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1、医疗质量持续改进记录本填写说明 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录本由科主任与质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、科室医疗质量管理检查、改进情况，要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订质量持续改进措施，由科主任审阅后签字负责。如遇医院质量控制管理特殊情况需记录，可粘贴附页。 6、每半年对科室医疗质量控制情况进行总结分析。 7、本手册内容作为科室质量控制管理工作的考核依据，必须按时如实认真记录和填
2、写。 8、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 9、科室组织的相关培训、学习要有课件/讲义，考核要有试卷和成绩登记与成效评价。 10、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组 长： 成 员: 质控员： 科室医疗质量管理小组职责： 科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下： 1、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3-5 人组成。 2、在科主任的领导和院质控办的指导下负责本科室医疗、护理质量控
3、制检查工作，每份病历由科主任和质控小组成员负责质控达标。 3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 4、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 5、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查，（如：病历、处方、申请单、报告单、护理文书等），并做好质量检查记录。 6、对医疗、护理核心制度的执行情况进行检查，对检查中发现的问题及时报告科主任、护士长并提出改进意见。 7、定期分析评判本科室各阶段医疗、护理质量动态，总结归纳，对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 8、定期向院质控办
4、反馈本科室质控工作进行情况。 9、对住院病历进行归档前自查，各病区在不影响病历按时归档的前提下，根据《2014年病历书写基本规范详解》和《定安县人民医院住院病历书写质量考核标准》中的项目内容进行自查，及时发现缺陷及时补充纠正。 10、参加院质控办公室和院医疗质量管理委员会的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施并组织实施。 具体职责分工： 科室质控员职责 1、根据医院及科室质量控制标准、职责、质控计划，结合本科实际情况，协助科主任、护士长开展医疗质量自查及院质控办组织的院内交叉质量检查。 2、协助主任、护士长制定科室质量管理目标、工作制度、人员岗位职责、工作流程及考核
5、标准、质量奖惩制度，使质量责任落实到人。 3、督促本科医务人员认真执行岗位职责、各项规章制度及 操作流程和常规，严防差错、事故的发生。 4、每月按照各项考核标准及质控指标落实科室医疗质量管理工作自查，如：病历质量、医疗规章、医疗安全、培训教学质量等，发现问题，及时分析查找原因和整改，并做好记录。 5、对病历书写质量进行环节和终末质量评估，及时反馈检 查情况并整改，每月总结上报质控办。 6、每月将检查问题向主任、护士长反映，有针对性的对个人进行的指导，定时组织科室医务人员讨论医疗质量，反馈科室自查、院级检查发现的问题，提出整改措施，不断修改补充工作制度及工作流程，确保护理质量持续改进
6、 7、每月5日前将上个月的医疗质量检查情况总结（书面材料与电子版）并送交质控办，逾期不交按科室未开展质控活动与执行核心制度不到位扣分、罚款。 2017年度科室医疗质量管理控制工作计划 2017年度科室质量管理控制培训、学习计划 科室年度医疗质量管理控制指
7、标 质量控制项目 质量控制指标 大型设备阳性率 超声 ≥ % X线 ≥ % CT ≥ % 报告时间 急诊绿色通道 立即检查， 分钟内出具诊断报告 急诊X线/心电图/CT/B超 立即检查， 分钟内出具诊断报告 普通X线/心电图/CT/B超 等候 分钟， 小时内出具诊断报告 特殊检查X线/心电图/CT/B超 等候 分钟， 小时内出其诊断报告 摄片质量 甲片率 ≥ % 乙片率 ≥ % 丙片率 ≤ % 废片率 ≤ % 诊断质量 诊断报告书写合格率 ≥
8、 % 诊断报告与术后/临床符合率 ≥ % 误诊率 ≤ % 安全质量 核查制度执行率 % 急救药、物品完好率 % 设备质量 设备完好率 ≥ % 感染管理控制 手卫生依从性 % 紫外线消毒 % 器械物品消毒管理 % 医疗废物处理 % 操作台面消毒、擦拭 % 服务质量 患者满意度 ≥ % 医生、护士满意度 ≥ % 医疗事故、纠纷、差错发生数 患者投诉及时处理率 ≥ %
9、 新开展项目不少于项 项 每月医疗质量管理控制重点 一月份： 二月份： 三月份： 四月份： 五月份： 六月份： 七月份： 八月份： 九月份： 十月份： 十一月份： 十二月份： 1月份医疗质量管理与持续改进培训记录 培训日期： 记录者： 主讲人： 参加人员： 培训内容：
10、 1月份医疗质量管理自查与持续改进情况 检查日期 检查人员 主要检查内容 医疗质量存在问题（包括诊疗规范、各项规章制度，尤其是核心制度，病历书写等情况） 原因分析 1月份医疗质量管理自查与持续改进情况 质 量 持 续 改 进 1、计划（P） 2、执行（D） 3、检查（C） 4、处理（A） 质控员签字： 科主任签字： 1月份医疗质量管理小组会议记录 时间： 年 月 日 地点： 主持人： 参会人：
11、 记录人： 会议主题： 会议内容： 1月份医疗质量管理工作小结 质量控制指标 完成指标 质量控制指标 完成指标 检查病人总数 超声检查阻性率 其 中 CT/B超检查 CT阻性率 上腹部CT增强比例 X线阻性率 DR/心电图检查 甲片率 X线/超声其他检查 乙片率 诊断报告书写合格率 丙片率 诊断报告与术后/临床符合率 废
12、片率 误诊率 检查制度执行到位率 急救药/物品完好率 设备仪器完好率 病人隐私保护率 敏感器官屏蔽防护率 检查前/胃肠道准备良好率 感染管理控制率 患者满意度 医生、护士满意度 医疗纠纷、差错发生率 患者投诉及时处理率 2月份医疗质量管理与持续改进培训记录 培训日期： 记录者： 主讲人： 参加人员： 培训内容：
13、 2月份医疗质量管理自查与持续改进情况 检查日期 检查人员 主要检查内容 医疗质量存在问题（包括诊疗规范、各项规章制度，尤其是核心制度，病历书写等情况） 原因分析 2月份医疗质量管理自查与持续改进情况 质 量 持 续 改 进 1、计划（P） 2、执行（D） 3、检查（C） 4、处理（A） 质控员签字： 科主任签字： 2月份医疗质量管理小组会议记录 时间： 年 月 日 地点： 主持人： 参会人： 记录人：
14、 会议主题： 会议内容： 2月份医疗质量管理工作小结 质量控制指标 完成指标 质量控制指标 完成指标 检查病人总数 超声检查阻性率 其 中 CT/B超检查 CT阻性率 上腹部CT增强比例 X线阻性率 DR/心电图检查 甲片率 X线/超声其他检查 乙片率 诊断报告书写合格率 丙片率 诊断报告与术后/临床符合率 废片率 误
15、诊率 检查制度执行到位率 急救药/物品完好率 设备仪器完好率 病人隐私保护率 敏感器官屏蔽防护率 检查前/胃肠道准备良好率 感染管理控制率 患者满意度 医生、护士满意度 医疗纠纷、差错发生率 患者投诉及时处理率 3月份医疗质量管理与持续改进培训记录 培训日期： 记录者： 主讲人： 参加人员： 培训内容：
16、 学习考试成绩登记 姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩 培训总结： 备注：课件/讲义 试卷另外保存 3月份医疗质量管理自查与持续改进情况 检查日期 检查人员 主要检查内容 医疗质量存在问题（包括诊疗规范、各项规章制度，尤其是核心制度，病历书写等情况） 原因分析 3月份医疗质量
17、管理自查与持续改进情况 质 量 持 续 改 进 1、计划（P） 2、执行（D） 3、检查（C） 4、处理（A） 质控员签字： 科主任签字： 3月份医疗质量管理小组会议记录 时间： 年 月 日 地点： 主持人： 参会人： 记录人： 会议主题： 会议内容： 3月份医疗质量管理
18、工作小结 质量控制指标 完成指标 质量控制指标 完成指标 检查病人总数 超声检查阻性率 其 中 CT/B超检查 CT阻性率 上腹部CT增强比例 X线阻性率 DR/心电图检查 甲片率 X线/超声其他检查 乙片率 诊断报告书写合格率 丙片率 诊断报告与术后/临床符合率 废片率 误诊率 检查制度执行到位率 急救药/物品完好率 设备仪器完好率 病人隐私保护率 敏感器官屏蔽防护率 检查前/胃肠道准备良好率 感染管理控制率 患者满意度 医生、护士满意度
19、 医疗纠纷、差错发生率 患者投诉及时处理率 4月份医疗质量管理与持续改进培训记录 培训日期： 记录者： 主讲人： 参加人员： 培训内容： 4月份医疗质量管理自查与持续改进情况 检查日期 检查人员 主要检查内容 医疗质量存在问题（包括诊疗规范、各项规章制度，尤其是核心制度，病历书写等情况） 原因分析 4月份医疗质量管理自查与持续
20、改进情况 质 量 持 续 改 进 1、计划（P） 2、执行（D） 3、检查（C） 4、处理（A） 质控员签字： 科主任签字： 4月份医疗质量管理小组会议记录 时间： 年 月 日 地点： 主持人： 参会人： 记录人： 会议主题： 会议内容： 4月份医疗质量管理工作小结 质
21、量控制指标 完成指标 质量控制指标 完成指标 检查病人总数 超声检查阻性率 其 中 CT/B超检查 CT阻性率 上腹部CT增强比例 X线阻性率 DR/心电图检查 甲片率 X线/超声其他检查 乙片率 诊断报告书写合格率 丙片率 诊断报告与术后/临床符合率 废片率 误诊率 检查制度执行到位率 急救药/物品完好率 设备仪器完好率 病人隐私保护率 敏感器官屏蔽防护率 检查前/胃肠道准备良好率 感染管理控制率 患者满意度 医生、护士满意度 医疗纠纷、
22、差错发生率 患者投诉及时处理率 5月份医疗质量管理与持续改进培训记录 培训日期： 记录者： 主讲人： 参加人员： 培训内容： 5月份医疗质量管理自查与持续改进情况 检查日期 检查人员 主要检查内容 医疗质量存在问题（包括诊疗规范、各项规章制度，尤其是核心制度，病历书写等情况） 原因分析 5月份医疗质量管理自查与持续改进情况 质
23、 量 持 续 改 进 1、计划（P） 2、执行（D） 3、检查（C） 4、处理（A） 质控员签字： 科主任签字： 5月份医疗质量管理小组会议记录 时间： 年 月 日 地点： 主持人： 参会人： 记录人： 会议主题： 会议内容： 5月份医疗质量管理工作小结 质量控制指标
24、完成指标 质量控制指标 完成指标 检查病人总数 超声检查阻性率 其 中 CT/B超检查 CT阻性率 上腹部CT增强比例 X线阻性率 DR/心电图检查 甲片率 X线/超声其他检查 乙片率 诊断报告书写合格率 丙片率 诊断报告与术后/临床符合率 废片率 误诊率 检查制度执行到位率 急救药/物品完好率 设备仪器完好率 病人隐私保护率 敏感器官屏蔽防护率 检查前/胃肠道准备良好率 感染管理控制率 患者满意度 医生、护士满意度 医疗纠纷、差错发生率
25、 患者投诉及时处理率 6月份医疗质量管理与持续改进培训记录 培训日期： 记录者： 主讲人： 参加人员： 培训内容： 学习考试成绩登记 姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩
26、 培训总结： 备注：课件/讲义 试卷另外保存 6月份医疗质量管理自查与持续改进情况 检查日期 检查人员 主要检查内容 医疗质量存在问题（包括诊疗规范、各项规章制度，尤其是核心制度，病历书写等情况） 原因分析 6月份医疗质量管理自查与持续改进情况 质 量 持 续 改 进 1、计划（P） 2、执行（D） 3、检查（C） 4、处理（A） 质控员签字： 科主任签字： 6月份医疗质量管理小组会议记录 时间： 年 月 日 地点：
27、 主持人： 参会人： 记录人： 会议主题： 会议内容： 6月份医疗质量管理工作小结 质量控制指标 完成指标 质量控制指标 完成指标 检查病人总数 超声检查阻性率 其 中 CT/B超检查 CT阻性率 上腹部CT增强比例 X线阻性率 DR/心电图检查 甲片率 X线/超声
28、其他检查 乙片率 诊断报告书写合格率 丙片率 诊断报告与术后/临床符合率 废片率 误诊率 检查制度执行到位率 急救药/物品完好率 设备仪器完好率 病人隐私保护率 敏感器官屏蔽防护率 检查前/胃肠道准备良好率 感染管理控制率 患者满意度 医生、护士满意度 医疗纠纷、差错发生率 患者投诉及时处理率 上半年医疗质量管理控制工作总结 7月份医疗质量管理与持续改进培训记录 培训日期： 记录者：
29、 主讲人： 参加人员： 培训内容： 7月份医疗质量管理自查与持续改进情况 检查日期 检查人员 主要检查内容 医疗质量存在问题（包括诊疗规范、各项规章制度，尤其是核心制度，病历书写等情况） 原因分析 7月份医疗质量管理自查与持续改进情况 质 量 持 续 改 进 1、计划（P） 2、执行（D） 3、检查（C） 4、处理（A） 质控员签字： 科主任签字：
30、 7月份医疗质量管理小组会议记录 时间： 年 月 日 地点： 主持人： 参会人： 记录人： 会议主题： 会议内容： 7月份医疗质量管理工作小结 质量控制指标 完成指标 质量控制指标 完成指标 检查病人总数 超声检查阻性率 其 中 CT/B超检查 CT阻性率
31、上腹部CT增强比例 X线阻性率 DR/心电图检查 甲片率 X线/超声其他检查 乙片率 诊断报告书写合格率 丙片率 诊断报告与术后/临床符合率 废片率 误诊率 检查制度执行到位率 急救药/物品完好率 设备仪器完好率 病人隐私保护率 敏感器官屏蔽防护率 检查前/胃肠道准备良好率 感染管理控制率 患者满意度 医生、护士满意度 医疗纠纷、差错发生率 患者投诉及时处理率 8月份医疗质量管理与持续改进培训记录 培训日期： 记录者： 主讲人：
32、 参加人员： 培训内容： 8月份医疗质量管理自查与持续改进情况 检查日期 检查人员 主要检查内容 医疗质量存在问题（包括诊疗规范、各项规章制度，尤其是核心制度，病历书写等情况） 原因分析 8月份医疗质量管理自查与持续改进情况 质 量 持 续 改 进 1、计划（P） 2、执行（D） 3、检查（C） 4、处理（A） 质控员签字： 科主任签字： 8月份医疗
33、质量管理小组会议记录 时间： 年 月 日 地点： 主持人： 参会人： 记录人： 会议主题： 会议内容： 8月份医疗质量管理工作小结 质量控制指标 完成指标 质量控制指标 完成指标 检查病人总数 超声检查阻性率 其 中 CT/B超检查 CT阻性率 上腹部CT增强
34、比例 X线阻性率 DR/心电图检查 甲片率 X线/超声其他检查 乙片率 诊断报告书写合格率 丙片率 诊断报告与术后/临床符合率 废片率 误诊率 检查制度执行到位率 急救药/物品完好率 设备仪器完好率 病人隐私保护率 敏感器官屏蔽防护率 检查前/胃肠道准备良好率 感染管理控制率 患者满意度 医生、护士满意度 医疗纠纷、差错发生率 患者投诉及时处理率 9月份医疗质量管理与持续改进培训记录 培训日期： 记录者： 主讲人：
35、 参加人员： 培训内容： 学习考试成绩登记 姓名 成绩 姓名 成绩 姓名 成绩 培训总结： 备注：课件/讲义 试卷另外保存 9月份医疗
36、质量管理自查与持续改进情况 检查日期 检查人员 主要检查内容 医疗质量存在问题（包括诊疗规范、各项规章制度，尤其是核心制度，病历书写等情况） 原因分析 9月份医疗质量管理自查与持续改进情况 质 量 持 续 改 进 1、计划（P） 2、执行（D） 3、检查（C） 4、处理（A） 质控员签字： 科主任签字： 9月份医疗质量管理小组会议记录 时间： 年 月 日 地点： 主持人： 参会人： 记录人： 会议主题：
37、 会议内容： 9月份医疗质量管理工作小结 质量控制指标 完成指标 质量控制指标 完成指标 检查病人总数 超声检查阻性率 其 中 CT/B超检查 CT阻性率 上腹部CT增强比例 X线阻性率 DR/心电图检查 甲片率 X线/超声其他检查 乙片率 诊断报告书写合格率 丙片率 诊断报告与术后/临床符合率 废片率 误诊率 检查制度执行到位
38、率 急救药/物品完好率 设备仪器完好率 病人隐私保护率 敏感器官屏蔽防护率 检查前/胃肠道准备良好率 感染管理控制率 患者满意度 医生、护士满意度 医疗纠纷、差错发生率 患者投诉及时处理率 10月份医疗质量管理与持续改进培训记录 培训日期： 记录者： 主讲人： 参加人员： 培训内容： 10月份医疗质量管理自
39、查与持续改进情况 检查日期 检查人员 主要检查内容 医疗质量存在问题（包括诊疗规范、各项规章制度，尤其是核心制度，病历书写等情况） 原因分析 10月份医疗质量管理自查与持续改进情况 质 量 持 续 改 进 1、计划（P） 2、执行（D） 3、检查（C） 4、处理（A） 质控员签字： 科主任签字： 10月份医疗质量管理小组会议记录 时间： 年 月 日 地点： 主持人： 参会人： 记录人： 会议主题：
40、 会议内容： 10月份医疗质量管理工作小结 质量控制指标 完成指标 质量控制指标 完成指标 检查病人总数 超声检查阻性率 其 中 CT/B超检查 CT阻性率 上腹部CT增强比例 X线阻性率 DR/心电图检查 甲片率 X线/超声其他检查 乙片率 诊断报告书写合格率 丙片率 诊断报告与术后/临床符合率 废片率 误诊率 检查制度执行到位率
41、 急救药/物品完好率 设备仪器完好率 病人隐私保护率 敏感器官屏蔽防护率 检查前/胃肠道准备良好率 感染管理控制率 患者满意度 医生、护士满意度 医疗纠纷、差错发生率 患者投诉及时处理率 11月份医疗质量管理与持续改进培训记录 培训日期： 记录者： 主讲人： 参加人员： 培训内容： 11月份医疗质量管理自查与
42、持续改进情况 检查日期 检查人员 主要检查内容 医疗质量存在问题（包括诊疗规范、各项规章制度，尤其是核心制度，病历书写等情况） 原因分析 11月份医疗质量管理自查与持续改进情况 质 量 持 续 改 进 1、计划（P） 2、执行（D） 3、检查（C） 4、处理（A） 质控员签字： 科主任签字： 11月份医疗质量管理小组会议记录 时间： 年 月 日 地点： 主持人： 参会人： 记录人： 会议主题：
43、 会议内容： 11月份医疗质量管理工作小结 质量控制指标 完成指标 质量控制指标 完成指标 检查病人总数 超声检查阻性率 其 中 CT/B超检查 CT阻性率 上腹部CT增强比例 X线阻性率 DR/心电图检查 甲片率 X线/超声其他检查 乙片率 诊断报告书写合格率 丙片率 诊断报告与术后/临床符合率 废片率 误诊率 检查制度执行到位率
44、 急救药/物品完好率 设备仪器完好率 病人隐私保护率 敏感器官屏蔽防护率 检查前/胃肠道准备良好率 感染管理控制率 患者满意度 医生、护士满意度 医疗纠纷、差错发生率 患者投诉及时处理率 12月份医疗质量管理与持续改进培训记录 培训日期： 记录者： 主讲人： 参加人员： 培训内容： 学习考试成绩登记 姓名 成
45、绩 姓名 成绩 姓名 成绩 培训总结： 备注：课件/讲义 试卷另外保存 12月份医疗质量管理自查与持续改进情况 检查日期 检查人员 主要检查内容 医疗质量存在问题（包括诊疗规范、各项规章制度，尤其是核心制度，病历书写等情况） 原因分析 12月份医疗质量管理自查与持续改进情况 质
46、 量 持 续 改 进 1、计划（P） 2、执行（D） 3、检查（C） 4、处理（A） 质控员签字： 科主任签字： 12月份医疗质量管理小组会议记录 时间： 年 月 日 地点： 主持人： 参会人： 记录人： 会议主题： 会议内容： 12月份医疗质量管理工作小结 质量控制指标
47、 完成指标 质量控制指标 完成指标 检查病人总数 超声检查阻性率 其 中 CT/B超检查 CT阻性率 上腹部CT增强比例 X线阻性率 DR/心电图检查 甲片率 X线/超声其他检查 乙片率 诊断报告书写合格率 丙片率 诊断报告与术后/临床符合率 废片率 误诊率 检查制度执行到位率 急救药/物品完好率 设备仪器完好率 病人隐私保护率 敏感器官屏蔽防护率 检查前/胃肠道准备良好率 感染管理控制率 患者满意度 医生、护士满意度 医疗纠纷、差错发生率 患者投诉及时处理率 下半年医疗质量管理控制工作总结
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