乳腺癌的放射治疗.ppt

乳腺癌的放射治疗乳腺癌的放射治疗乳腺癌的放射治疗乳腺癌的放射治疗应用解剖应用解剖微小转移灶检测的临床意义微小转移灶检测的临床意义 CK阴性阴性CK阳性阳性例数例数369复发复发455年复发率年复发率5.6%44.4%5年生存率年生存率94.4%66.7%10年复发率年复发率12.8%55.6%10年生存率年生存率90.2%44.4%生存曲线生存曲线好好差差早早 期期 乳乳 腺腺 癌癌 的的放放 射射 治治 疗疗早期乳腺癌保乳手术早期乳腺癌保乳手术+放疗和改良放疗和改良根治术的根治术的Meta分析分析 EBCTC G 1995年总结年总结改良根治术改良根治术保乳手术保乳手术10年局部复发率年局部复发率6.2%5.9%10年乳腺癌死亡率年乳腺癌死亡率22.9%(555/2423)22.9%(565/2468)NSABP-06 试验试验20年随访结果年随访结果1976.8.8 1984.1.27 共共1851例例、期，期，T4cm分组：全乳腺切除术分组：全乳腺切除术 、水平腋水平腋 肿块切除术肿块切除术+放疗放疗 +淋巴结解剖淋巴结解剖 肿块切除术肿块切除术FisherBetal.NEnglJMed.347:1233,2002肿块切除术切缘无肿瘤肿块切除术切缘无肿瘤放疗：全乳放疗：全乳50Gy 不做瘤床加量照射不做瘤床加量照射 不照射腋窝不照射腋窝 LN(+)做辅助性化疗做辅助性化疗20年复发情况年复发情况全乳腺切除术全乳腺切除术肿块切除肿块切除+放疗放疗病例数病例数589628局部局部60（10.2）17（2.7）区域区域27（4.6）34（5.4）远处远处132（22.4）163（26.0）对侧乳腺对侧乳腺50（8.5）59（9.4）20年生存情况年生存情况全乳腺切除术全乳腺切除术肿块切除肿块切除+放疗放疗无病生存率无病生存率36%2%35%2%无远处疾病无远处疾病生存率生存率49%2%46%2%总生存率总生存率47%2%46%2%乳腺癌保乳手术与根治术随机研究乳腺癌保乳手术与根治术随机研究20年随访结果年随访结果根治术根治术象限切除术象限切除术+放疗放疗P乳腺内复发率乳腺内复发率2.3%8.8%0.001总死亡率总死亡率41.2%41.7%1.0乳腺癌死亡率乳腺癌死亡率26.1%26.1%0.8Veronesi V et al.N Engl J Med.347:1227,200219731980701例例T2cm乳腺癌保乳治疗的临床研究乳腺癌保乳治疗的临床研究中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院1985年年1月月2001年年12月月 206例例结果：结果：3年年 5年年 10年年局部复发率局部复发率 5.4%7%7.7%生存率生存率 99%94%80%美容效果美容效果丹麦丹麦DBCG-82TM 随机分组研究随机分组研究(2002年年)总数总数266例，中位随访期例，中位随访期6.6年年 极佳极佳 11%优良优良 36%好好 35%差差 18%保保乳乳手手术术与与根根治治术术的的美美容容差差异异早期乳腺癌保守治疗的原理和目的早期乳腺癌保守治疗的原理和目的一一.原理原理1.手术切除原发灶手术切除原发灶2.中等剂量放疗控制亚临床病灶中等剂量放疗控制亚临床病灶3.二二.目的目的4.达到根治术的疗效达到根治术的疗效5.保留完整的乳房，有良好的美容效果及功能保留完整的乳房，有良好的美容效果及功能早期乳腺癌保守手术和放疗成功的关键早期乳腺癌保守手术和放疗成功的关键1.正确的选择病人正确的选择病人2.最佳治疗技术最佳治疗技术3.辅助性化疗辅助性化疗选择病人考虑因素选择病人考虑因素一一.影响复发的因素影响复发的因素二二.影响美容效果的因素影响美容效果的因素影响复发的因素影响复发的因素 复发率复发率多中心或多病灶多中心或多病灶 16-40%广泛导管内癌成分（广泛导管内癌成分（EIC+）9-23%影响美容效果的因素影响美容效果的因素1.肿瘤和乳腺的比例肿瘤和乳腺的比例2.肿瘤部位肿瘤部位3.乳房过大或过小乳房过大或过小4.胶原性血管疾病胶原性血管疾病保守手术和放疗综合的适应症保守手术和放疗综合的适应症原发肿瘤原发肿瘤 4-5cm肿瘤切除后乳腺无明显变形肿瘤切除后乳腺无明显变形局灶性显微钙化局灶性显微钙化 单发肿瘤单发肿瘤肿瘤在乳晕区以外的部位肿瘤在乳晕区以外的部位无胶原性血管疾病无胶原性血管疾病早期乳腺癌保守手术和根治性放早期乳腺癌保守手术和根治性放疗治疗步骤疗治疗步骤一一.乳腺原发灶的切除乳腺原发灶的切除1.手术切口的选择手术切口的选择2.切除范围的选择：切除范围的选择：3.肿块切除术肿块切除术4.区段切除术区段切除术5.象限切除术象限切除术6.病理检查，保证切缘无肿瘤病理检查，保证切缘无肿瘤手术切缘情况与复发手术切缘情况与复发一一.切缘有局灶性显微残留，增加照射剂量，切缘有局灶性显微残留，增加照射剂量，对复发率无影响。对复发率无影响。二二.切缘有肉眼残留，或有弥漫性显微残留应切缘有肉眼残留，或有弥漫性显微残留应再切或做乳腺切除术。再切或做乳腺切除术。三三.EIC(+)，切缘有残留时改做乳腺切除术切缘有残留时改做乳腺切除术3.手术残腔的处理手术残腔的处理4.瘤床处作金属标志瘤床处作金属标志二二.腋窝淋巴结的处理腋窝淋巴结的处理1.1.、水平腋窝淋巴结取样水平腋窝淋巴结取样2.2.不做腋窝解剖，单纯放疗不做腋窝解剖，单纯放疗早期乳腺癌保守手术和根治性放疗照射范围早期乳腺癌保守手术和根治性放疗照射范围一一.腋窝淋巴结未做手术处理者，照射范围应包括乳腺、腋窝、腋窝淋巴结未做手术处理者，照射范围应包括乳腺、腋窝、内乳及锁骨上淋巴结区内乳及锁骨上淋巴结区二二.腋窝淋巴结已做手术处理者，可按下列原则照射腋窝淋巴结已做手术处理者，可按下列原则照射三三.病变部位病变部位 腋窝淋巴结腋窝淋巴结 照射范围照射范围四四.外象限外象限 无转移无转移 乳腺乳腺五五.内象限内象限 无转移无转移 乳腺乳腺+内乳、锁骨内乳、锁骨 六六.上淋巴结区上淋巴结区七七.内象限内象限 有转移有转移 乳腺乳腺+腋顶腋顶+内乳内乳+八八.或外象限或外象限 锁骨上区锁骨上区早期乳腺癌保守手术和根治性放疗时各部位早期乳腺癌保守手术和根治性放疗时各部位的照射剂量的照射剂量乳腺区：切线野照射乳腺区：切线野照射4500-5000cGy/4.5-5.5周。周。每次剂量每次剂量180-200cGy，每周，每周5次。次。原发灶区再用小野加照原发灶区再用小野加照1500-2000cGy/1.5-2周。周。（电子束或（电子束或192铱组织间插植）铱组织间插植）肿块未切除者，原发灶区加照肿块未切除者，原发灶区加照2000-3500cGy区域淋巴结区：区域淋巴结区：4500-5000cGy/4.5-5.5周周 腋窝淋巴结区作单纯放疗者，腋窝淋巴结区作单纯放疗者，再加照再加照1000-1500cGy/1-1.5周周早期乳腺癌保乳手术后做或不做放疗的随机分组研究Uppsala-rebro Breast Cancer Study Group 随机分组研究Liljegren G,et al.,19941981.10 1988.9：381例，例，年龄年龄80岁岁 乳腺单发病灶，乳腺单发病灶，2cm（乳腺（乳腺X片测量）片测量）治疗方法：治疗方法：l手术治疗：手术治疗：Sector切除：包括胸肌筋膜切除：包括胸肌筋膜+腋窝淋巴结解剖腋窝淋巴结解剖 病理检查在肿瘤边缘外病理检查在肿瘤边缘外2cm处无肿瘤残留者，随机处无肿瘤残留者，随机 分组做或不做放疗分组做或不做放疗l放射治疗：放射治疗：Co60或或4-10MV X线，全乳腺线，全乳腺54Gy/27次，原次，原 发灶不做追加剂量照射发灶不做追加剂量照射结果：结果：1.局部复发局部复发 XRT non-XRT 总计总计 局部复发局部复发 6 37 43 5年局部复发率年局部复发率 2.3%18.4%P=0.0001l复发部位：复发部位：手术野内手术野内 33例（例（77%）乳腺内淋巴结乳腺内淋巴结1例例 手术野外乳腺实质手术野外乳腺实质 7例例 XRT 组复发情况：组复发情况：1例因术后感染未作放疗例因术后感染未作放疗 1例依从性不好例依从性不好 1例在放疗中出现局部复发而中止治疗例在放疗中出现局部复发而中止治疗生存情况：生存情况：XRT non-XRT P5年无区域淋巴结年无区域淋巴结 90.5%87.1%0.23或远地转移生存率或远地转移生存率5年总生存率年总生存率 91.0%90.3%0.44早期乳腺癌保乳手术后瘤床区做或不做追加剂量照射的随机分组研究 EORTC随机分组研究Bartelink H,et al.,200119891996：5318例，例，、期期 T1-2,N0-1,Mo 肿瘤彻肿瘤彻 底切除，病理检查无残留。底切除，病理检查无残留。排除条件：年龄排除条件：年龄70岁，原位癌，多发病灶累及两个或两个以上象岁，原位癌，多发病灶累及两个或两个以上象 限，限，ECOG行为状态评分行为状态评分2，肿块切除后有肿瘤残留，肿块切除后有肿瘤残留治疗方法：治疗方法：l手术治疗：乳腺肿瘤切除，包括周围手术治疗：乳腺肿瘤切除，包括周围1cm正常乳腺组织正常乳腺组织+腋窝淋巴腋窝淋巴 结结解剖解剖l腋窝淋巴结转移病人做全身治疗：绝经前腋窝淋巴结转移病人做全身治疗：绝经前 化疗，化疗，绝经后绝经后 TAMl放射治疗：不做化疗者，术后放射治疗：不做化疗者，术后9周内开始，中位期周内开始，中位期39天（天（3-156天）天）化疗者，术后化疗者，术后6个月内开始，中位期个月内开始，中位期52（14-469天）天）随机分组：随机分组：全乳腺全乳腺 50Gy/5周（周（2657例）例）（2-73Gy)全乳腺全乳腺 50Gy+瘤床追加剂量照射瘤床追加剂量照射 16Gy（2661例）例）（电子束（电子束63%，X线切线线切线27%或或Ir192 插插 植植8%）66Gy（23-79）照射野：显微镜下无残留者肿瘤周围照射野：显微镜下无残留者肿瘤周围1.5cm；有显微镜下残留或有显微镜下残留或EIC(+)者肿瘤周者肿瘤周 围围3cm 腋窝淋巴结照射：腋窝淋巴结照射：272例例 未作彻底解剖，腋窝淋巴结有转移未作彻底解剖，腋窝淋巴结有转移 内乳淋巴结照射内乳淋巴结照射1089例例结果：中位随访期结果：中位随访期5.1年（最长年（最长10.2年）年）全乳照射组全乳照射组 全乳照射全乳照射+瘤床追加剂量组瘤床追加剂量组局部复发率局部复发率 182/2657 109/26615年局部复发率年局部复发率 7.3%4.3%P0.001 局部复发为首发事件局部复发为首发事件 5.9%3.3%5年总生存率年总生存率 87%91%P=0.6340岁岁 19.5%10.2%P=0.00241-50岁岁 9.5%5.8%P=0.0251-60岁岁 4.2%3.4%P=0.0760岁岁 4.0%2.5%P=0.11无纤维化无纤维化 48%50%轻度纤维化轻度纤维化 37%34%中度纤维化中度纤维化 9%10%严重纤维化严重纤维化 1%1%不详不详 4%5%美容效果佳美容效果佳+良良 86%71%早期乳腺癌保守手术和根治性放疗早期乳腺癌保守手术和根治性放疗后的全身性辅助治疗后的全身性辅助治疗 1.辅助性化疗：辅助性化疗：CMF方案方案X 6周期周期 2.辅助性内分泌治疗辅助性内分泌治疗乳腺癌保乳手术和放疗综合治疗的进展 适应证扩大适应证扩大 1、导管内原位癌、导管内原位癌 2、侵润性小叶癌、侵润性小叶癌 3、腋窝淋巴结转移、腋窝淋巴结转移4个个 4、原发肿瘤、原发肿瘤4cm术前化疗术前化疗 术前放疗术前放疗保乳手术和放疗的绝对禁忌症（Morrow,1999)1、不同象限内两个或两个以上肿瘤、不同象限内两个或两个以上肿瘤 或弥散性显微钙化或弥散性显微钙化2、乳腺区作过放疗者、乳腺区作过放疗者3、肿瘤切缘持续阳性、肿瘤切缘持续阳性4、妊娠期妇女、妊娠期妇女保乳手术和放疗的相对禁忌症（Morrow,1999)1、有胶原性脉管病史、有胶原性脉管病史2、肿瘤与乳房比例失调、肿瘤与乳房比例失调3、大乳房与下垂型乳房、大乳房与下垂型乳房下列情况不应成为拒绝的理由（Morrow,1999)临床或病理证实腋窝淋巴结有转移临床或病理证实腋窝淋巴结有转移 乳晕区肿瘤应按具体情况而定乳晕区肿瘤应按具体情况而定 有全身转移高危因素者有全身转移高危因素者治疗技术的进展治疗技术的进展全乳腺切线照射的缺点全乳腺切线照射的缺点l保乳治疗后复发部位绝大部分在原发病灶周保乳治疗后复发部位绝大部分在原发病灶周 围，全乳照射受到质疑围，全乳照射受到质疑乳腺内复发数乳腺内复发数同一象限内同一象限内复发数复发数Vilcoqetal.1981134(31%)Clarketal.19828784(96%)Schnittetal.19841210(83%)Montagueetal.19841612(75%)Clarkeetal.1985159(60%)Nobler&Venet1985108(80%)总计总计153127(83%)24l乳腺区剂量分布不理想，心肺等组织乳腺区剂量分布不理想，心肺等组织 受量较高受量较高l疗程需疗程需6 67 7周，给放化疗的衔接造成周，给放化疗的衔接造成 困难困难保乳手术后乳腺放射治疗的进展保乳手术后乳腺放射治疗的进展l 调强适形放射治疗调强适形放射治疗l 部分乳腺短疗程放疗部分乳腺短疗程放疗适形调强放疗的优点适形调强放疗的优点 n n乳腺内剂量分布更均匀乳腺内剂量分布更均匀n n肺、心脏及大血管剂量更少肺、心脏及大血管剂量更少n n乳腺及正常组织的后期放疗反应更轻乳腺及正常组织的后期放疗反应更轻n全乳照射和病灶区加量照射同期进行，全乳照射和病灶区加量照射同期进行，缩短疗程缩短疗程乳腺癌的调强适形放疗乳腺癌的调强适形放疗切线楔形板切线楔形板调强调强降低幅度降低幅度冠冠状状A（左左乳）乳）36Gy27Gy25%对侧乳腺对侧乳腺1.2Gy0.7Gy42%肺肺高高量量区区体体积积10%7%30%周周围围组组织织高高量区体积量区体积48%33%31%靶区内均匀度改进靶区内均匀度改进乳腺上下部乳腺上下部8%内内外外侧侧4%部分乳腺的短程治疗部分乳腺的短程治疗l 照射范围：照射范围：全乳腺全乳腺 1个象限个象限 疗程：疗程：6-7周周 1周左右周左右l 短疗程优点：短疗程优点：解决放化疗的衔接问题，方便病人解决放化疗的衔接问题，方便病人l 减少对肺、心脏、大血管的照射剂量减少对肺、心脏、大血管的照射剂量1993年年1月月 2000年年1月月早期乳腺癌肿块切除术后早期乳腺癌肿块切除术后瘤床组织间插植瘤床组织间插植174例（例（B组）组）入组标准：浸润性导管癌，不包括小叶癌，入组标准：浸润性导管癌，不包括小叶癌，3cm，切缘，切缘(-),EIC(-),LN(-),术后乳腺术后乳腺X片无残余钙化片无残余钙化 靶区：残腔靶区：残腔+12cm的边缘的边缘LDR 54例例 50Gy/96小时小时HDR 120例例 32Gy/8次次/4天天 或或34Gy/10次次/5天天WilliamBeaumontHospital,2000年年Vicinietal.EBRT 60Gy中位随访期：中位随访期：各各36月月B组随访期：组随访期：5年年 32例（例（18%）4年年 65例（例（37%）EBRT B P5年乳腺失败年乳腺失败 1%0%0.31局部区域失败局部区域失败 2%1%0.63DMFS 94%97%0.24DFS 87%91%0.55OS 90%93%0.66部分乳腺部分乳腺3D-CRT加速分割放疗：加速分割放疗：每天每天2次，连续次，连续5天，共天，共10次，次，总剂量总剂量34Gy 或或 38.5Gy。乳腺肿块切除术后单独近距离治疗乳腺肿块切除术后单独近距离治疗(TBRT)和全乳腺照射和全乳腺照射(WBRT)的比较的比较（Polgar C et al.2002)、期试验：期试验：T1N0-1a45例例TBRT:HDR74.33Gy或或75.2Gy中位随访期：中位随访期：60月月局部复发：局部复发：4.4%，腋窝复发：，腋窝复发：6.7%远地转移：远地转移：6.7%5年年CSS90.0%，RFS85.9%,LRFS95.6%美容效果：极佳美容效果：极佳97.8%近距离治疗组近距离治疗组 全乳腺照射组全乳腺照射组3年年CSS 100%98.1%RFS 93.6%98.4%LRFS 98.2%100%期试验：期试验：WBRT:50GyTBRT:75.2Gy或电子线或电子线50Gy中位随访期：中位随访期：30月月局部复发：局部复发：1.1%BREAST CANCER WORKING GROUP 临床研究计划临床研究计划l 短疗程调强适形放疗短疗程调强适形放疗期临床研期临床研 究：究：疗程疗程1周周l 早期浸润性乳腺癌标准方法与短疗早期浸润性乳腺癌标准方法与短疗 程放疗程放疗期临床研究期临床研究 全乳腺照射全乳腺照射 vs 象限照射象限照射 切线切线+楔形板照射楔形板照射 vs 调强适形放疗调强适形放疗 或近距离治疗或近距离治疗6-7周照射周照射 vs 1周周腋窝前哨淋巴结检测腋窝前哨淋巴结检测 腋窝淋巴结解剖的问题腋窝淋巴结解剖的问题v腋窝淋巴结解剖的目的腋窝淋巴结解剖的目的治疗治疗判断预后判断预后v腋窝淋巴结解剖的后遗症：腋窝淋巴结解剖的后遗症：上臂水肿、肩关节活动障碍、上臂水肿、肩关节活动障碍、感觉麻木、臂从神经损伤等感觉麻木、臂从神经损伤等前哨淋巴结前哨淋巴结(SLN)的概念的概念NAVIGATOR*GPS SLN是最先接受肿瘤淋巴引流的淋巴结，也是最早发生肿瘤转移的淋巴结。乳腺癌前哨淋巴结示意图乳腺癌前哨淋巴结示意图前哨淋巴结前哨淋巴结(SLN)(SLN)的定位技术的定位技术淋巴闪烁显像淋巴闪烁显像计数器探测仪检测计数器探测仪检测生物染料生物染料前哨站淋巴结解剖（SLD）方法：活性染料或放射性同位素方法：活性染料或放射性同位素结果：检出率结果：检出率95%95%对淋巴结阳性预测率：对淋巴结阳性预测率：100%100%淋巴结假阴性率淋巴结假阴性率4%4%前哨站淋巴结解剖（前哨站淋巴结解剖（SLDSLD）中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院 腋窝前哨淋巴结检出结果腋窝前哨淋巴结检出结果检出率：检出率：96.7%96.7%（29/3029/30）腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫3030例，例，9 9例有转移例有转移前哨淋巴结检测，前哨淋巴结检测，8 8例有转移例有转移阳性符合率：阳性符合率：100%100%（8/88/8）假阴性率：假阴性率：11%11%（1/91/9）乳腺癌腋窝淋巴结解剖或前哨淋巴结活检乳腺癌腋窝淋巴结解剖或前哨淋巴结活检的并发症的并发症Haid A.et al.2002症状症状 AD(%)SNB(%)P发生率发生率 49 9.3 0.000疼痛疼痛 47 19.3 0.000上肢活动上肢活动 43.5 8.8 0.000范围受限范围受限 麻木麻木 49 0 0.000感觉异常感觉异常 26.4 7 0.002浮肿浮肿 27.1 3.5 0.000上臂上臂 20.7 3.5 0.002前臂前臂 15 1.8 0.007手手 12.1 3.5 0.06前哨淋巴结检测后腋窝淋巴结的治疗前哨淋巴结检测后腋窝淋巴结的治疗 淋巴结无转移：不做腋窝淋巴结解剖淋巴结无转移：不做腋窝淋巴结解剖 淋巴结有转移：淋巴结有转移：l 腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫l 腋窝放射治疗腋窝放射治疗乳癌前哨淋巴结阴性不做腋窝解剖的疗效乳癌前哨淋巴结阴性不做腋窝解剖的疗效Giuliano AE.et al.20001995.10.17 1997.7.31 125例例前哨淋巴结检出率前哨淋巴结检出率 99.2%（124/125）LN(+)46%腋窝淋巴结解剖腋窝淋巴结解剖 LN(-)54%（67/124）不做不做ALND 或腋窝区放疗或腋窝区放疗 中位随访期中位随访期 39月月 单做前哨淋巴结解剖的单做前哨淋巴结解剖的67例例病人均无局部或区域复发病人均无局部或区域复发前哨淋巴结活检后腋窝处理的随机分组研究前哨淋巴结活检后腋窝处理的随机分组研究l NSABP-32试验试验 前哨淋巴结（前哨淋巴结（-）ALND 不做不做ALNDl 美国外科学会肿瘤组美国外科学会肿瘤组Z0011试验试验 前哨淋巴结（前哨淋巴结（+）ALND 不做不做ALND临床上腋窝无淋巴结肿大的病人腋窝放疗的疗效ReferenceFollow-up(months)No.ofPatientsAxillaryFailure(%)Baezaetal,1988621711Cabanesetal,1992543322Deloucheetal,1987602811Fisheretal,19851263523Leungetal,19861204460Osborneetal,19841202111Peirquinetal,19866010400Rechtetal,1991733351Wazeretal,199454731AxillaryFailureRatesinClinicallyNode-NegativeBreastCancerPatientsTreatedWithAdequateAxillaryRadiotherapyWithoutAxillaryDissectionEBCTCGEBCTCG对对8 8个随机分组研个随机分组研究荟萃分析结果（究荟萃分析结果（19951995）腋腋窝窝淋巴淋巴结结清清扫扫腋腋窝窝放放疗疗病例数病例数2200217010年死亡率年死亡率54.7%54.3%早期乳腺癌保乳治疗腋窝放疗疗效早期乳腺癌保乳治疗腋窝放疗疗效中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院 1984-1995组别组别病例数病例数5年局部复发率年局部复发率5年生存率年生存率乳腺肿块切除乳腺肿块切除+腋窝放疗腋窝放疗336.1%78.8%乳腺肿块切除乳腺肿块切除+腋窝清扫术腋窝清扫术355.7%80.0%1.全乳放疗全乳放疗+病灶区补量病灶区补量 乳腺肿块切除乳腺肿块切除 2.IMRT 3.部分乳腺短程放疗部分乳腺短程放疗 (IMRT或近距离插植或近距离插植)早期乳腺癌早期乳腺癌 淋巴结阴性淋巴结阴性不做局部治疗不做局部治疗 前哨淋巴结检测前哨淋巴结检测 腋窝淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫 淋巴结阳性淋巴结阳性 腋窝区放疗腋窝区放疗此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！