建设工程消防监督管理法律文书模板.doc

建设工程消防验收申报表

工程名称 武汉中舟船舶环保设备生产基地工程

建设单位 武汉中舟环保设备有限公司 （印章）

填表日期

中华人民共和国公安部制

建设单位
武汉中舟环保设备有限公司
法定代表人/主要负责人
王军
联系电话

工程名称
武汉中舟船舶环保设备生产基地工程
联系人

联系电话

工程地址
武汉市东湖新技术开发区高新四路29号
使用性质

类 别
□新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途）
《建设工程消防设计审核意见书》文号

审核日期

单位类别
单位名称
资质等级
法定代表人/主要负责人
联系人
联系电话
设计单位
湖北省林业勘察设计院
乙级

施工单位
湖北省天昊建设工程有限公司
贰级
罗建波
沈江
13907153828
湖北弘毅建筑装饰工程有限公司
一级
吴顺红

武汉鸿泰消防工程有限公司
贰级
卫永飞

监理单位
湖北中南化大建设项目管理有限公司
乙级
方友良
金小树

13397191036
单体建筑名称
结构类型
耐火等级
层 数
建筑高度
（m）
占地面积
（m2）
建筑面积（m2）
地上
地下
地上
地下
厂房
钢结构
二级
1
/
13.05
9396
9396
/
办公楼
框架结构
二级
5
/
21.55
5793
5793
/

储罐
设置位置

总容量（m3）

设置型式
浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐
球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他
储存形式
□地上 □半地下 □地下
储存物质名称

堆场
储 量

储存物质名称

□建筑保温
材料类别
□A □B1 □B2
保温层数

使用性质

原有用途

□装修工程
装修部位
□顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他
装修面积（m2）

装修层数

使用性质

原有用途

竣 工 验 收 情 况
验收内容
验收情况
验收内容
验收情况
□建筑类别

□室内消火栓系统

□总平面布局

□自动喷水灭火系统

□平面布置

□其他灭火设施

□消防水源

□防烟排烟系统

□消防电源

□安全疏散

□装修防火

□防烟分区

□建筑保温

□消防电梯

□防火分区

□防爆

□室外消火栓系统

□灭火器

□火灾自动报警系统

□其他：

设计单位确认：

（设计单位印章）
年 月 日

施工单位确认：

（施工单位印章）
年 月 日

监理单位确认：

（监理单位印章）
年 月 日

建设单位确认：

（建设单位印章）
年 月 日
同时提交的材料：
□ 1．工程竣工验收报告；
□ 2．有关消防设施的工程竣工图纸，数量： 份（大写）；
□ 3．消防产品质量合格证明文件；
□ 4．具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量： 份（大写）；
□ 5．消防设施检测合格证明文件；
□ 6．施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；
□ 7．建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；
□ 8．法律、行政法规规定的其他材料：

其他需要说明的情况：

说 明

1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。
5.表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
7.申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况。

建设工程竣工验收消防备案申报表
建设单位（印章）： 填表日期 年 月 日
建设单位
武汉中舟环保设备有限公司
法定代表人/主要负责人
王军
联系电话

工程名称
武汉中舟船舶环保设备生产基地工程
联系人

联系电话

工程地址
武汉市东湖新技术开发区高新四路29号
竣工验收完成日期

类 别
□新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途）
使用性质

建设工程质量监督机构

消防设计备案凭证文号

单位类别
单位名称
资质等级
法定代表人/
主要负责人
联系人
联系电话
设计单位
湖北省林业勘察设计院
乙级

施工单位
湖北省天昊建设工程有限公司
贰级
罗建波
沈江
13907153828
湖北弘毅建筑装饰工程有限公司
一级
吴顺红

武汉鸿泰消防工程有限公司
贰级
卫永飞

监理单位

单体建筑名称
结构类型
耐火等级
层 数
建筑高度（m）
占地面积（m2）
建筑面积（m2）
地上
地下
地上
地下
厂房
钢结构
二级
1
/
13.05
9396
9396
/
办公楼
框架结构
二级
5
/
21.55
5793
5793
/

储罐
设置位置

总容量（m3）

设置型式
浮顶罐□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐
球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他
储存形式
□地上 □半地下 □地下
储存物质名称

堆场
储 量

储存物质名称

□建筑保温
材料类别
□A □B1 □B2
保温层数

使用性质

原有用途

□装修工程
装修部位
□顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他
装修面积（m2）

装修层数

使用性质

原有用途

验收内容
验收情况
验收内容
验收情况
验收内容
验收情况
□建筑类别

□防火分区

□安全疏散

□总平面布局

□室外消火栓系统

□防烟分区

□平面布置

□火灾自动报警系统

□消防电梯

□消防水源

□室内消火栓系统

□防爆

□消防电源

□自动喷水灭火系统

□灭火器

□装修防火

□其他灭火设施

□其他：

□建筑保温

□防烟排烟系统

其他需要说明的情况：

说 明
1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定监理单位的，不填写相应栏目。表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。申报局部验收的，在“其他需要说明的情况”中注明。
5.申报建设工程竣工验收消防备案的，应同时提交下列材料：
（1）工程竣工验收报告和有关消防设施的工程竣工图纸；
（2消防产品质量合格证明文件；
（3）具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证；
（4）消防设施检测合格证明文件；
（5）施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；
（6）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；
（7）法律、行政法规规定的其他材料。
提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
6.通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。请注意领取备案文书。