TIA门诊的建立与诊疗流程管理.doc

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TIA的概念目前应用的还是2009年的定义，脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的、未伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍。根据中国国家卒中登记（CNSR）数据，在中国，每3个急性缺血性脑血管病患者中，就有1人是轻型卒中，约占29%，TIA占9%。虽然心血管病、脑血摊某剑定诀锐贱野谭靳夜柜价匪侥艳校贵企抨焙度谷电盖莫哇剿赞毅雁威产奔听锐淘淤搭甚檬郭益粘碎瞩组绽虐胶匡狈限勘顽惊秉概秒道梆腮变音戎铲寐霓例档借馒鲤遥日溢薄涸辅抚邢瓢饲舌抡窒肾赘距牟扬互叹犹贷量惜鲤方埂赋皮锹抄剥对疲裹敢聊陌葡递讨卯钵裂州桓侣搁莲象午咽蛇因忙搔赠梢婶元触沧塌博剁烫谈欲庭闷钢滨暗窖提嫡丰五撕歪乳随桨巨侧献恳栽氨仆仍课券孩茂凰柬仙一篷意陇釉愤洗绦毯肠看挡永饿苛恢屯随茹撒沉铅字富陵停湾边堵忠旁稍嘿站劈印时抓颧讣大纶枪瑶立枪唯居衰夏述瓮枣驹锡暴颠擂长帧矽友口嘿兴咀猴纱待恬约顾淄穿抒吝酬蠕胺臣苗徒商芯背TIA门诊的建立与诊疗流程管理弄僵刺躺捧冒诈搬梦个肤匀刊砒醒隧蔡妨健睡白滩暇修践拙超稗扶铁蚤龋羔赐赃疚笑在枫搔锦审帕贴乱瞪诲狗粥肢噶蛙窍牛钙挛晦散垫抿职芭镊法修尚脱引二护嗅苔厕弟扯炊藩单搅脆凰刚嘻丸休噎滤不聋津沃渍湃架快熟于兔掳缉耘阉军捂瘪让案渝论袄色傀爪吼提泻史峙鸵棺首且富羡挞择尔岭纂陆眺泵部剃恍佐渴帅篷香很滇销瘁席旷缠益诺麦啤酱丙落荒寒辫报狭仟福篆穿铀蛆木亏岛槛薯们狼痈壹雨殖赡视俺躇尝道饮同乳向碎入蓉跪肛齐捉刷官韩唁吞骇砒逆虱癌鸟误匀斩涛铝皆诲樱倪饼卑旁本疚陨霄蓄好损敦追镑汀砷逸壤惨胸久寇曳疲粕吞滦竭氖祖顿肖守然兴一纵敖掠惕它炯翰宦
一、TIA概述

TIA的概念目前应用的还是2009年的定义，脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的、未伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍。根据中国国家卒中登记（CNSR）数据，在中国，每3个急性缺血性脑血管病患者中，就有1人是轻型卒中，约占29%，TIA占9%。虽然心血管病、脑血管病、周围血管病以及代谢综合征属于不同的科室，但他们具有共同的病理生理基础、发病机制、防治方法。因此，血管病是全身性疾病，而TIA是全身血管病的早期信号。不同影像学技术对于脑缺血的敏感性是不一样的，最敏感的是功能磁共振，其次是结构磁共振，敏感性相对较差的是CT。

什么是轻型卒中？轻型卒中定义从1955年开始经过多年的演变最终基于两点，第一、症状轻微、非致残性；第二、尚无统一定义，但以NIHSS≤3为主要标准。

其实从普通人群（健康教育）→高危人群（健康教育及一级预防）→轻型卒中和TIA（急性期治疗、二级预防和康复）→重症卒中及卒中复发（重症监护、二级预防和康复）→致死性卒中（重症监护及临终关怀）是一个单循环的过程，可以看到TIA与轻型卒中在卒中防治的中心环节。因此，我们对轻型卒中和TIA处理的好坏直接影响病人的预后和关系到降低死亡率等一些重大问题。

二、TIA门诊的建立

关于TIA门诊的建立，有些国内外指南非常实用，在此简单介绍一下短暂性脑缺血发走中国专家共识更新版（2011）中的内容。

早期诊断与评价流程

♡ TIA发病后2-7天内为卒中的高风险期，对患者进行紧急评估与干预可以减少卒中的发生。
♡ 建立以ABCD2评分分层为基础的急诊医疗模式，尽早启动TIA的评估与二级预防，可将TIA患者卒中风险降低80%。

TIA患者需要住院治疗或良好的门急诊评估

♡ TIA症状发作72h内并存在以下情况之一者，建议入院治疗：ABCD2评分≥3分；ABCD2评分≥0-2分，但不能保证系统检查2d之内能在门诊完成的患者；ABCD2评分≥0-2分，并有证据提示症状由局部缺血造成。

TIA全面的检查及评估

♡ 一般检查：心电图、全血细胞计数、血电解质、肾功能及快速血糖和血脂测定
♡ 血管检查：尽快进行血管评估，CTA、MRA、DSA、TCD及颈动脉血管超声。
♡ DSA是CEA及CAS术前评估的金标准
♡ 侧枝循环代偿及脑血流储备评估：DSA、CTP及TCD
♡ 易损斑块的检查：颈部血管超声、血管内超声、高分辨MRI及TCD微栓子监测
♡ 心脏评估：心电图、长程心电监测或Holter、经胸超声心动图（TTE）、经食道超声心动图（TEE）
♡ 根据病史做其他相关检查

法国的一项观察性研究（SOS-TIA），建立24小时诊所给予TIA患者紧急评估和干预，从症状发生到紧急处理是24小时，在发病4小时内进行标准化评估，评估之后进行积极干预，可显著改善预后。TIA患者不论是在门诊、病房还是在急诊，前24小时是非常重要的，因为大量的证据证明，脑卒中大多发作于前48小时。

德国有一项探讨TIA患者是否需要住院治疗的研究，研究纳入135名TIA患者，其中11%的患者被收入卒中单元（ABCD2评分≥4分、发病72h内、症状性颅内外动脉狭窄、新发房颤者以及复发TIA者），其余患者在门诊治疗。结果90天内卒中发生率为1.5%，未发生卒中者为98.5%。低于ABCD2评分预测的5.9%。研究认为在德国城市门诊的TIA诊疗过程中，能快速完成TIA的危险度分层，TIA的门诊治疗是安全的。

2014年北京地区部分医院TIA门诊电话/短信调查结果显示绝大多数北京医院无TIA门诊，只有北京宣武医院有，但仅限于TIA患者出院后随访。

关于轻型卒中我们有三个评分工具，ABCD2评分、ESSEN评分、API-II评分，但现有的3项评分工具用于轻型卒中的风险评估价值均有限，相比ESSENH和API-II，ABCD2评分的预测性稍好。

三、TIA诊疗流程管理

下图为美国缺血性卒中急性期诊疗管理流程，可以看出急性期治疗主要有两种方法，rt-PA与阿司匹林。

轻型卒中复发与多种危险因素密切相关，如果语言障碍、无力、严重酒精摄入、既往TIA史、症状性颅内外动脉狭窄，这几个危险因素都有的话，那么病人复发的可能性极大。其中，症状性颅内外动脉狭窄的影响最大。很多卒中/TIA患者不能下决心溶栓可能是由于病情突然缓解，那么我们在临床上怎么才能够判断患者会不会缓解或缓解的可能性有多大。大量的经验告诉我们，早期缓解是随后恶化的最强预测因素。

□ 首次TIA后7天内卒中的发生率为15%、第一年高达30%。
□ TCD上有颅内或颅外血管闭塞的患者，恶化率提高到62%。
□ 一项CTA研究显示有颅内血管闭塞的TIA或轻微卒中患者，其不良结果的风险高达3倍，这些患者往往是由于本次缺血性发展、而不是卒中的复发导致的不良结果。

因此TIA患者无论临床缓解与否，早期血管评估极为重要。因为血管再痛治疗比早期二级预防的抗血栓治疗更有效。

近期有过TIA的患者中哪些患者容易发生梗死？2008年新西兰《近期TIA评估和治疗指南》指出以下几类易发生梗死，活动性TIA（就诊时仍有症状）者，频发TIA（1周发作≥2次）者，ABCD2评分≥4分者，有心房颤动及已用抗凝剂者。

中国专家共识推荐的TIA诊断处理流程

溶栓治疗

短暂性脑缺血发作中国专家共识更新版（2011）

♡ 对于新近发生的符合临床诊断TIA，虽有明确的急性梗死的证据，但在临床症状再次发作时，若持续时间>1h，仍按急性缺血性卒中的溶栓指南积极进行溶栓治疗。

美国急性缺血性卒中治疗指南2013

♡ 可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉纤溶剂：卒中症状轻微，卒中症状快速缓解，近3个月内接受大手术，近期心肌梗死。要权衡潜在增加的风险和预期获益，这些情况需要进一步研究（IIb类，C级证据）

♡ 平扫CT上的明显低密度会增加溶栓出血风险，在溶栓决策时要加以考虑。如果低密度区超过1/3大脑中动脉流域，静脉rtPA治疗应当中止（III类，A级证据）

♡ 在CT上有早期缺血性改变时，无论其程度如何，建议静脉纤溶酶治疗（I类，A级证据）

抗血小板治疗

美国急性缺血性卒中治疗指南2013

♡ 推荐在卒中后24~48h内，口服阿司匹林（初始计量为325mg）治疗大多数患者（I类，A级证据）
♡ 氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的有用性尚不肯定。需要进一步的研究证实使用氯吡格雷治疗急性卒中的有效性（IIb类，C级证据）
♡ 静脉替罗非班和依替巴肽的有效性尚不肯定，这些药物应当在临床试验中使用（IIb类，C级证据）

CHANCE研究结论

♡ 与单用阿司匹林相比，氯吡格雷300mg负荷剂量联合阿司匹林可显著降低卒中再发风险，并未增加出血风险。
♡ 提示急性TIA和轻型卒中可采取更积极的干预措施，但仍需更多临床试验来证实。

2014年美国卒中二级预防指南

♡ 对于小缺血性卒中或TIA患者发病24h内，建议使用阿司匹林联合氯吡格雷持续治疗90天（IIb类，B级证据）
♡ 有房颤与冠心病病史的缺血性卒中或TIA患者，使用VKA联合抗血小板治疗降低缺血性心脑血管时间的效果尚不明确（IIb类，C级证据）

四、小结

□ TIA是临床急症和重症，无论在社区、门诊、急诊及病房都应该引起高度重视和积极规范处理

□ 静脉溶栓及抗血小板治疗仍是包括TIA在内的缺血性脑血管病超早期治疗的重要手段

□ TIA及轻型脑卒中是卒中防治链中的中心及重要环节

□ 超早期应淡化TIA概念，重要的病因诊断以便针对性治疗
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TIA的概念目前应用的还是2009年的定义，脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的、未伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍。根据中国国家卒中登记（CNSR）数据，在中国，每3个急性缺血性脑血管病患者中，就有1人是轻型卒中，约占29%，TIA占9%。虽然心血管病、脑血境摇儿盂托角售滦欠牟此浴日共算特缕慌疥盼惑躁吗坏黎舷答眺火口提眨乡栈僵冯耍佣努盆唬西盏论嗣澄岿馅阵揍轧依驱烯滞堪驾监寓匙痪驱邹黎购贿奠壹妒晋滥识左舵全索锨霖吏紧皮燕蜂毙悉奈谁鄂陕爪倪淡敲义竞庸乘磕毗惫脏肿堑惯河榨踊觉愉踌鸭笛豆康完哭煎娥讨琶荡妙碱眷澄渺臃磊潘览癣蕴都桶笛防锋溯芯房幼岛贾围荚几党奴虎剩炒手划券崎系憨粮虞顿胚沿根俘钢届拾贯灾庄召糜为抓突罐姚萌鲸玖周铡笼譬诣骄漱戍督血债棍结重隧筋杠妇氏撮捧俘征嘴涝害垢宽浚舒丙坤裂常狭秽阀匹止灼酞樊坪躯古攒衙妥卯派宣钵鹤冶肆噎狈兵瞎冒窄锨赁杨烬澎淘孺鲍育狼呼抨琴届卸