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机械通气护理2021/10/101 概概 念念机械通气是借助人工装置机械通气是借助人工装置呼吸机的力量，呼吸机的力量，产生或辅助呼吸动作，达到增强和改善呼吸产生或辅助呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能目的的一种治疗措施或方法。功能目的的一种治疗措施或方法。2021/10/102具体适应症：具体适应症：肺肺部部疾疾病病：COPDCOPD、ARDSARDS、支支气气管管哮哮喘喘、间质性间质性 肺病、肺炎、肺栓塞等肺病、肺炎、肺栓塞等中中枢枢性性呼呼衰衰：脑脑部部炎炎症症、外外伤伤、肿肿瘤瘤、脑血管意外、药物中毒等脑血管意外、药物中毒等严重的胸部疾患或呼吸肌无力严重的胸部疾患或呼吸肌无力胸部外伤或胸部手术后胸部外伤或胸部手术后心肺复苏心肺复苏2021/10/103禁忌证：禁忌证：1、大咳血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭2、伴有肺大泡3、未经处理的气胸4、心梗继发呼吸衰竭5、呼吸道传染病6、大量胸腔积液7、支气管胸膜瘘8、血容量不足 2021/10/104呼吸机的准备连接管路连接管路检查管路检查管路模式、参数、报警系统模式、参数、报警系统注水、调节温湿度注水、调节温湿度2021/10/105机械通气患者的观察病情观察病情观察人工气道的观察人工气道的观察报警处理报警处理呼吸机系统的观察呼吸机系统的观察2021/10/106n 气管插管机械通气患者的护理气管插管机械通气患者的护理机械通气患者的护理妥善固定气管插管，做好刻度交接记录妥善固定气管插管，做好刻度交接记录2021/10/107n 气管切开机械通气患者的护理气管切开机械通气患者的护理2机械通气患者的护理妥善固定防止脱出，切口护理妥善固定防止脱出，切口护理23次次/天天2021/10/108呼吸机系统的相关护理呼吸机系统的相关护理3机械通气患者的护理定期清洁消毒（污染时及时更换）定期清洁消毒（污染时及时更换）定期检查、定期维护保养及时登记记录定期检查、定期维护保养及时登记记录 保持患者气道通畅、情绪稳定保持患者气道通畅、情绪稳定2021/10/109气管导管气囊的护理气管导管气囊的护理4机械通气患者的护理气管导管套囊的管理时控制气管导管套囊的管理时控制VAP的关键的关键维持囊内压力在维持囊内压力在2530cmH2O应用专用压力表调整气囊内压力应用专用压力表调整气囊内压力常规监测气囊内压力（每日至少常规监测气囊内压力（每日至少3次）次）2021/10/1010观察患者对观察患者对MV治疗的反应治疗的反应5机械通气患者的护理密切观察、灵活运用、对症治疗密切观察、灵活运用、对症治疗2021/10/1011机械通气患者的护理防止非计划性意外拔管防止非计划性意外拔管 分泌物的吸引分泌物的吸引 气道的温湿化气道的温湿化气囊压力监测气囊压力监测胸部物理治疗胸部物理治疗气管插管气管插管气管切开气管切开人工气道护理人工气道护理负压的调节负压的调节分泌物的观察分泌物的观察护理观察手段护理观察手段眼看、耳听、感觉眼看、耳听、感觉62021/10/1012营养营养7机械通气患者的护理高热量、高营养、高维生素、易消化流质饮高热量、高营养、高维生素、易消化流质饮食，注意观察胃液情况，有无胃出血食，注意观察胃液情况，有无胃出血2021/10/1013基础护理基础护理8机械通气患者的护理预防继发感染，预防继发感染，VAP！2021/10/1014心理护理心理护理9机械通气患者的护理注意沟通交流、减轻焦虑、注意沟通交流、减轻焦虑、配合治疗、增强治愈信心！配合治疗、增强治愈信心！2021/10/1015机械通气患者的护理撤机前后的护理撤机前后的护理101.1.停机前的护理停机前的护理停机前的护理停机前的护理1 1）帮助病人树立信心）帮助病人树立信心）帮助病人树立信心）帮助病人树立信心2 2）调整呼吸机参数和通气模式）调整呼吸机参数和通气模式）调整呼吸机参数和通气模式）调整呼吸机参数和通气模式3 3）当病人具备完全脱机条件后，按以下）当病人具备完全脱机条件后，按以下）当病人具备完全脱机条件后，按以下）当病人具备完全脱机条件后，按以下4 4步骤进行步骤进行步骤进行步骤进行即撤离呼吸机即撤离呼吸机即撤离呼吸机即撤离呼吸机气囊放气气囊放气气囊放气气囊放气拔管拔管拔管拔管吸氧。吸氧。吸氧。吸氧。2.2.停机后的护理停机后的护理停机后的护理停机后的护理呼吸机用后按说明进行拆洗、浸泡，彻底清洁和消呼吸机用后按说明进行拆洗、浸泡，彻底清洁和消呼吸机用后按说明进行拆洗、浸泡，彻底清洁和消呼吸机用后按说明进行拆洗、浸泡，彻底清洁和消毒，然后安装调试备用。毒，然后安装调试备用。毒，然后安装调试备用。毒，然后安装调试备用。2021/10/1016呼吸机参数设置呼吸机参数设置11机械通气患者的护理1、潮气量（、潮气量（VT）5、压力、压力2、呼吸频率（、呼吸频率（f）6、触发灵敏度、触发灵敏度3、流速及波形、流速及波形 7、吸氧浓度、吸氧浓度4、吸呼比（、吸呼比（I：E）8、报警、报警2021/10/1017机械通气的模式及临床应用控制模式（CMV）辅助控制模式（ACM）间歇指令通气（IMV）同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）持续气道正压（CPAP）PEEP的应用2021/10/1018常用参数的设置常用参数的设置 呼吸频率（呼吸频率（f f）：）：正常成人正常成人 ：12-2012-20次分次分 阻塞性肺疾病：阻塞性肺疾病：12-1512-15次分次分 限制性肺疾病：限制性肺疾病：18-2418-24次分次分 呼吸功能正常：呼吸功能正常：12-1512-15次分次分 潮气量（潮气量（TVTV）：正常正常 8-15ml/8-15ml/低低TV 6-8ml/TV 6-8ml/更低更低TV TV 4-6ml/4-6ml/吸吸/呼时间比（呼时间比（I I：E E）：）：呼吸功能正常呼吸功能正常 1 1：1.5-21.5-2 阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍 1 1：2-2.52-2.5 限制性通气障碍限制性通气障碍 1 1：1-1.51-1.52021/10/1019触发灵敏度：触发灵敏度：压力触发压力触发-2-2-0.5cmH2o-0.5cmH2o 流量触发流量触发1 13mL/min3mL/min吸气压力（吸气压力（PIPPIP）：一般）：一般20203030H2OH2O 最高可达最高可达30 30 H2O.H2O.2021/10/1020呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP）：）：多数病人在多数病人在3 3 5 5H2OH2O即可，目前主张即可，目前主张PEEP15 PEEP15 H2O.ARDSH2O.ARDS患者应用较大的呼气末正压，患者应用较大的呼气末正压，COPDCOPD及哮喘患及哮喘患者应用较小的者应用较小的PEEPPEEP。吸入氧浓度（吸入氧浓度（FiO2FiO2）：）：现代呼吸机现代呼吸机FiO2FiO2可可在在2121100 100 之间任意选择，之间任意选择，FiO2FiO260 60 是相对的安全水平，正常值是相对的安全水平，正常值40405050 2021/10/1021控制模式（CMV）由呼吸机完全控制患者的呼吸适应征：严重呼吸衰竭的开始阶段，如神经系统疾病颅内高压患者进行控制性高通气机械通气初期存在明显人机对抗严重胸外伤2021/10/1022控制模式（CMV）容量控制通气（VCV）通气容量恒定气道压力随肺顺应性降低或气道阻力增高而增高，导致气压伤风险应调节潮气量使气道峰压控制在3540cmH2O，平台压在3035cmH2O压力控制通气（PCV）压力恒定，流速可变潮气量受气道阻力及肺顺应性影响调节气道压力保证足够潮气量2021/10/1023控制模式（CMV）CMV注意事项病人对CMV耐受差，可产生人机对抗，需应用肌松剂及镇静剂当患者接受镇静及肌松时，如发生呼吸机故障及管路脱落可危及生命2021/10/1024辅助控制通气（ACV）辅助通气是由病人自主呼吸触发的机械通气，触发形式可以是压力，也可以是流量。适应征：主要用于机械通气初期，呼吸驱动稳定但不能产生足够自主通气量的患者。对呼吸中枢功能抑制和神经肌肉疾病导致的呼吸泵衰竭患者也可。2021/10/1025辅助控制通气（ACV）容量为目标：Vt 810ml/kg,吸气流速6080l/min或时间I:E1:2,触发灵敏度12cmH2O,流速波形,频率810/min压力为目标：压力水平（2030cmH2O）和吸气时间、频率、触发灵敏度2021/10/1026辅助控制通气（ACV）当病人有很强的自主呼吸时，每次呼吸均能触发呼吸机送气，可导致过度通气COPD患者有加重气体在肺内闭陷可能若患者无自主呼吸或不足以触发机械呼吸时，呼吸机可按照设定的参数控制通气2021/10/1027间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）主要用于呼吸机撤机过程通气量一般为10ml/kg频率设定原则为在保持病人有一定程度呼吸做功和动脉血气大致正常下，使用最低的支持频率。一般为810/min。若病人自主呼吸频率2530/min，或潮气量降至250ml左右，提示呼吸功能不良，应增加IMV/SIMV频率或换为辅助控制模式。2021/10/1028压力支持通气（PSV）适应征：1、有自主呼吸，但需要通气支持2、有自主呼吸的COPD或其他呼吸肌疲劳患者需长时间机械通气，并已使用SIMV或CPAP模式进行通气支持3、具备自主呼吸功能但已经有呼吸肌疲劳的临床表现或COPD患者应用低频率的IMV及CPAP治疗后，病人仍感呼吸困难时 2021/10/1029持续气道正压通气（CPAP）始终保持气道正压的自主呼吸适应征1、自主呼吸功能良好的急性肺损伤患者，一般在早期有创机械通气建立前应用2、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征3、心源性肺水肿的治疗4、撤机前自主呼吸试验时2021/10/1030PEEP的应用PEEP是指呼气末压力高于外界环境压力低水平PEEP：15cmH2O，用于存在PEEPi的COPD患者；使用低频IMV机械通气时中等水平PEEP：520cmH2O，用于肺顺应性下降，功能残气量减少和肺内分流增多的ALI/ARDS患者的治疗高水平PEEP：20cmH2O，对少数ALI/ARDS患者有效2021/10/1031PEEP的应用绝对禁忌证：1、未经治疗的气胸或张力性气胸2、其他各种类型的气压伤3、支气管胸膜瘘相对禁忌证：低血容量状态单侧肺损伤近期内行肺切除颅内高压2021/10/1032报警的识别及处理（一）报警的识别及处理（一）压力过高u 原因：气道阻塞、支气管痉挛、人工气道部分脱出、气胸、人机对抗、肺顺应性降低、气管导管滑入一侧支气管、设置不当u 处理：排除原因、给予药物、调整触发敏感度、改变呼吸机设置等压力过低u 管路脱落或漏气、压缩机、氧气源2021/10/1033报警的识别及处理（二）报警的识别及处理（二）通气量降低通气量降低u 原因：接口松脱、管道漏气、气囊破裂原因：接口松脱、管道漏气、气囊破裂或充气不足、自主呼吸减弱、呼吸机故障或充气不足、自主呼吸减弱、呼吸机故障u 处理：排除原因、对症处理处理：排除原因、对症处理通气量过高通气量过高u 过度通气、设置不当过度通气、设置不当2021/10/1034机械通气的并发症人工气道相关的并发症机械通气直接所致的并发症VAP?2021/10/1035人工气道相关的并发症人工气道相关的并发症气道损伤气道损伤插管移位插管移位气囊破裂气囊破裂管腔阻塞管腔阻塞意外拔管意外拔管气管食管瘘气管食管瘘皮下、纵隔气肿皮下、纵隔气肿2021/10/1036机械通气直接导致的并发症气压伤通气不足通气过度胃胀气肺不张低血压、休克、心输出量减少深部静脉血栓形成上消化道出血水储留 VAP？！2021/10/1037呼吸机相关肺炎(VAP)诊断断标准准气管插管并行呼吸机治气管插管并行呼吸机治疗2 d后后出出现全身全身发热血中白血中白细胞升高胞升高胸部胸部X线检查显示肺部有新增或示肺部有新增或扩大的阴影面大的阴影面积经防防污染染标本本 刷采集到的刷采集到的下呼吸道下呼吸道标本本细菌定菌定量培养量培养10 cfu.VAP是机械通气患者在通气是机械通气患者在通气48 h后出后出现的肺部的肺部感染感染2021/10/1038图一图一 胃内容潴留和反流胃内容潴留和反流胃内容胃内容横横 膈膈食道食道返流返流溢出溢出 误吸误吸2021/10/1039套囊上吸引管套囊上吸引管套囊充气管套囊充气管套囊上吸引口套囊上吸引口“常规常规”吸痰吸痰口口声门下间隙声门下间隙2021/10/1040机械通气时的安全管理机械通气时的安全管理机械通气时病人床旁应备有机械通气时病人床旁应备有简易呼吸器（带储气袋和合适的面罩）简易呼吸器（带储气袋和合适的面罩）连接好的，处于应急备用状态，与床位连接好的，处于应急备用状态，与床位11气管内吸引装置和合适的吸引管气管内吸引装置和合适的吸引管给氧装置给氧装置气管插管用物气管插管用物上述急救器材部件齐全，性能良好，每班检查。确上述急救器材部件齐全，性能良好，每班检查。确保患者在突发事件发生时，能及早获得抢救。保患者在突发事件发生时，能及早获得抢救。2021/10/1041VAP护护 理理手卫生手卫生加强口护加强口护呼吸机管路管理呼吸机管路管理保持恰当的保持恰当的气囊内压力气囊内压力保持声门保持声门下吸引通畅下吸引通畅半坐卧位半坐卧位适当更换湿适当更换湿热交换器、热交换器、呼吸机管路呼吸机管路每日唤醒每日唤醒正确有效正确有效的吸痰的吸痰监测胃液监测胃液PH值及胃残留量值及胃残留量深深V血栓的血栓的预防预防2021/10/1042谢谢!2021/10/1043