护理部2016年护理质量与安全管理工作计划.doc

护理部2016年护理质量与安全管理工作计划 2016年，为提高我院护理质量及服务水平，落实“病人为中心，以质量为核心，以安 全为重点、以满意为目标”的服务理念，围绕二级综合医院评审标准实施细则（2012 年版）和四川省医院护理质量管理评价标准中对临床护理质量管理的要求，以护理 质量持续改进为重点，强调过程管理和质量控制，结合上一年质量监控结果，特制定本年 度护理质量与安全管理工作计划。 一、制订质控目标1、患者身份识别与沟通管理质量：无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生。2、安全用药管理质量：无裸装、无混装、无过期、无变质、无给药错误。3、住院患者跌倒/坠床管理质量：住院患者跌倒/坠床风险评估率100%，无患者跌倒/坠床发生。4、住院患者压疮管理质量：住院患者压疮风险评估率100%，难免压疮发生率5%，无非难免压疮发生。5、输血管理质量：护理人员对输血相关制度知晓率100%；护理人员对输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程知晓率100%。6、导管护理质量：导管风险评估率100%，无非预期拔管事件，无导管相关并发症。7、患者约束管理质量：无约束不当造成的不良事件发生。8、抢救车管理质量：抢救药品、器材完好率100%。9、分级护理质量：得分百分率80%，合格率90%。10、基础护理质量：得分百分率90%，合格率90%。11、护理文书书写质量：得分百分率90%，合格率95%。12、患者对护理工作满意度95%。13、仪器设备管理质量：仪器设备完好率100%。使用的剂量器具检测合格率100%。14、手卫生管理质量：护理人员洗手依从性95%；护理人员洗手正确率95%。15、不良事件管理质量：护理人员对护理不良事件报告制度及流程知晓率100%；年护理事故发生例数为0；无护理不良事件漏报、迟报。16、急诊预检分诊准确率95%，有统计分析记录；120接诊电话记录全面，出诊及时，救护车内抢救药品、器材完好率100%。17、手术室质量与安全管理：择期手术术前、后访视率85%，手术医生对护理工作满意度90%，手术患者对护理工作满意度95%，择期手术手术安全核查实际执行率100%，手术部位标记执行率100%，无手术部位错误发生，无手术标本差错或遗失发生，无手术过程中异物遗留发生，无体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤。18、供应室质量与安全管理：器械、物品清洗质量监测符合标准要求；器械、物品消毒灭菌合格率100%；无菌物品包装规范、标识清楚，无不合格物品发放；服务满意度95%。19、血透室质量与安全管理：透析器材、透析液、透析粉符合国家标准要求；透析用水质量监测合格，对血液传播性疾病患者实施分区、专辑隔离透析；血液透析总例数、血透中严重并发症有统计分析。20、产科、新生儿室质量与安全管理：纯母乳喂养率80%，90%以上新生儿在出生后1小时进行母婴皮肤接触并进行早吸吮，时间不少于30分钟，24小时母婴同室，母婴分离时间不超过1小时；母乳储存符合要求，新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒处理规范；使用腕带识别新生儿身份落实率100%，新生儿坠床发生率0，新生儿烫伤发生率0，新生儿用药错误发生率0。 二、落实质控措施，保障护理安全1、修订护理质量与安全管理委员会成员及职责，继续实行护理部-片区-科室三级质控，采取以科室自控为核心，院控为重点，遵循PDCA循环模式，持续改进护理质量。11月组织护士长PDCA案例汇报。2、护理部依据上一年质量监控结果，制定质量监控计划（详见附件）及目标值。护理部及科护士长深入各科室检查、督导、考评，对护理工作质量缺陷进行跟踪监控，每月进行护理质量讲评，落实护理工作质量持续改进，做好以下几个环节：2.1护理质量与安全管理控制小组督导：各质控小组成员对各科室进行护理质量检查，每月3-4个质控重点，每年全覆盖，对检查过程中存在的问题和缺点及时向护士长反馈，护理部每月组织质量讲评会，利用头脑风暴法讨论分析问题的原因及改进措施，并通过质控通报的形式反馈至各科室，科室整改后填写护理质量持续改进记录单反馈给护理部，护理部追踪巡查改进效果后，再予评价。2.2护理日常检查督导：护理部不定期深入各病区巡查，对发现的问题及时反馈给护士长。2.3护士长节假日、夜间查房督导：调整护士长排班，两人一组，职责明确，保证薄弱时间段的质量管理，及时发现问题、解决问题，提高节假日、夜间护理质量。2.4检查考核末位督导：护理部每月对护理质量检查中等分最低的护理单元实行末尾督导，帮助其寻找原因，并拟定改进措施，逐步提高护理质量。3、片区及病区护士长根据护理部质控目标结合本科室上年度质量监控结果，制定本科室的护理质量管理目标和措施。3.1片区每月组织质控小组成员对本片区护理单元进行护理质量检查，每月2-3个质控重点，对本片区存在的突出问题，遵循PDCA循环模式，进行检查、分析、评价，整改、追踪、再评价，并通过质控通报的形式反馈至护理部及本片区的护理单元。3.2科室每周确定1-2个质控重点，护士长每周向护士明确本周讲评内容，将质量检查标准张贴于护士站,让护士将工作中出现和发现的问题带到讲评会上进行讨论；护士长根据本周讲评内容进行质量检查，质量讲评会上分析问题、确定解决方案，护士长巡查改进效果。4、 加强护理不良事件监管4.1 各科室对每例护理不良事件进行原因分析，年度进行“不良事件案例成因分析”书面总结，护理部每月针对不良事件典型案例在质量讲评会上进行讨论分析，半年、年度进行“不良事件案例成因分析”报告，总结经验教训，避免同类事件再次发生，起到警示作用。4.2 护理部根据不良事件成因分析报告结果，及时修订护理工作制度，完善工作流程。5、 落实专科护理质控小组职责，发挥专科护理技术特色 5.1修订各专项护理技术小组成员及职责。5.2将“压疮防治管理小组”更名为“伤口、造口、失禁护理小组”，建立“医护一体化伤口护理模式”，各科室设立伤口造口专责护士和医师各一名，负责监控科内伤口造口患者的护理措施落实情况，高危压疮患者进行重点查房，疑难伤口医护联合处理，实现伤口造口专业化、品质化护理。5.3 静脉治疗护理技术小组，以卫计委静脉治疗护理技术操作规范为工作标准，通过完善静脉输液管理制度，规范静脉输液操作流程，培训静脉治疗专科护士，会诊处理静脉治疗并发症，持续提高静脉治疗护理质量，促进静脉输液治疗程序化、规范化、专业化发展。5.4 积极组织肿瘤专科护理小组、血液净化护理小组开展工作，选派骨干护士参加血液净化的专科护士培训，壮大专业队伍，提高专科技术水平。6、 加强重点环节、重点时段、重点人群、重点部门的监管，确保护理安全。6.1 护理人员的环节监控：对新入、转科、实习护士以及有思想情绪的护士加强管理，做到重点带领、重点跟班，重点查房，切实保证护理安全。6.2患者的环节监控：对新入院、转入、危重、手术、小儿患者以及有纠纷潜在危险的患者重点督促检查和监控。6.3重点时段的监控：督促护士长节假日、治疗高峰期的排班。护理部、科护士长进行不定时查房，消除薄弱时段的护理隐患。7、加强对特殊科室（门急诊科、ICU、手术室、供应室、产房）等的监管，严格按照“二甲”标准要求落实。8、严格依法执业，加强无证人员管理，确保依法执业合格率100，同时加强对无资质护理人员及实习护生的管理工作，严格一对一带教，确保执业安全。 9、加强医院感染管理，做好职业防护、无菌物品以及医疗废物的规范管理。 10、总结第一圈品管活动开展的经验，12月组织全院品管圈大赛，鼓励全院各护理单元开展品管圈活动，激发护士潜能、增强团队凝聚力，充分利用品管手法持续改善护理质量。三、护理部副主任负责护理质量管理工作。 护理部二一六年一月物业安保培训方案 为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。2、培训要求1）保安理论培训通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。2）消防知识及消防器材的使用通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。3) 法律常识及职业道德教育通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司服务的精神。4) 工作技能培训其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的安全生产目标责任书为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：一、目标值：1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。2、现金安全保管，不发生盗窃事故。3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。4、安全培训合格率为100%。二、本单位安全工作上必须做到以下内容： 1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。 2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。 3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。 4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。 5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。 6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。 7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。 8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。 10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。 三、 安全奖惩： 1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。 2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落- 5 -