重症脑血管病患者院内感染病例分析.ppt

重症脑血管病患者感染重症脑血管病患者感染病例分析病例分析二炮总医院神经内科二炮总医院神经内科 王王 磊磊20092009年年1010月月2929日日内容介绍n nNICU特点和常见感染状况n nSAP概念n n病例介绍n n治疗体会 1.NICU1.NICU收治重症神经系统疾病患者，包括脑血管病、癫痫持续状态、肌无收治重症神经系统疾病患者，包括脑血管病、癫痫持续状态、肌无力危象等，此类患者继发感染的发生率非常高。力危象等，此类患者继发感染的发生率非常高。2.2.患者特点：住院时间长、病情危重、年龄较大、意识障碍深、既往有多患者特点：住院时间长、病情危重、年龄较大、意识障碍深、既往有多种慢性基础疾病以及建立人工气道、应用呼吸机辅助呼吸、咳嗽及吞咽种慢性基础疾病以及建立人工气道、应用呼吸机辅助呼吸、咳嗽及吞咽功能障碍、呕吐物误吸、长期鼻饲和应用抗生素。功能障碍、呕吐物误吸、长期鼻饲和应用抗生素。3.3.呼吸道感染为主。呼吸道感染为主。4.4.肺炎的发病特点不完全等同于院内获得性肺炎，有自己特有的发病规律。肺炎的发病特点不完全等同于院内获得性肺炎，有自己特有的发病规律。5.SAP5.SAP的发生时间多在卒中住院后的发生时间多在卒中住院后72 h72 h内，系早发性肺炎。内，系早发性肺炎。N ICU的特点的特点国际资料国际资料调查例数调查例数HAIHAI发生发生率率%HAPHAP构成比构成比(排序排序)德国德国 1993 199331431436.336.338.6%(1)38.6%(1)德国德国 1999 199954554516.516.543.4%(1)43.4%(1)德国德国 2001 200150550519.019.052.7%(1)52.7%(1)印度印度 2004 2004737328.828.840.9%(1)40.9%(1)德国德国 2005 200533833815.415.429.6%(2)29.6%(2)意大利意大利 2006 200632332321.721.732.6%(1)32.6%(1)国内国内NICU致病菌分布致病菌分布以天坛医院为例以天坛医院为例以天坛医院为例以天坛医院为例 G-G-菌占菌占59.51%59.51%；G+G+菌菌39.88%39.88%；真菌仅占；真菌仅占0.61%0.61%在在G-G-菌中以铜绿假单胞菌为最多菌中以铜绿假单胞菌为最多(22.70%)(22.70%)在在G+G+菌中菌中,以金黄色葡萄球菌为最多以金黄色葡萄球菌为最多(39.20%)(39.20%)出现率位居前出现率位居前4 4位的菌株依次为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、位的菌株依次为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌。肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌。细菌细菌细菌细菌/年份年份年份年份2007200720072007年年年年2008200820082008年年年年2009200920092009上半年上半年上半年上半年铜绿假单胞菌属铜绿假单胞菌属铜绿假单胞菌属铜绿假单胞菌属363636362828鲍曼不动杆菌属鲍曼不动杆菌属鲍曼不动杆菌属鲍曼不动杆菌属595928281717大肠杆菌属大肠杆菌属大肠杆菌属大肠杆菌属151531311616肺炎克雷伯菌属肺炎克雷伯菌属肺炎克雷伯菌属肺炎克雷伯菌属171714141616金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌151526262424白色念珠菌白色念珠菌白色念珠菌白色念珠菌2121232319192007-2009我院NICU痰培养常见致病菌重症脑血管患者院内感染的相关因素重症脑血管患者院内感染的相关因素 急性脑卒中患者入住急性脑卒中患者入住NICU NICU 需要符合以下需要符合以下条件之一：血流动力学不稳定，急性呼吸功能条件之一：血流动力学不稳定，急性呼吸功能不全或需要行人工气道维持呼吸功能，急性神不全或需要行人工气道维持呼吸功能，急性神经功能异常尚不稳定，经功能异常尚不稳定，GCSGCS评分评分1O38)38)，呼吸道脓性分泌物，新出现低氧血，呼吸道脓性分泌物，新出现低氧血症症(PaO 70 mmHg(PaO 70 mmHg，或者比患者基础氧分压，或者比患者基础氧分压10 mmHg)1O1O0100101212L L，影像学发现肺部，影像学发现肺部有新的渗出病变有新的渗出病变(胸部胸部CTCT或或X X线线)。n n入院后入院后72 h72 h内发生的内发生的SAPSAP称为早发性肺炎称为早发性肺炎(EOP)(EOP)；入院后；入院后72 h72 h后发生的后发生的SAPSAP称为晚发性肺炎称为晚发性肺炎(LOP)(LOP)。病例分析病例分析1 男性，男性，7272岁，主因突发意识障碍岁，主因突发意识障碍2 2小时于小时于2009-6-222009-6-22入院。入院。入院时查体：体温入院时查体：体温3636，脉搏，脉搏 80 80次次/分，呼吸分，呼吸1616次次/分，血压分，血压140/86140/86HgHg，双肺未闻及干、湿罗音，急诊留置气管插管。浅昏迷，双侧瞳孔对光反射双肺未闻及干、湿罗音，急诊留置气管插管。浅昏迷，双侧瞳孔对光反射存在，左侧肢体活动少，肌张力偏低，右侧可见肢体活动，双侧腱反射对存在，左侧肢体活动少，肌张力偏低，右侧可见肢体活动，双侧腱反射对称称(+),(+),右侧右侧Hoffmann(+),Hoffmann(+),双侧双侧Babinski(+)Babinski(+)、Chaddock(+)Chaddock(+)。NIHSS NIHSS评分：评分：2727分。分。GlasgowGlasgow昏迷评分：昏迷评分：6 6分。分。病例分析病例分析1最后诊断：最后诊断：1.1.脑干梗塞；脑干梗塞；2.2.肺部感染；肺部感染；3.3.冠心病冠心病 陈旧心梗；陈旧心梗；4.24.2型糖尿病等；型糖尿病等；5.5.高血压高血压3 3级高危。级高危。影像学：影像学：MRIMRA右侧大脑中动脉血流速度明显增快，涡流信号，右椎动脉血流速度减低，PI指数增高，脑动脉硬化血流改变。诊疗经过诊疗经过 2009-06-232009-06-23：昏迷，双肺未闻及干湿罗音，无发热、咳嗽、咳痰，入院查血常规血常规：白细胞：昏迷，双肺未闻及干湿罗音，无发热、咳嗽、咳痰，入院查血常规血常规：白细胞10.601010.60109 9/L/L，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比68.2%68.2%；查胸片肺部未见明显异常。；查胸片肺部未见明显异常。2009-06-252009-06-25：昏睡，发热，：昏睡，发热，37.637.6，双肺未闻及干湿罗音，无咳嗽、咳痰，血常规：白细胞，双肺未闻及干湿罗音，无咳嗽、咳痰，血常规：白细胞11.321011.32109 9/L/L，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比75.3%75.3%，给予莫西沙星治疗，给予莫西沙星治疗3 3天效果不佳，改用哌拉西林钠天效果不佳，改用哌拉西林钠/三唑巴坦抗感染三唑巴坦抗感染治疗。治疗。2009-07-032009-07-03：昏睡，心率：昏睡，心率8282次次/分，血压分，血压138/82138/82HgHg，体温最高体温最高37.937.9，间断发热，双肺呼吸音粗，可，间断发热，双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音，痰培养结果示类闻及散在痰鸣音，痰培养结果示类白喉杆菌感染白喉杆菌感染，加用克林霉素抗感染治疗。，加用克林霉素抗感染治疗。2009-07-122009-07-12：嗜睡，心率嗜睡，心率8888次次/分，血压分，血压146/88146/88HgHg，体温最高，体温最高37.937.9，血常规：，血常规：17.481017.48109 9/L/L，中性，中性粒细胞百分比粒细胞百分比78.8%78.8%，间断发热，体温最高，间断发热，体温最高37.937.9，双肺呼吸音粗，双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音，痰培养检出未闻及干湿罗音，痰培养检出肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌，给予亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗，给予亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗1414天。天。诊疗经过诊疗经过 2009-08-162009-08-16：嗜睡，心率：嗜睡，心率8181次次/分，血压分，血压140/80140/80HgHg，体温，体温36.7 36.7，痰培养检出鲍曼不动，痰培养检出鲍曼不动杆菌，无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音粗杆菌，无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音，复查胸片无明显异常，继续未闻及干湿罗音，复查胸片无明显异常，继续硫酸异帕米星抗感染治疗。硫酸异帕米星抗感染治疗。2009-09-022009-09-02：嗜睡，心率：嗜睡，心率8989次次/分，血压分，血压135/83135/83HgHg，体温，体温36.7 36.7，无咳嗽、咳痰，双肺，无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音粗呼吸音粗,未闻及干湿罗音。血常规：白细胞未闻及干湿罗音。血常规：白细胞14.781014.78109 9/L/L，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比64.9%64.9%；继续目前抗菌治疗。；继续目前抗菌治疗。2009-09-032009-09-03：嗜睡，体温：嗜睡，体温36.5 36.5，无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，复，无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，复查血常规：查血常规：11.931011.93109 9/L/L，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比62.1%62.1%；痰培养检出；痰培养检出肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌。患。患者无感染症状。者无感染症状。转归转归 患者意识状态逐渐好转，出院时查体：神志患者意识状态逐渐好转，出院时查体：神志清，左侧肢体可见自主活动，双肺呼吸音清，未清，左侧肢体可见自主活动，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，复查胸片、血常规、肝肾功未见闻及干湿罗音，复查胸片、血常规、肝肾功未见异常。异常。病例分析病例分析2 男性，男性，7575岁，主因突发意识不清岁，主因突发意识不清4 4小时于小时于2009-3-72009-3-7入院，后二次入院。入院，后二次入院。入院时情况：浅昏迷，体温入院时情况：浅昏迷，体温36.536.5，脉搏，脉搏7272次次/分，呼吸分，呼吸1616次次/分，血压分，血压142/80142/80HgHg，双肺可闻及哮鸣音，左上肢肌力，双肺可闻及哮鸣音，左上肢肌力0 0级，四肢肌张力偏高，级，四肢肌张力偏高，腱反射双侧对称（腱反射双侧对称（+），双侧），双侧Bbinski(+)Bbinski(+)、Chaddock(+)Chaddock(+)。入院后给。入院后给予溶栓治疗，留置气管插管。予溶栓治疗，留置气管插管。NIHSS NIHSS评分：评分：1515分。分。GlasgowGlasgow昏迷评分：昏迷评分：9 9分。分。病例分析病例分析2最后诊断：最后诊断：1.1.脑干梗塞；脑干梗塞；2.2.肺部感染；肺部感染；3.3.高血压病高血压病3 3级极高危；级极高危；4.4.高脂血症等。高脂血症等。影像学：影像学：MRIMRA颈部受检动脉血流频谱高阻力，PI指数增高，动脉硬化血流改变。左侧大脑中动脉血流速度增快，湍流频谱。基底动脉血流速度明显增快。异常波：1、各导联阵发性短至长程中至高波幅1.52.5c/s活动，伴少量尖慢复合波发放，右半球偏胜，右额区明显。2、脑电背景活动：各导联广泛性中波幅67c/s活动及少量2.53.5c/s活动。印象：1、各导联阵发性慢波活动伴少量癫痫样放电，右半球偏胜，右额区明显。2、脑电背景活动：各导联广泛性慢波活动。诊疗经过诊疗经过2009-3-092009-3-09：中度昏迷，体温：中度昏迷，体温36.536.5，心率，心率9898次次/分，分，血压血压139/85139/85HgHg，呼吸，呼吸2020次次/分，双肺呼吸音粗，可闻及少量哮鸣音。血常规：白分，双肺呼吸音粗，可闻及少量哮鸣音。血常规：白细胞细胞10.641010.64109 9/L/L，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比70.0%70.0%；痰培养检出痰培养检出金黄色金黄色葡萄球菌葡萄球菌；胸片示：右下肺片状密度增高影，边缘模糊。给予哌；胸片示：右下肺片状密度增高影，边缘模糊。给予哌拉西林钠拉西林钠/三唑巴坦钠，头孢哌酮舒巴坦钠联合抗感染治疗。三唑巴坦钠，头孢哌酮舒巴坦钠联合抗感染治疗。2009-3-232009-3-23：中度昏迷，体温：中度昏迷，体温36.3-38.1 36.3-38.1，心率，心率9595次次/分，分，血压血压142/88142/88HgHg，呼吸，呼吸2020次次/分，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，呼吸分，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，呼吸机辅助呼吸为机辅助呼吸为SIMVSIMV模式。血常规：白细胞模式。血常规：白细胞13.221013.22109 9/L/L，中性粒细，中性粒细胞百分比胞百分比72.2%72.2%；痰培养检出；痰培养检出铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌；胸片示：右肺感染性；胸片示：右肺感染性病变。给予泰能病变。给予泰能+替考拉宁联合抗感染治疗。替考拉宁联合抗感染治疗。诊疗经过诊疗经过2009-9-162009-9-16：植物状态，体温：植物状态，体温36.5 36.5，心率，心率9090次次/分，分，血压血压145/79145/79HgHg，呼吸，呼吸2020次次/分，无发分，无发热，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音血常规：白细胞热，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音血常规：白细胞9.81109.81109 9/L/L，中性粒细胞百分，中性粒细胞百分比比71.5%71.5%；检出检出鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌。给予硫酸异帕米星抗感染治疗。给予硫酸异帕米星抗感染治疗。2009-09-272009-09-27：植物状态，无发热，心率：植物状态，无发热，心率9090次次/分，分，血压血压145/79145/79HgHg，呼吸，呼吸2020次次/分，有少量分，有少量粘痰，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。血常规：白细胞粘痰，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。血常规：白细胞11.001011.00109 9/L/L，中性粒细，中性粒细胞百分比胞百分比73.4%73.4%；痰培养检出痰培养检出唐菖蒲伯克霍尔德氏杆菌唐菖蒲伯克霍尔德氏杆菌；给予美罗培南抗感染治疗。；给予美罗培南抗感染治疗。2009-10-062009-10-06：植物状态，无发热，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音检出：植物状态，无发热，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音检出铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌，给予硫酸异帕米星抗感染治疗。给予硫酸异帕米星抗感染治疗。患者呈植物状态，无发热，无明显粘痰，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿罗音，血常规：白细胞6.81109/L，中性粒细胞百分比58.7%。多次复查痰及尿细菌培养提示铜绿假单胞菌已定植。转归转归治疗体会一、一、国内外国内外ICUICU院内感染病原菌多为耐药菌株，均以院内感染病原菌多为耐药菌株，均以G G-菌为主，且菌为主，且条件致病菌已成为重要致病菌，我条件致病菌已成为重要致病菌，我NICUNICU患者院内感染的主要致病患者院内感染的主要致病菌以菌以G G-菌为主，包括肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌和非发酵菌属的菌为主，包括肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌和非发酵菌属的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌。鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌。肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 符合符合NICUNICU报道的常见报道的常见 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 病菌感染病菌感染 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 二、感染的相关因素分析：二、感染的相关因素分析：(1)NICU(1)NICU患者为中老年急性脑血管病患者，常合并慢性呼吸道患者为中老年急性脑血管病患者，常合并慢性呼吸道疾病、心血管病、糖尿病等基础疾病，机体防御能力下降。疾病、心血管病、糖尿病等基础疾病，机体防御能力下降。(2)(2)患者病情重，生命体征不稳定，多有意识障碍、吞咽困难、患者病情重，生命体征不稳定，多有意识障碍、吞咽困难、瘫痪卧床等易继发感染。瘫痪卧床等易继发感染。(3)(3)患者常合并应激状态，继发高血糖、急性肺损伤等，导致患者常合并应激状态，继发高血糖、急性肺损伤等，导致机体免疫功能障碍，易继发感染。机体免疫功能障碍，易继发感染。(4)(4)气管插管或气管切开、机械通气、吸痰、留置导尿、气管插管或气管切开、机械通气、吸痰、留置导尿、深静脉置管等侵袭性操作，增加了感染的机会。感染深静脉置管等侵袭性操作，增加了感染的机会。感染部位最常见为呼吸道，其次为泌尿道，其他部位如血部位最常见为呼吸道，其次为泌尿道，其他部位如血液、浆膜腔则较少见。液、浆膜腔则较少见。(5)(5)治疗应激性溃疡常用治疗应激性溃疡常用H 2H 2受体拮抗剂或抗酸药，也增加受体拮抗剂或抗酸药，也增加了胃内细菌定植的危险：部分患者肠道功能紊乱、屏了胃内细菌定植的危险：部分患者肠道功能紊乱、屏障功能减弱，可造成肠道细菌移位而成为潜在的感染障功能减弱，可造成肠道细菌移位而成为潜在的感染危险因素。危险因素。(6)(6)患者因疾病使用多种抗生素、激素，导致体内菌群失患者因疾病使用多种抗生素、激素，导致体内菌群失调，条件致病菌增生等。调，条件致病菌增生等。三、防范对策 1 1、加强防染工作。、加强防染工作。严格执行病区的环境消毒严格执行病区的环境消毒 ，确保各种装备、仪器的表面清洁；严，确保各种装备、仪器的表面清洁；严格实施探视制度；加强医务人员手卫生；定时开窗通风。格实施探视制度；加强医务人员手卫生；定时开窗通风。2.2.入住入住N ICUN ICU的重症脑血管病患者，宜尽早送细菌培养，根据培养的重症脑血管病患者，宜尽早送细菌培养，根据培养结果针对性地使用窄谱抗生素，以减少耐药菌的产生，提高临床结果针对性地使用窄谱抗生素，以减少耐药菌的产生，提高临床疗效。疗效。3.3.了解病原菌的分布特点可更好地指导临床合理用药；感染的预防了解病原菌的分布特点可更好地指导临床合理用药；感染的预防比治疗更重要。比治疗更重要。此课件下载可自行编辑修改，供参考！此课件下载可自行编辑修改，供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！