产后出血研究生讲课-终结版.ppt

CaseReport孕妇孕妇23岁，因孕足月，规律下腹部疼痛岁，因孕足月，规律下腹部疼痛2小时于下午小时于下午17:00收入收入院。入院时宫口开大院。入院时宫口开大2cm。胎心监护胎心持续。胎心监护胎心持续160-170次次/分，宫缩时无分，宫缩时无减速减速19:30自然破水，羊水约自然破水，羊水约100ml，度污染，查宫口近全度污染，查宫口近全20:00胎儿娩出，新生儿胎儿娩出，新生儿Apgar评分评分1分钟分钟6分，分，10分钟分钟10分分问题：是否存在高风险因素？问题：是否存在高风险因素？第二页，共五十七页。10分钟胎盘娩出完整，产道纵向裂伤分钟胎盘娩出完整，产道纵向裂伤3cm，出血，出血较多，立即予以缝合，在缝合伤口过程中即在胎儿娩较多，立即予以缝合，在缝合伤口过程中即在胎儿娩出后出后20分钟时产妇烦躁不配合分钟时产妇烦躁不配合问题：诊治思路？问题：诊治思路？如何处理？如何处理？第三页，共五十七页。吸取经验教训？吸取经验教训？可否早期诊断？可否早期诊断？哪些因素提示可早期诊断？哪些因素提示可早期诊断？第四页，共五十七页。产 后 出 血PPHPPH是分娩期的严重并发症，造成孕产妇死亡的是分娩期的严重并发症，造成孕产妇死亡的主要原因，在世界上开展中国家大约有主要原因，在世界上开展中国家大约有28%28%的孕产的孕产妇死于产后出血。也就是说，每年有妇死于产后出血。也就是说，每年有12.512.5万名产妇万名产妇因此而死亡因此而死亡据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道，产后出血据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道，产后出血造成的孕产妇死亡率为造成的孕产妇死亡率为34.1/1034.1/10万，占我国目前孕产万，占我国目前孕产妇死亡的首位妇死亡的首位保障保障“母亲平安目前已经成为全世界的共识。母亲平安目前已经成为全世界的共识。因而，如何防治产后出血，降低产后出血的死亡率，因而，如何防治产后出血，降低产后出血的死亡率，已是控制孕产妇死亡的关键所在。已是控制孕产妇死亡的关键所在。第五页，共五十七页。产后出血产后出血PPH定义发病率病因临床表现和诊断预测预防处理第六页，共五十七页。一、定义definitionPPH：胎儿娩出后胎儿娩出后2 2小时小时内阴道出血内阴道出血400ml400ml或胎儿娩出后或胎儿娩出后2424小时小时内阴道出血内阴道出血500ml500ml晚期产后出血：晚期产后出血：娩后娩后2424小时小时到产后到产后 6 6周内周内发生的子宫大量出血发生的子宫大量出血第七页，共五十七页。二、发生率(morbidity全国产后出血防治协作组全国产后出血防治协作组83848384年的研究结果，产后出血年的研究结果，产后出血的发生率为的发生率为12.8%12.8%称重法和容积法称重法和容积法国外报道不用任何干预措施产后出血的发生率约为国外报道不用任何干预措施产后出血的发生率约为18%18%晚期产后出血的发生率：晚期产后出血的发生率：0.3%-0.7%0.3%-0.7%，产后，产后2 2周左右周左右第八页，共五十七页。三、病因三、病因 etiology etiology 子宫收缩乏力：子宫收缩乏力：约占约占80%80%胎盘因素：胎盘因素：占产后出血致死病例的占产后出血致死病例的 1/31/31/21/2，包括胎盘滞留、粘连、，包括胎盘滞留、粘连、植入、残留植入、残留软产道损伤：软产道损伤：如宫颈如宫颈3 3、9 9点处；点处；阴道阴道5 5、7 7点处常见点处常见凝血机制障碍：凝血机制障碍：见于见于DICDIC、血液病等、血液病等第九页，共五十七页。子宫收缩乏力病因子宫收缩乏力病因n全身性因素全身性因素n产妇精神过度紧张产妇精神过度紧张n过多使用镇静剂麻醉剂过多使用镇静剂麻醉剂n产程过长或难产产程过长或难产n产妇体力衰竭产妇体力衰竭n合并急慢性全身性疾病合并急慢性全身性疾病n局部因素局部因素n子宫过度膨胀子宫过度膨胀n子宫肌纤维发育不良子宫肌纤维发育不良n子宫肌水肿及渗血子宫肌水肿及渗血第十页，共五十七页。胎盘因素胎盘因素 (1)胎盘剥离不全胎盘剥离不全(2)胎盘剥离后滞留胎盘剥离后滞留(3)胎盘嵌顿胎盘嵌顿(4)胎盘粘连胎盘粘连(5)胎盘植入胎盘植入(6)胎盘和胎盘和(或或)胎膜残留胎膜残留第十一页，共五十七页。软产道裂伤软产道裂伤 n会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁盆壁第十二页，共五十七页。凝血功能障碍凝血功能障碍 n妊娠合并凝血功能障碍性疾病妊娠合并凝血功能障碍性疾病n妊娠并发症导致凝血功能障碍妊娠并发症导致凝血功能障碍n重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能，发生滞留过久等影响凝血功能，发生DIC第十三页，共五十七页。四、四、临床表现及诊断临床表现及诊断(Clinical manifestation and Diagnosis)准确评估准确评估产后出血产后出血诊断步骤诊断步骤临床表现及诊断临床表现及诊断第十四页，共五十七页。产后出血测量方法产后出血测量方法容积法容积法 称重法称重法 面积法面积法休克指数休克指数SI=0.51 20%500750mlSI=1 2030%10001500mlSI=1.5 3050%15002000mlSI=2 5070%25003500ml血色素：每下降血色素：每下降1g约失血约失血500ml红细胞：下降红细胞：下降100万血色素下降万血色素下降3g1500ml血球压积：下降血球压积：下降3%约失血约失血500ml 第十五页，共五十七页。失血性休克的分级失血性休克的分级分级分级 SI失血量失血量(mL)心率心率(次次/分分)血压血压 呼吸呼吸(次次/分分)尿量尿量(ml/h)神经系神经系统症状统症状I(I(代偿性代偿性)0.5-130轻度焦虑(轻度轻度)1 1000-1500 15-25%100下降20-3020-30 焦虑,易激(中度中度)1-1.51500-200025-30%120显著下降30-405-20萎靡(重度重度)1.5-22000 35-45%140 极度下降40 无尿昏睡第十六页，共五十七页。临床表现及诊断临床表现及诊断子宫收缩乏力子宫收缩乏力 病症：间歇性阴道流血病症：间歇性阴道流血 体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降，体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降，宫底高，轮廓不清宫底高，轮廓不清 诊断：病症，体征，收集阴道出血诊断：病症，体征，收集阴道出血第十七页，共五十七页。胎盘因素：胎盘因素：病症：胎盘娩出前阴道多量流病症：胎盘娩出前阴道多量流 血，多伴有宫缩乏力。血，多伴有宫缩乏力。诊断：检查娩出的胎盘胎膜。诊断：检查娩出的胎盘胎膜。临床表现及诊断临床表现及诊断第十八页，共五十七页。n 软产道裂伤软产道裂伤n病症：胎儿娩出后血持续不断，血色鲜红能自凝病症：胎儿娩出后血持续不断，血色鲜红能自凝n诊断：会阴裂伤：按程度分诊断：会阴裂伤：按程度分3 3度度I I度：系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多度：系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多n度：系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴度：系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂道后壁两侧沟向上撕裂n度：系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及局部直肠前壁有度：系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及局部直肠前壁有裂伤裂伤(后者又称会阴后者又称会阴IVIV度撕裂度撕裂临床表现及诊断临床表现及诊断第十九页，共五十七页。临床表现及诊断临床表现及诊断凝血功能障碍凝血功能障碍 病症：在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，病症：在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，表现为全身不同部位出血，最多见表现为全身不同部位出血，最多见 子宫大量出血或少量持续不断出血。子宫大量出血或少量持续不断出血。血不凝不易止血。血不凝不易止血。诊断：病史，实验室检查诊断：病史，实验室检查第二十页，共五十七页。五、预测五、预测prognosticate病史：病史：屡次流产、前置胎盘、血液病、妊高征等屡次流产、前置胎盘、血液病、妊高征等查体：查体：子宫底过高、子宫张力过大子宫底过高、子宫张力过大辅助检查：辅助检查：血小板少，血清一氧化氮血小板少，血清一氧化氮NONO、一氧化氮合酶一氧化氮合酶NOSNOS增高增高产程情况：产程情况：产程延长、手术助产产程延长、手术助产第二十一页，共五十七页。产后出血的预测表产后出血的预测表第二十二页，共五十七页。六、预防prevention 产前预防：产前预防：做好孕前及孕期的保健工作，做好孕前及孕期的保健工作，不宜妊娠者及早终止妊娠不宜妊娠者及早终止妊娠 积极治疗妊娠合并症积极治疗妊娠合并症 产时预防：产时预防：第一产程密切观察产妇情况第一产程密切观察产妇情况 第二产程正确掌握侧切适应症及手第二产程正确掌握侧切适应症及手 术时机，防止软产道裂伤术时机，防止软产道裂伤 正确处理第三产程，准确测量产后正确处理第三产程，准确测量产后 出血量，应用宫缩剂、按摩乳头出血量，应用宫缩剂、按摩乳头 产后预防：产后预防：检查胎盘、胎膜、软产道检查胎盘、胎膜、软产道 严密观察产妇生命体征、宫缩和阴严密观察产妇生命体征、宫缩和阴 道流血情况，产后在产房至少观察道流血情况，产后在产房至少观察2小时小时第二十三页，共五十七页。处理处理 针对出血原因：针对出血原因：1.1.子宫收缩乏力：子宫收缩乏力：2.2.胎盘因素：胎盘因素：3.3.软产道损伤：软产道损伤：4.4.凝血机制障碍：凝血机制障碍：剖宫产术中大出血：剖宫产术中大出血：晚期产后出血：晚期产后出血：第二十四页，共五十七页。子宫收缩乏力性出血的处理子宫收缩乏力性出血的处理n加强宫缩是最迅速有效的止血方法加强宫缩是最迅速有效的止血方法n n 手法按摩子宫n 应用宫缩剂n 宫腔填塞纱布n 血管结扎术n 纤维蛋白封闭剂纤维蛋白胶n 介入栓塞n 子宫切除第二十五页，共五十七页。按摩子宫按摩子宫(Massage)第二十六页，共五十七页。宫缩剂宫缩剂通用名缩宫素卡贝缩宫素欣母沛米索卡孕栓用法肌肉、静脉单次静脉肌肉口服、直肠含服直肠阴道用量10U100g250g200-600g1mg24h总量60U100g2mg600g3mg起效时间3-7分5-7分2分2-3分10分10分持续时间30-60分12小时2小时不详，2小时？2-3小时应用特点作用温和受体饱和性一线预防用药单次给药预防用药初步止血后预防后续再出血强而有力发生大出血时治疗性用药缩宫素缺乏时替代应用预防性用药需提前给药作用较强，预防性用药需提前用药作用部位仅对子宫体有作用，对子宫下段差同缩宫素宫体和子宫下段软化宫颈。增强宫体张力和宫内压宫体和子宫下段副作用个体敏感性差异较大，抗利尿作用可致水中毒同缩宫素恶心、呕吐、腹泻、头痛、潮热、高血压等胃肠道反应较重，发热、寒战舌下含服给药胃肠道反应较重，呕吐腹泻第二十七页，共五十七页。宫腔填纱宫腔填纱n78cm宽，宽，57m长，长，46层大纱条层大纱条n由宫底由内向外，纱条紧填于宫腔由宫底由内向外，纱条紧填于宫腔n适用于剖宫产术中适用于剖宫产术中 第二十八页，共五十七页。宫腔填纱宫腔填纱n记录宫底高度记录宫底高度n预防感染预防感染n24小时取出纱布，取出前应用宫缩剂小时取出纱布，取出前应用宫缩剂n休克患者不能宫腔填纱休克患者不能宫腔填纱n注意隐性出血注意隐性出血第二十九页，共五十七页。4血管结扎术血管结扎术 子宫动脉结扎术子宫动脉结扎术 子宫动脉上行支结扎术子宫动脉上行支结扎术 子宫卵巢动脉吻合支结扎术子宫卵巢动脉吻合支结扎术 髂内动脉结扎术髂内动脉结扎术第三十页，共五十七页。盆盆腔腔血血管管结结扎扎术术 第三十一页，共五十七页。子宫动脉上行支缝扎术子宫动脉上行支缝扎术 第三十二页，共五十七页。髂髂内内动动脉脉结结扎扎术术第三十三页，共五十七页。子宫B-Lynch缝合术 第三十四页，共五十七页。选择性血管造影栓塞术选择性血管造影栓塞术 选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新技术，选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新技术，代替了传统的开腹手术髂内动脉结扎术和子代替了传统的开腹手术髂内动脉结扎术和子宫切除术，可以防止开腹手术创伤宫切除术，可以防止开腹手术创伤 保存再生育能力的丧失，保存了生育功能保存再生育能力的丧失，保存了生育功能及子宫的内分泌功能，及子宫的内分泌功能，还能减少孕产妇由于输血所造成的经济负担，还能减少孕产妇由于输血所造成的经济负担，同时还具有微创、迅速、平安、高效和并发同时还具有微创、迅速、平安、高效和并发症少等优点是近年来治疗产症少等优点是近年来治疗产 后大出血的一种较为理想的新方法。后大出血的一种较为理想的新方法。第三十五页，共五十七页。经经皮皮子子宫宫动动脉脉造造影影第三十六页，共五十七页。经经皮皮双双子子宫宫动动脉脉动动脉脉栓栓塞塞第三十七页，共五十七页。经经皮皮双双子子宫宫动动脉脉动动脉脉栓栓塞塞第三十八页，共五十七页。第三十九页，共五十七页。子宫切除子宫切除 子宫次全切除子宫次全切除 子宫全切除子宫全切除子宫次切子宫全切第四十页，共五十七页。胎盘因素胎盘因素 假设胎盘已剥离未排出，应导尿，按摩子宫，轻拉脐带协助胎盘取出。胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘 胎盘胎膜残留，清宫 胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘 胎盘植入，切除子宫第四十一页，共五十七页。软产道损伤软产道损伤及时、准确地修补、缝及时、准确地修补、缝合裂伤合裂伤n宫颈裂伤宫颈裂伤n阴道裂伤阴道裂伤n会阴裂伤会阴裂伤第四十二页，共五十七页。凝血机制障碍凝血机制障碍 妊娠早期：妊娠早期：人工流产人工流产 妊娠中、晚期：妊娠中、晚期：积极治疗祛除病因积极治疗祛除病因 分娩期：分娩期：1.1.针对病因治疗：针对病因治疗：成分输血成分输血 2.2.补充凝血因子：补充凝血因子：输新鲜血输新鲜血 凝血酶原复合物凝血酶原复合物 纤维蛋白原纤维蛋白原 3.3.积极止血：积极止血：宫缩剂宫缩剂 介入介入 子宫切除子宫切除 第四十三页，共五十七页。补充血容量及纠正休克补充血容量及纠正休克 保持静脉通路保持静脉通路 补充新鲜血补充新鲜血 补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐 根据中心静脉压进行补液根据中心静脉压进行补液 应用调节血管紧张度的药物：多巴胺应用调节血管紧张度的药物：多巴胺 纠正酸中毒纠正酸中毒第四十四页，共五十七页。补液原那么补液原那么首选晶体液首选晶体液-可补充血管及组织间液的液体可补充血管及组织间液的液体及电介质，先输入及电介质，先输入1000ml，20分钟内输入，分钟内输入，1小时小时内应输入内应输入2000ml液体，以后根据患者根本情况、液体，以后根据患者根本情况、血压、心率及实验室检查结果等综合情况酌情调血压、心率及实验室检查结果等综合情况酌情调整输血液及胶体液整输血液及胶体液第四十五页，共五十七页。输血输血强调成分输血强调成分输血浓缩红细胞浓缩红细胞:血红蛋白降至血红蛋白降至70gL时应考虑输血时应考虑输血无活动性出血的病人每输注无活动性出血的病人每输注2单位单位(400mL全血全血)的红细胞的红细胞其血红蛋白升高约其血红蛋白升高约1gL，血细胞压积升高约，血细胞压积升高约3-4第四十六页，共五十七页。输血治疗输血治疗新鲜冰冻血浆：输注新鲜冰冻血浆的目新鲜冰冻血浆：输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的缺乏，新鲜冰冻血的是为了补充凝血因子的缺乏，新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子大量失血时输注红细胞的同时应注意使大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆用新鲜冰冻血浆每单位大约每单位大约200ml，包含，包含0.4g纤维蛋白纤维蛋白原，和所有的凝血因子。输入原，和所有的凝血因子。输入250ml可以提可以提高纤维蛋白原高纤维蛋白原100mg/L第四十七页，共五十七页。输血治疗输血治疗冷沉淀：冷沉淀：内含凝血因子内含凝血因子、纤维蛋白、纤维蛋白原等，对大量输血后并发凝血异常的病人及时原等，对大量输血后并发凝血异常的病人及时输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子及纤维蛋输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量，缩短凝血时间、纠正白原等凝血物质的含量，缩短凝血时间、纠正凝血异常凝血异常第四十八页，共五十七页。输血治疗输血治疗凝血酶原复合物凝血酶原复合物每单位大约有每单位大约有200ml，包括，包括0.2g纤纤维蛋白原、凝血因子维蛋白原、凝血因子、维生素、维生素K依依赖性凝血因子，一次可输赖性凝血因子，一次可输600血浆当量单位血浆当量单位第四十九页，共五十七页。转诊前处理转诊前处理-立即向上级医院联系电话立即向上级医院联系电话 汇报病情汇报病情(包括血型包括血型)-开放静脉，输液输血开放静脉，输液输血-止血止血(宫腔填塞纱宫腔填塞纱)-携带所有病历及辅助检查资料携带所有病历及辅助检查资料-向家属交代病情向家属交代病情第五十页，共五十七页。转诊时处理转诊时处理 平卧双下肢抬高、饱暖、吸氧、平卧双下肢抬高、饱暖、吸氧、吸粘液，保持呼吸道通畅吸粘液，保持呼吸道通畅防止剧烈搬动防止剧烈搬动严密监测生命体征及出血量、尿严密监测生命体征及出血量、尿量量/10分钟分钟保持静脉通畅保持静脉通畅到达转诊医院介绍病情及途中到达转诊医院介绍病情及途中情况，等待医院接受病人前方可情况，等待医院接受病人前方可离开医院离开医院第五十一页，共五十七页。病例讨论病例讨论 患者患者29岁，宫内孕足月，孕岁，宫内孕足月，孕2产产0，未规律产，未规律产检，检，规律腹痛规律腹痛7小时入卫生院，查宫口开大小时入卫生院，查宫口开大2cm，1小时后自娩一活婴，小时后自娩一活婴，10分钟胎盘娩出，一直有活动分钟胎盘娩出，一直有活动性鲜血流出血性鲜血流出血第五十二页，共五十七页。查胎盘胎膜完整，子宫收缩好，宫颈查胎盘胎膜完整，子宫收缩好，宫颈3点处有一直点处有一直径径2cm裂伤，少许活动出血，未予处理裂伤，少许活动出血，未予处理 80分钟后血压分钟后血压70/45 mmHg，P167次次/分，查宫分，查宫颈裂伤处无活动性出血，鲜血来自宫腔颈裂伤处无活动性出血，鲜血来自宫腔第五十三页，共五十七页。问题问题休克指数是多少？初步估计出血休克指数是多少？初步估计出血量为多少？量为多少？如何分析产后出血原因？请开详如何分析产后出血原因？请开详细医嘱制订处理方案细医嘱制订处理方案(具体到需要做具体到需要做那些化验检查，输液种类及先后顺那些化验检查，输液种类及先后顺序序)，为什么要这样处理？，为什么要这样处理？转诊到上级医院应做那些准备或转诊到上级医院应做那些准备或处理措施？处理措施？第五十四页，共五十七页。该病例应该吸取的该病例应该吸取的经验教训有哪些？经验教训有哪些？第五十五页，共五十七页。谢谢 谢谢第五十六页，共五十七页。内容总结产后出血Postpartumhemorrhage。晚期产后出血：娩后24小时到产后。晚期产后出血的发生率：0.3%-0.7%，产后2周左右。红细胞：下降100万血色素下降3g1500ml。I(代偿性)0.5-1。200035-45%。度：系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及局部直肠前壁有裂伤(后者又称会阴IV度撕裂。不宜妊娠者及早终止妊娠。纤维蛋白封闭剂纤维蛋白胶第五十七页，共五十七页。