适应证）类适应证）溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)适应证适应证（续）（续）第三十四页，共一百二十七页。、高危心梗，就诊时收缩压高危心梗，就诊时收缩压180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg，颅内出血颅内出血(chxi)的危险性较大，对这些患者首先应镇的危险性较大，对这些患者首先应镇痛，将血压降至痛，将血压降至15090mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接接PTCA或支架置入术或支架置入术（ACCAHA指南列为指南列为b类适应证）类适应证）、虽有虽有ST段抬高，但起病时间段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸痛已小时，缺血性胸痛已消失者或仅有消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗段压低者不主张溶栓治疗（ACCAHA指南列指南列为为类适应证）类适应证）溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)适应证（续）适应证（续）第三十五页，共一百二十七页。：既往任何时间发生过出血性脑卒中，：既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。血性脑卒中或脑血管事件。：颅内肿瘤。：颅内肿瘤。：近期（：近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）。周）活动性内脏出血（月经除外）。：可疑主动脉夹层：可疑主动脉夹层(jicng)。：入院时严重且未控制的高血压（：入院时严重且未控制的高血压（180110mmHg）或慢性严重高血压病史。或慢性严重高血压病史。溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)禁忌证及注意事项禁忌证及注意事项:第三十六页，共一百二十七页。：目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比：目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率率23），已知有出血倾向。），已知有出血倾向。：近期（：近期（24周）创伤史，包括周）创伤史，包括(boku)头部外伤、创伤性头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（心肺复苏或较长时间（10min）的心肺复苏。的心肺复苏。：近期（：近期（3周）外科大手术。周）外科大手术。：近期（：近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。周）在不能压迫部位的大血管穿刺。禁忌证及注意事项禁忌证及注意事项:第三十七页，共一百二十七页。：曾使用链激酶（尤其：曾使用链激酶（尤其5天天2年内使用者）年内使用者）或对其过敏或对其过敏(gumn)的患者，不能重复使用链激酶的患者，不能重复使用链激酶：妊娠。：妊娠。：活动性消化性溃疡：活动性消化性溃疡禁忌证及注意事项禁忌证及注意事项:第三十八页，共一百二十七页。、尿激酶尿激酶：根据我国的几项大规模临床试验结果，目前建议：根据我国的几项大规模临床试验结果，目前建议剂量为剂量为150万万U左右，于左右，于30分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注，配合肝素，配合肝素(ns)皮下皮下注射注射750010000U，每每12小时小时1次，或低分子量肝素皮下注次，或低分子量肝素皮下注射，每日射，每日2次。次。、链激酶或重组链激酶：根据国际上进行的几组大规模临链激酶或重组链激酶：根据国际上进行的几组大规模临床试验及国内的研究，建议床试验及国内的研究，建议150万万U于于1小时内静脉滴注，配合小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射肝素皮下注射750010000U，每每12小时小时1次，或低分子量肝素次，或低分子量肝素皮下注射，每日皮下注射，每日2次。次。使用使用(shyng)方方法：法：第三十九页，共一百二十七页。、重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）:我国进行的我国进行的TUCC临床试验证实，应用临床试验证实，应用50mgrtPA（8mg静脉注射，静脉注射，42mg在在90分钟内静脉滴注，配合肝素静脉应分钟内静脉滴注，配合肝素静脉应用，给药前静脉注射肝素用，给药前静脉注射肝素5000U,继之以继之以1000Uh的速率静的速率静脉滴注，以脉滴注，以aPTT结果调整肝素给药剂量，使结果调整肝素给药剂量，使aPTT维持在维持在6080秒方法秒方法(fngf)同上），取得较好疗效，出血需要输血及脑同上），取得较好疗效，出血需要输血及脑出血发生率与尿激酶无显著差异。出血发生率与尿激酶无显著差异。第四十页，共一百二十七页。（1）直接）直接PTCA（2）支架）支架(zhji)植入术植入术（3）斑块消融术）斑块消融术（4）激光心肌血运重建术）激光心肌血运重建术2、介入介入(jir)治治疗疗第四十一页，共一百二十七页。大部分急诊大部分急诊(jzhn)(jzhn)经皮腔内冠脉成形术（经皮腔内冠脉成形术（PTCA）试验提示，试验提示，急诊急诊PCI能降低能降低AMI病人的病死率，对介入时间延迟的转诊病人的病死率，对介入时间延迟的转诊病人，病人，PTCA组死亡率仍然低于溶栓治疗组。此外，几组死亡率仍然低于溶栓治疗组。此外，几乎所有的急诊乎所有的急诊PTCA研究均表明，与溶栓治疗相比，研究均表明，与溶栓治疗相比，PCI能减少冠脉再闭塞的发生。能减少冠脉再闭塞的发生。第四十二页，共一百二十七页。2005心肺心肺(xnfi)(xnfi)复苏和心血管急救指复苏和心血管急救指南南在患者被送到急诊室的在患者被送到急诊室的10分钟内分钟内,就应作出病情评价和危险分层就应作出病情评价和危险分层为每例患者做出诊断为每例患者做出诊断,并提供合适的治疗方案并提供合适的治疗方案根据指南推荐溶栓评估表和早期介入治疗评估表决定患者是否根据指南推荐溶栓评估表和早期介入治疗评估表决定患者是否需接受溶栓治疗或经皮冠状动脉介入需接受溶栓治疗或经皮冠状动脉介入(PCI)治疗治疗具备具备PCI能力的医院能力的医院,对有心源性休克和充血性心力衰竭的对有心源性休克和充血性心力衰竭的ACS患者患者,应首选应首选PCI;对于心肌梗死对于心肌梗死36小时小时(xiosh)内发生休克者内发生休克者,也首选也首选PCI无无PCI设施设施,对于溶栓治疗后仍有低心排综合征或心肌缺血症状持续对于溶栓治疗后仍有低心排综合征或心肌缺血症状持续存在的患者存在的患者,则应在则应在30分钟内将其转运至能够进行补救性分钟内将其转运至能够进行补救性PCI的医的医疗单位疗单位第四十三页，共一百二十七页。补救性补救性PTCA、对溶栓治疗未再通的患者使用对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补恢复前向血流即为补救性救性PTCA。其目的其目的(md)在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍存活的心肌，改善生存率和心功能。但仍存活的心肌，改善生存率和心功能。、建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若血流落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若血流缓慢，应立即行补救性缓慢，应立即行补救性PCI，使梗死相关动脉再通。尤其对发使梗死相关动脉再通。尤其对发病病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。稳定的高危患者意义更大。第四十四页，共一百二十七页。（一）、硝酸甘油：（一）、硝酸甘油：适应症：适应症：使用硝酸酯可轻度降低病死率，对使用硝酸酯可轻度降低病死率，对AMI伴再伴再发性发性(fxn)心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患压患者更为适宜者更为适宜副作用：副作用：有头痛和反射性心动过速，严重时可产生有头痛和反射性心动过速，严重时可产生低血压和心动过缓低血压和心动过缓禁忌证：禁忌证：有低血压（收缩压低于有低血压（收缩压低于90mmHg）、）、严严重心动过缓（少于重心动过缓（少于50次分钟）或心动过速（多于次分钟）或心动过速（多于100次分钟）次分钟）三三、药物药物(yow)治治疗疗第四十五页，共一百二十七页。从从10g/min开始开始ivgtt，每每510min增加增加510g，直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10mmHg或高血或高血压患者压患者(hunzh)动脉收缩压降低动脉收缩压降低30mmHg为有效治疗剂量为有效治疗剂量硝酸甘油持续静滴的时限为硝酸甘油持续静滴的时限为2448小时，开始小时，开始24小时一小时一般不会产生耐药性，后般不会产生耐药性，后24小时若硝酸甘油的疗效减弱或消小时若硝酸甘油的疗效减弱或消失可增加滴注剂量失可增加滴注剂量用法用法(yn f)及及用量用量第四十六页，共一百二十七页。抗血栓治疗(zhlio)抗血小板药物抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿司匹林（环氧化酶抑制剂：阿司匹林（ASA）磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁潘生丁ADP受体拮抗剂：抵克力得、受体拮抗剂：抵克力得、氯吡格雷（氯吡格雷（75mg）血小板糖蛋白血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂抗凝（血酶）药物抗凝（血酶）药物间接凝血酶抑制剂：肝素类间接凝血酶抑制剂：肝素类(包括包括LMWHs，如速碧林如速碧林)直接直接(zhji)凝血酶抑制剂：水蛭素及其衍生物凝血酶抑制剂：水蛭素及其衍生物因子因子Xa抑制剂：抑制剂：Arixtra口服抗凝药：口服抗凝药：华法林华法林第四十七页，共一百二十七页。（二）、抗血小板治疗（二）、抗血小板治疗(zhlio)第四十八页，共一百二十七页。第四十九页，共一百二十七页。COX(环氧合酶环氧合酶)ADP(腺苷二磷酸腺苷二磷酸)TXA2(血栓素血栓素A2)波立维、抵克力得波立维、抵克力得ASACOXADPADPCGPllb/llla(纤维蛋白原受体纤维蛋白原受体)胶原凝血酶胶原凝血酶TXA2激活激活TXA2抗血小板药物抗血小板药物(yow)(yow)的作用机制的作用机制1.Schafer AI.Am J Med 1996;101:199209.第五十页，共一百二十七页。抗血小板治疗对血管抗血小板治疗对血管抗血小板治疗对血管抗血小板治疗对血管(xugun)(xugun)事件的效果事件的效果事件的效果事件的效果*11.Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.*血管事件=心肌梗死(xn j n s)、脑卒中或者血管性死亡类别类别%比值下降比值下降急性心肌梗死急性脑卒中 先前的心肌梗死 先前的脑卒中/短暂脑缺血发作其他高度危险冠状动脉疾病(如不稳定性心绞痛、心衰)外周动脉疾病(如间歇跛行)栓塞高度危险(如房颤)其他(如糖尿病)所有试验 22%21.00.50.01.52.0对照对照(duzho)更好更好抗血小板更好抗血小板更好第五十一页，共一百二十七页。急性急性(jxng)(jxng)冠脉综合征的抗血小板治疗冠脉综合征的抗血小板治疗（1）阿司匹林阿司匹林新型新型ADP受体拮抗剂：受体拮抗剂：波立维（氯吡格雷）波立维（氯吡格雷）GPIIb/IIIa受体拮抗剂（静脉受体拮抗剂（静脉(jngmi)、口服）、口服）第五十二页，共一百二十七页。Effect of ASA in Unstable AnginaLewis et al,N Engl J Med 1983;309:396-403Theroux et al,N Engl J Med 1988;319:1105-11 Cairns et al,N Engl J Med 1985;313:1369-75 RISC Group,Lancet 1990;336:827-30DeathorMIPlaceboASANoASAASAPlaceboASAPlaceboASAN=641625279276118121397399*P=0.0005*P=0.008*P=0.012*P0.000110.15.0*12.96.2*11.93.3*6.5*17.1第五十三页，共一百二十七页。AntithromboticTrialistsCollaboration:支持支持(zhch)(zhch)低剂量阿司匹林的证据低剂量阿司匹林的证据(75150mg)mg)11.Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.ASAdose%比值下降比值下降5001500mg/天天160325mg/天天75150mg/天天75mg/天天任何阿司匹林剂量任何阿司匹林剂量23%2(p 0.0001)1.00.50.01.52.0对照更好对照更好阿司匹林更好阿司匹林更好第五十四页，共一百二十七页。2007年年ESCNSTE-ACS指南对阿司匹林指南对阿司匹林(spln)的建议的建议IIIIaIIaIIbIIbIIIIII如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林，起始负荷剂量起始负荷剂量160-325mg(非肠溶非肠溶)，长期(chngq)维持剂量为75100 mgA2007年年AHA/ACCNSTE-ACS指南对阿司匹林指南对阿司匹林(spln)的建议的建议IIIIaIIaIIbIIbIIIIIIA患者应尽早服用阿司匹林75-162mg/天，如无禁忌，应长期服用第五十五页，共一百二十七页。所有接受所有接受PCI的的STEMI患者，如果没有患者，如果没有(mi yu)(mi yu)阿司匹林抵抗、过阿司匹林抵抗、过敏或出血风险增加的情况，应每日口服阿司匹林敏或出血风险增加的情况，应每日口服阿司匹林162325mg。置入金属裸支架（置入金属裸支架（BMS）后至少后至少1个月个月，置入雷帕霉素洗脱支，置入雷帕霉素洗脱支架（架（SES）后至少后至少3个月个月，置入紫杉醇支架（，置入紫杉醇支架（PES）后至少后至少6个个月月，此后应长期每日口服阿司匹林，此后应长期每日口服阿司匹林75162mg如果医生认为患者出血风险较大，可在支架置入后的开始阶段如果医生认为患者出血风险较大，可在支架置入后的开始阶段每天口服阿司匹林每天口服阿司匹林75162mg。PCI的的阿司匹林应用阿司匹林应用(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)建议建议第五十六页，共一百二十七页。急性急性(jxng)(jxng)冠脉综合征的抗血小板治疗冠脉综合征的抗血小板治疗（2）阿司匹林阿司匹林新型新型ADP受体拮抗剂：氯吡格雷（波立维）受体拮抗剂：氯吡格雷（波立维）GPIIb/IIIa受体拮抗剂（静脉受体拮抗剂（静脉(jngmi)、口服）、口服）第五十七页，共一百二十七页。ClopidogrelinUnstableAnginatoPreventRecurrentIschemicEvents氯吡格雷应用于不稳定氯吡格雷应用于不稳定(wndng)心绞痛患心绞痛患者以预防缺血事件的再发者以预防缺血事件的再发CURE试验目的试验目的观察在包括阿司匹林在内的标准治疗基础上加用观察在包括阿司匹林在内的标准治疗基础上加用波波立维（氯吡格雷）立维（氯吡格雷）治疗治疗UA/NSTEMI的临床疗效及安的临床疗效及安全性全性第五十八页，共一百二十七页。CURE:设计设计(shj)(shj)1目的目的:评价在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上氯吡格雷评价在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上氯吡格雷(300/75mg)的早期和长期效果及安全性的早期和长期效果及安全性双盲、随机、前瞻性试验双盲、随机、前瞻性试验多中心多中心(28个国家个国家(guji)，482个中心个中心)12,562例急性冠状动脉综合征病人（非例急性冠状动脉综合征病人（非ST段抬高）随访段抬高）随访3个个月至月至1年年主要终点主要终点:第一次出现以下任何一项第一次出现以下任何一项:心血管死亡心血管死亡心肌梗死心肌梗死脑卒中脑卒中(缺血性缺血性,出血性出血性,或者未定性或者未定性)1.The CURE Trial Investigators.N Engl J Med 2001;345:494502.第五十九页，共一百二十七页。CURE研究研究(ynji)(ynji)设设计计安慰剂安慰剂1 片每日一次(6250例患者(hunzh)9月随访月随访(sufn)12月或最后随访月或最后随访3月随访月随访出院随访出院随访1月随访月随访无无ST段抬高的急性段抬高的急性冠脉综合征冠脉综合征RN N 12,50012,50028 28 个国家个国家双盲治疗双盲治疗312个月个月阿司匹林阿司匹林75325mg波立维波立维75 mg每日一次(6250例患者)阿司匹林阿司匹林75325mg第一天第一天6月随访月随访波立维波立维300mg负荷剂量负荷剂量R安慰剂负荷剂量安慰剂负荷剂量R=随机分组CUREStudyInvestigatorsEur Heart J 2000;21:20332041第六十页，共一百二十七页。Months of Follow-upCumulative Hazard Rates0.00.020.040.060.080.100.120.14036912一年累积一年累积(lij)(lij)的危险性降低：的危险性降低：（心血管死亡（心血管死亡（心血管死亡（心血管死亡/心梗心梗心梗心梗/中风）中风）中风）中风）P=0.000