重症超声基础与CCUE方案.ppt

重症超声基础与CCUE方案甘肃中医药大学附属医院重症医学科甘肃中医药大学附属医院重症医学科王铮王铮1.重症超声重症超声是在重症医学理论指导下，运用超声重症超声是在重症医学理论指导下，运用超声技术针对重症患者，问题导向的多目标整合的动技术针对重症患者，问题导向的多目标整合的动态评估过程，是确定重症治疗，尤其是血流动力态评估过程，是确定重症治疗，尤其是血流动力学治疗方向及指导精细调整的重要手段。学治疗方向及指导精细调整的重要手段。2.3.4.超声基础 超声成像原理：超声成像原理：当声波穿过不同的组织器官时，其回声产生相应的变化，从而可提当声波穿过不同的组织器官时，其回声产生相应的变化，从而可提取各种诊断信息取各种诊断信息。超声诊断种类超声诊断种类 B B超：是将回声信号以光点的形式显示成二维图像超：是将回声信号以光点的形式显示成二维图像 MM型：是显示体内属层组织对体表的距离随时间变化的曲线型：是显示体内属层组织对体表的距离随时间变化的曲线 彩色多普勒：利用血液中运动的红细胞对声波的散射，产生多显勒彩色多普勒：利用血液中运动的红细胞对声波的散射，产生多显勒效应，在二维图像上显示彩色血流影像。通常设定流向探头的血流效应，在二维图像上显示彩色血流影像。通常设定流向探头的血流为红色，背离探头的血流为蓝色。为红色，背离探头的血流为蓝色。5.超声探头6.7.探头的标准动作滑、摇、倾、转左右是摇，前后是倾一次一个动作动作宜小不宜大8.重症心脏超声基础9.10.胸骨旁长轴切面胸骨旁长轴切面11.胸骨旁短轴切面胸骨旁短轴切面 观察左室收缩运动观察左室收缩运动 观察右室大小及室间隔运观察右室大小及室间隔运动，判断有无明显右室扩动，判断有无明显右室扩大（大（D D字征）字征）乳头肌平面是观察左室收乳头肌平面是观察左室收缩运动协调性的最佳平面缩运动协调性的最佳平面 观察有无室壁节段运动障观察有无室壁节段运动障碍，判断有无心梗发生碍，判断有无心梗发生 12.心尖四腔心切面心尖四腔心切面 观察左右心室、心房的形态、大小是观察左右心室、心房的形态、大小是否有右心增大、心尖球形改变否有右心增大、心尖球形改变 测量心肌收缩力评估指标（测量心肌收缩力评估指标（EFEF、MAPSEMAPSE）测量二、三尖瓣血流频谱测量二、三尖瓣血流频谱E E、A A峰，峰，估测估测PAWPPAWP 观察室间隔运动及左室后间壁及侧壁观察室间隔运动及左室后间壁及侧壁的节段运动的节段运动 心尖五腔心（心尖五腔心（VTIVTI、SVSV）13.剑突下四腔心切面剑突下四腔心切面14.剑突下剑突下IVC切面切面通过测量下腔静脉宽度及变异评估患者容量通过测量下腔静脉宽度及变异评估患者容量通过测量下腔静脉宽度及变异评估患者容量15.重症肺脏超声基础16.肺部超声机制与征象17.肺部超声肺部超声用病人双手定位，探头垂直于肋间隙 垂直于胸壁18.A A 线线与胸膜平行与胸膜平行等间距等间距逐渐减弱逐渐减弱“蝙蝠征蝙蝠征”胸膜滑动征、窗帘征、肺搏动征胸膜滑动征、窗帘征、肺搏动征正常肺部的超声图像特点19.B B 线：彗星尾线：彗星尾消失的消失的A A线线胸膜线发出胸膜线发出高回声高回声不随着距离而衰减不随着距离而衰减随着胸膜的滑动而随着胸膜的滑动而滑动滑动肺部的异常超声征像20.超声肺间质综合征21.肺实变、肺不张22.23.24.气胸25.重症超声的CCUE方案26.超声带给ICU医生什么？重症病人的评估：心功能、前负荷，肺的重症病人的评估：心功能、前负荷，肺的ABCABC27.（血流动力学）快速评估路径28.1.早期确认心脏慢性基础状态Eyeballing：EF60%29.30.31.2.IVC内径与变异度评估容量及反应性32.ECHO的动态指标容量反应性心肺相互作用心肺相互作用动态手段后变化动态手段后变化完全被动呼吸完全被动呼吸流速相关流速相关容量负荷试验容量负荷试验PLRPLR经典容量负荷经典容量负荷试验试验MiniMini试验试验基于心功能的容量反应性评估基于心功能的容量反应性评估对呼吸无要求对呼吸无要求33.心脏评估从右到左血流动力学的核心心脏动力学血流动力学的核心心脏动力学右室右室左室舒张左室舒张左室收缩左室收缩单纯舒张异常单纯舒张异常运动强弱运动强弱弥漫或节段弥漫或节段合并收缩异常合并收缩异常34.3.右心功能异常的直接评估35.4.左室功能的定性评价观察室壁增厚及向心运动 正常：内膜向心运动30%，室壁增厚50%36.左室功能的定性评价急性弥漫心功能抑制 Sepsis、CPR、可达龙节段运动异常：冠脉相关or非冠脉相关CO测量滴定治疗要求（EF、MAPSE、VTI）37.CCUE方案38.5.后负荷与动脉张力评估低血压低血压前负荷不足？前负荷不足？RVRV扩张扩张 收缩功能不全收缩功能不全左室功能不全左室功能不全VasodilationVasodilation！除外标准除外标准NONONONONONO39.6.左右心之间肺和终端（器官）肺水情况肺水情况肾血流肾血流40.连续的6步，不同的目标41.CCUE方案42.43.CCUE方案方案44.重症超声急会诊记重症超声急会诊记录单录单45.重症超声的局限性46.不是所有的实变都是肺部感染！不是所有的实变都是肺部感染！完全正常的肺超不能除外病变！完全正常的肺超不能除外病变！不是所有的不是所有的B B线都是心源性肺水肿！线都是心源性肺水肿！没有没有ACPACP不能除外不能除外PEPE！心包填塞是临床诊断！心包填塞是临床诊断！47.谢谢谢谢！48.