出院病人随访记录本.doc

出院病人随访
记录本

科室 内三科
年份 2013

临沂罗庄中心医院

住院病人出院指导与随访工作管理制度

为规范住院病人出院指导及随访管理，结合我院实际，制定《住院病人出院指导及随访管理制度》：
一、出院随访的意义：
住院病人出院随访是医疗环节的重要环节，有利于提高医疗质量，改善医疗服务，提升医院服务的层次，增强医患沟通交流，提高病员满意度。
二、出院病员随访的病员范围：
全院所有住院病员。
三、出院病员随访的职责：
主管医师作为实施随访工作第一责任人，应详细填写病员姓名、住院号、出院诊断、工作单位家庭住址、职业、联系电话等项目，并告知病员主管医师联系电话。病员出院一周内，由主管医师主动对病员进行跟踪、随访，确保患者对医院服务质量满意。科主任作为科室随访总负责人，对随访工作负有监督管理责任。
四、出院病人指导制度：
1、护士严格执行出院医嘱，按照出院病人工作流程协助病人办理出院
2．认真做好出院病人的健康教育工作
3．对即将出院的病人，将出院的注意事项如信息、活动、饮食、用药、复检等告诉病人。
4．针对不同疾病制定相应的健康知识手册，交给病人及家属，以便出院后进一步阅读和掌握
 5．科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和指导，同时将科里的电话及负责护士姓名留给患者，有事随时可以联系。
五、出院病员随访形式：
电话随访、入户调查两种随访形式。首先进行电话随访,对电话无法进行随访的进行入户调查，均无法联系到病员的列为失访,即停止随访工作。
六、出院病员随访时间安排：
所有患者出院即建立随访档案, 由主管医生分别在病员出院后一周内进行一次随访，必要时定期随访。
七、出院病人随访主要内容：
1、了解出院病人的康复情况，是否能按医嘱正确服药，指导病人继续康复训练，进行健康教育。
2、对病人存在的问题进行讲解，满足病人的健康咨询要求，并提醒病人根据病情来院复诊及告诉复诊办法。
3、征求病人对医院医疗质量、服务质量和医德医风等方面的意见和建议。
4、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。

特定病人重点随访记录
时间：2012年12月10日 星期三10时30分
地点： 临沂市罗庄区西高都镇小毛旦村
病人： 年龄 联系方式
出院诊断
随访内容记录：
1、 饮食指导　绝对禁酒,饮食宜清淡、细软、易消化、无刺激、少量多餐,营养要丰富。用适量动物蛋白对疾病恢复有利,绝对禁止荤食是错误的。只有重症患者有肝昏迷倾向或已发生肝昏迷者,短期内禁吃荤食是必要的,此时应以豆制品补充蛋白质的来源,肝硬化患者经常出现食欲不振,应给予易消化吸收的食物,少量多餐,要吃软食且无刺激食品,做工要细,避免坚硬粗糙的食品,如油炸、硬果类食品。当合并食道静脉曲张时,更应注意严禁食用油炸食品和硬果及干果类食品,因这类食物可刺破食道静脉,引起上消化道大出血,以致危及生命。肝硬化患者千万不可满足一时口感的痛快和心理需要,而丧失宝贵的生命。当有水肿或轻度腹水的患者应给予低盐饮食,每日摄入的盐量不超过3g;严重水肿时宜用无盐饮食,钠应限制在500mg左右,禁食含钠量多的食物。
2、 休息指导　卧床休息可以增加肝脏的血流量,有助于肝细胞修复和再生。因此,休息是保护肝脏的重要措施之一。失代偿期肝硬化患者应绝对卧床,保证充足的睡眠,家属要努力为患者创造良好的休养环境,保证室内安静,而代偿期肝硬化患者不强调卧床休息,但应适当减少活动,增加休息时间,注意劳逸结合,可从事力所能及的工作及参加适合自己的体育活动,在体力尚可、肝脏功能稳定的情况下,可做日常工作。以不引起疲劳为原则。
3、 心理指导　肝硬化是一种康复过程较长的慢性疾病,患者很容易产生焦虑、急燥和恐惧的心理。因此,对患者要鼓励和安慰,消除患者的顾虑,树立战胜疾病的信心,保持乐观坦然的心情。同时指导家属给予心理支持,多与患者沟通,鼓励其说出自己的感受,使患者处在最佳心理、生理状态。
4、排便习惯指导　肝硬化患者部分会出现便秘的症状,早晨起床前可用手掌从上腹向下腹推拿10次,从左右肋缘分别向左右下腹按摩10次,可以刺激肠道蠕动,使大便保持通畅,大便干结时,可服用蜂蜜(乳)等制品,切勿用力排便,或者干过重的体力活,否则会造成门静脉压力突然增加,引起食管静脉曲张破裂出血。1.2.3.5　用药指导　肝硬化患者用药一定要得当。任何药物都需经过肝脏代谢处理,杂药乱投,有可能增加肝脏的负担,甚至引起药物性肝损害。所以,要告诉患者及家属可用可不用的药尽量不用,需要用的药,一定要在医生指导下服用。
5、 复查时间指导　肝硬化病情常出现反复,应坚持复诊,一般肝功能正常后3个月内每半个月进行一次肝功复查,3个月后每月复查一次肝功能,0.5a后每年复查2次,并同时进行肝脏B超检查,以早期发现肝脏占位。如出现下列情况须及时就诊:乏力、纳差、恶心、呕吐、尿黄、皮肤巩膜黄染、腹部不适等。
6、 效果评价回访工作开展以来,患者及家属对此非常支持,登门回访和患者及家属面对面促膝谈心加深了护患之间感情,大部分出院患者及家属对回访以及住院期间的临床诊疗水平、护理服务质量等表示满意,部分患者及家属提出了要求和意见。回访中患者存在的主要问题是:(1)缺乏对自身疾病及保健知识的了解;(2)失去对疾病治疗、康复甚至对生活的信心;(3)家属缺少对患者的心理疏导仅限于生活起居上的照顾;(4)饮食与用药指导;(5)担心医疗费用等。这些问题通过我们的登门回访和电话回访都基本得以解决,使患者对自己的病情及有关知识有所了解,知道如何保健,防止疾病复发,使患者自觉改变不良的卫生行为与生活方式。增强了患者的自我保护意识,明显提高了患者的生存质量。体会回访是一种深受患者及家属欢迎的护理服务形式,可针对性的进行健康宣教,有助于患者的康复,可帮助其确认有碍于健康的因素,使患者在熟悉的环境中提高各种有利于康复的信心。回访能体现护士的自身价值,提高其分析问题、解决问题以及交流沟通的能力;要做好回访工作,就必须掌握全面的医学知识和扎实的业务水平,这样才能高质量地解决患者的实际问题,正确提供有关治疗、保健、护理的信息[2]。开展回访工作,有利于增进护患关系,减少护患纠纷,通过有针对性、目的性的回访,护士把服务延伸至患者出院后的康复,使患者及家属获得了无形的心理支持,倍感亲切、温暖,由此建立起了良好的护患亲情关系。同时,可以通过反馈住院期间的护理服务质量,不断改进工作方法,满足了患者的需求。总之,回访是一种开放式健康教育的良好模式。

随访人签字：

（首次随访由副主任医师以上签字）

科室随访年度总结

临沂罗庄中心医院随访登记表
住院号码
姓名
联系电话
出院诊断
出院日期
第一次随访时间
随访医生
医师职称
随访情况
202456
李洪玲
13287165255
糖尿病
2013-02-06
2013-02-08
张丽萍
主治医师
电话嘱病人注意饮食及休息

住院号码
姓名
联系电话
出院诊断
出院日期
第一次随访时间
随访医生
医师职称
随访情况