医院评审汇报材料.doc

以评促建 以评促改 促进医院持续发展XX县人民医院三级医院评审评价工作汇报尊敬的各位领导、各位专家：XX县人民医院自创建为国家二级甲等综合医院以来，紧紧围绕医疗机构基本标准（试行）和卫生部三级综合医院评审标准（2011年版）的要求，采取教育、制度、监督并重的一系列措施，进一步加强医院管理，规范医疗行为，保障医疗安全。把持续改进医疗服务质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，建立健全各项规章制度、岗位职责、诊疗护理规范和常规，活化内部运行机制，改进服务流程，改善患者就医体验，强化职业道德和行业作风建设，积极开展三级医院评审工作，全面提升医院品质，有力地推进了医院管理的科学化、规范化和标准化建设。现将医院实施卫生部三级综合医院评审标准（2011）年版以来的工作情况汇报如下：医院基本情况XX县人民医院始建于XXXX年，是集医疗、教学、科研、预防保健为一体的国家二级甲等综合医院，担负着全县XXX万人民的防病治病任务，并辐射XX、XX、XX等周地区。全院占地面积XX平方米（约XX亩），业务用房XX平方米；医院编制病床XX张，实际开放病床XX张；在岗职工XX人，其中卫技人员XX人、护士XX人、高级技术职称XX人、中级技术职称XX人；年门诊病人XX万余人次，住院病人XX万余人次；截止2013年6月30日资产总值XX亿元，其中固定资产XX亿元、净资产XX亿元；医院服务功能完善，科室设置齐全，XX科为市重点专科，XX科为市特色专科，XX科、XX科、XX科、XX科为市特色专科建设项目；获市县科技进步成果奖XX项，通过省级科研课题立项XX项，参研国家级科研项目XX项，2012年XX科通过了省级重点专科立项。医院自评与持续改进工作情况医院于1999年3月创建为国家二级甲等综合医院， 2004年7月通过二级甲等综合医院复查评价，2006年9月通过二甲医院复查及管理评价。至此，医院把三级乙等作为目标，积极筹备，于2011年2月全面启动评审工作。一、健全组织，积极开展三级医院评审工作2011年2月10日，医院全面启动评审工作，成立了评审工作领导小组、工作小组、评审办和内审办，制定了实施方案；召开了职工动员大会，举办了卫生部三级综合医院评审标准（2011年版）培训班，把全院职工的思想和行动统一到评审工作中，形成了良好的评审氛围；先后多次组织召开评审专题会，分解任务，落实责任，安排布置每一阶段的工作任务，各工作组组长每月在院周会上通报评审工作进展情况，指出存在的问题，提出下一阶段的工作重点，不断持续改进；全院职工积极投入到评审工作当中，对照标准，积极整改完善各项工作，扎实有序推进评审工作，取得了良好成效。二、加强管理，各项工作在评审中更加规范（一）医院管理进一步规范 1、实行院长负责制和院科两级管理负责制，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序，管理组织机构设置合理。2、严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照医疗机构执业许可证中规定的科目从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业，无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。3、建立健全和修订完善了医院各项规章制度、岗位职责、操作常规和工作流程，构建了医院工作机制、监管机制、激励机制，坚持有章可循，违章必究。4、不断建立健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制，以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，层层分配任务指标，责任到科，落实到人，奖惩分明。5、建立以聘用制度为主要内容的人事管理制度，逐步完善卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系。进一步强化落实卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。6、全面推行绩效管理，建立了按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬以及同工同酬的分配机制。实行“尊重知识、优劳优得、兼顾公平”，全院向临床倾斜、临床向医生倾斜、医生向骨干倾斜的分配原则，严格考核，动态管理，充分调动各级各类人员的积极性和创造性。7、加强财务经营管理，严格执行财经法规和制度，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，实行医院内部成本核算，努力降低医疗服务成本，加强药品、材料、设备等物资管理，基本实现了全员全程的成本控制。8、坚持院务、党务公开，对 “三重一大”热点和敏感问题实行集体研究决策，并经职代会审议通过，在院务公开栏或有关会议上公示，增加工作透明度。9、加强医院文化建设，不断完善医院文化建设内涵体系，确定以价值观为核心，包括医院宗旨、院训、愿景、精神、院歌、院徽、目标、信条、管理理念、管理模式为内容的医院文化建设内涵体系。重视员工素质教育，始终把医院精神、医院文化贯穿于职工教育的全过程，经常利用院周会、中干会、职工大会、医学人文素质教育专题会等强化员工职业信仰、服务意识和责任意识；积极开展主题文化活动，开展“岗位标兵”、“服务明星”、“道德模范”等争创活动，并赋予他们颁奖词，激励员工工作热情；精心打造医院院刊、医院网站、病房健康教育系统、文化长廊等，举办丰富多彩的文体活动，增强凝聚力，营造良好的医院文化氛围。（二）医疗行为进一步规范1、建立健全医疗质量与安全管理各级组织，明确职责及规章并加以认真落实。2、加强全员医疗质量与安全教育，把医疗质量与安全教育纳入全员培训年度计划，定期扎实开展形式多样的质量教育活动，举办医疗安全（不良）事件报告制度、“危急值”报告制度培训班和医疗法律法规知识讲座。每季度定期召开医疗质量、医疗投诉分析讨论会，总结经验，吸取教训。抓好重点科室、重点时段的医疗质量监控，防范医疗纠纷，最大限度减少医疗差错事故，保障医疗安全。3、强化“三基”训练，开展岗位练兵。抓好抓实急危重症抢救、徒手心肺复苏、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练。定期举办基础护理操作培训班和护士长管理学习班，每年开展内、外科系统临床病理（例）讨论会及差错事故分析讨论会，开展优秀病历评比、青年医师技能培训与考核、心肺复苏操作等技能竞赛活动、读书报告会等。组织召开院感质量分析会、耐药菌感染防治工作协调会、多重耐药菌疑难病例讨论会等，不定期组织院内感染知识、手卫生等培训，增强防控意识。4、严格执行医疗核心制度，完善并实施各项规章制度、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。确保医疗核心制度有效实施、监管、处理。5、加强医疗技术管理，遵守高风险技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害预案，对新开展医疗技术进行安全、医疗质量、疗效等全程追踪管理与评价。 6、积极推行临床路径与单病种质量管理。定期召开临床路径领导小组会议，分析总结前期临床路径工作实施效果，对存在的问题和不足提出改进意见；扎实开展抗菌药物临床应用专项整治活动，将业务科室临床使用基本药物的品种、价值占药品收入的比例、抗菌药物使用量及时间等纳入绩效考核。（三）服务行为进一步规范1、强化制度建设，制定了关于违反医德医风规定与服务规范行为的处理规定、医务人员廉洁行医守则、XX县人民医院尊重和维护患者权益制度与服务规范等一系列制度，修订完善了XX县人民医院工作人员文明服务规范、倡导用语及禁语，从而进一步规范员工的言行举止和服务行为。2、加强医德医风建设，强化职业责任和职业纪律教育，建立职工个人医德医风档案，完善满意度测评制度，公开举报电话，设立意见箱，聘请社会监督员，实行投诉首问负责制，多渠道征询病人意见和建议，强化医德考评，坚持医德医风查巡等，努力构建和谐医患关系。3、大力开展优质护理服务示范活动，以全面落实“三好一满意”各项指标为契机，把患者是否满意作为工作的落脚点。提出了“多为患者想一想，多在病房转一转”的服务理念，对每一位入院的患者送上入院温馨卡，把服务延伸到出院，建立对患者的回访机制，注重人文关怀和保护病人隐私，增设病床保护隔帘、确保男女病人分室住院，不断改进服务质量，优质护理覆盖率达100%。三、持续改进，各项工作在规范中不断提升（一）医疗质量不断提升 通过规范医务人员的医疗行为，工作中严格执行各种诊疗指南和技术操作规范，使我院的医疗质量得到了有效提升。危重患者抢救成功率和患者治愈好转率明显提高，并发症发生率不断下降，医疗纠纷投诉明显减少；通过实施临床路径管理，规范了医疗行为，提高了医疗质量，降低了总体治疗费用，缩短了平均住院日近XX天；通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，规范了医师的用药行为，医院抗菌药物各项指标均达到卫生部要求。目前，门诊患者抗菌药物处方比例为XX%，住院患者抗菌药物使用率XX%，住院患者抗菌药物使用强度XXDDD, I类切口手术抗菌药物预防使用率XX%，送检率达XX%。（二）服务质量不断提升 通过强化服务意识，规范服务行为，不断持续完善相关制度，优化服务流程，完善服务功能，改善就医环境，增添便民措施，全面开展优质护理服务示范和文明服务竞赛活动等，大大提高了就医者对医院的信任感、满意度和忠诚度，赢得了社会、患者和健康报、四川新闻网等多家媒体好评。如患者家属用我心中的“XX”赞美XXXXXX的事迹被刊登在XX年XX月XX日健康报平安医院创建亮点栏目；XX科病人谢某救治无效放弃治疗出院时，为了对全科人员的无私奉献表示真诚的感谢，谢某的儿子对着医护人员深深地鞠躬，其感人的场面令人动容；XX科以“责任心、爱心、热心、耐心、细心”周到的服务和治疗，赢得了社会和患者的充分肯定和赞扬，人们群众由衷地称赞他们是“患者的贴心人，健康的保护神”； XX科推出的每月由病员评选服务明星并及时上墙公示等措施，赢得上级领导和社会好评。（三）公立医院改革稳步推进 1、认真落实便民惠民措施。一是优化服务流程，方便病人就诊。遵循“以病人为核心，以效率为导向，以患者方便为视觉”的原则对门诊导医、挂号、就诊、收费等各个环节进行优化，全面推广叫号服务，预约诊疗服务，增添惠民措施，完善就医流程，方便病人就医。二是完善服务功能，改善就医环境。近几年来，医院投入上千余万元，对手术室、急诊科、输血科、检验科、胃镜室、ICU、血透室等进行合理布局改造，并优化其流程；在门诊大厅、候诊区、检查室等候区、护士站安装了空调和电视等设备设施；开设心理门诊、儿保门诊和无痛胃镜检查等，满足不同层次病人就医需求；拓展服务功能，引进核磁共振、法国800mA数字化照光机、东芝DR机、彩超、全自动生化分析仪、血透机等设备，开展相应诊疗项目；夯实基础建设，修建液氧站、消毒供应中心，启动急救住院医技综合大楼的建设工作，绿化、美化、净化环境，为病人营造舒适、温馨的就医环境。2、积极开展卫生对口支援工作。完成扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目，认真落实“万名医师支援农村卫生”工程，对口帮扶县域内XX家乡镇卫生院。近三年，医院派驻到乡镇卫生院开展对口支援XX人，举办学术讲座XX次，免费接收进修生XX人；完成边远地区、民族地区卫生对口帮扶工作，派驻到甘洛县和九寨沟县参加对口支援XX人。并出色完成汶川、玉树、芦山抗震救灾医疗救援，援助非洲安哥拉等医疗任务。3、“取消以药补医”试点工作成效明显。实施药品零差价，切实减轻了病人负担。2012年10月1日至2013年9月30日，我院药品销售总额XX万元，药品让利XX万元；药占比同比下降XX%；出院者人均医药费用同比下降XX%，其中人均药品费同比下降XX%；门诊处方均值下降到XX元，同比下降XX%；通过对就诊患者的抽样调查，患者满意度达到XX%，与取消药品加成前同比上升XX个百分点。（四）社会公益日益彰显 在医疗服务过程中，医院始终把社会公益性放在首位，认真履行社会责任。一是加强急诊绿色通道管理，认真落实首诊负责制，建立健全了急危重症患者抢救协作机制，对急危重症患者实行“先抢救、后付费”，保障了急危重症患者得到及时救治。2013年1-10月院前急救出动救护车急救患者XX1人次，抢救成功率XX%；二是不定期深入社区、乡镇、学校开展义诊义检和健康教育宣教活动，积极履行社会医疗责任；三是为特殊群体提供医疗援助，大额减免“三无病人”、“特殊病人”医药费用。2013年1-10月，为现役军人、伤残军人、军烈属、特困户、60岁以上老年人、“三无病人”等免挂号XX人次、金额XX万元，免住院费用XX人次，金额XX万元；四是积极沉着应对突发公共卫生事件、手足口病疫情、甲型H7N9流感防控等，我院均全力以赴，积极应对，圆满完成了各项救治工作，为广大人民群众的生命安全保驾护航，取得了良好的社会效益。（五）群众路线活动不断深入按照上级要求，医院积极开展群众路线教育实践活动，结合工作实际，及时制定了实施方案，围绕全面推进“四个联系”，着力推进“三个加强”，重点做好“两个促进”，全面开展“一个评议”，认真做好群众路线工作，大大提高了患者、社会对医院的满意度和信任度。通过第三方调查患者满意度同比提高5%，表扬条款提高15%，批评建议条款降低62%，使我院的群众路线教育实践活动收到了良好成效。四、整改提高，各项工作在提升中持续发展（一）学科建设成效凸显 大部分科室在提高医疗质量的同时，该专业也得到了较好的发展。如XX科通过了省乙级重点专科立项评审；规范调整分科后的XX科、XX内科、XX科、XX和XX等专业发展更好；XX、XX科等小科建设也初具规模。今年上半年各项医疗、经营指标呈现良好发展势态；并出色承办了四川省继教“XXXXXXXXXXXXXX”学习班、XX市泌尿外科、骨科、耳鼻咽喉外科，XX市心理学会、XX市心理卫生协会等学术会议。（二）科研工作长足进步 XX科参与了卫生部XXXXXXXXXXXX，XX科主研的XXXXXXXXXXXXXXXX、XXXXXXXXXXXXXXXXXX分别获得XX县科学技术进步奖二等奖和三等奖，神经外科主研XXXXXXXXXXXXXXXX获市科技进步三等奖。XXXXXXXXXXXXXX、XXXXXXXXXXXX通过了省级科研课题立项和市级科研成果鉴定，XXXXXXXXXXXX通过了市级科研成果鉴定。全院医务人员共撰写论文XXXX余篇，在省级以上刊物发表论文XX余篇，任编委XX人次，积极开展新技术、新项目XX余项。（三）教学工作不断提升 制定出台了XX县人民医院住院医师规范化培训管理办法，调整了教研室主任及秘书，配备了教学设备设施。2011年创建成为住院医师规范化培训联合基地并开展工作，两年来共培训学员XX人，涉及内、外、妇、儿、医学影像五个基地。全年带教进修生XX人，接受XX医学院、XX医专、XX卫校、XX职业技术学院、XX校实习生387人、送培到上级三级医院进修学习61人，举办院内学术讲座83次，科内学术活动及教研室讲座1250次。（四）信息化建设成效显著 建成了由数字化医疗设备、计算机网络平台和医院业务软件组成的三位一体综合信息网络系统，于2012年11月日通过了XX省数字化医院评审验收，被XX省卫生厅授予首批“二星”级数字化医院。（五）两个效益同步增长 2013年1-10月，门诊总诊疗病人XX人次，同比增长XX%，住院病人XX人次，同比增长XX% ，开展手术XX台次，同比增长XX%，药品收入占业务总收入的XX%，同比下降XX%，病人综合满意率达XX%以上。三年来，医院荣获全国院务公开示范点、XX省县级医院管理优秀奖、省级巾帼文明岗、省二级数字化医院、市级社会治安综合治理平安示范单位，XX科被省总工会表彰为“女职工建功立业标兵岗”，神经外科荣获XX市工人先锋号。并获得全国优秀院长、全国医药卫生系统先进个人、全国医院文化建设先进工作者等多项个人奖项。 五、存在的主要问题医院床位使用率偏高，目前正在加快推进急救住院医技大楼的建设进程，以保持适宜的床位使用率；少数科室主任未达到标准要求具有正高职称；科研意识需进一步强化，目前尚无省级获奖科研项目，只有2项通过了立项；临床药学工作薄弱，药师数量未达到标准要求；服务意识有待进一步加强；社会评价质量控制体系数据库未建立等问题。六、今后努力的方向加强人才队伍建设力度，造就一支医德高尚、技术精湛的人才队伍；进一步强化质量管理，规范服务行为，保障医疗安全；积极创建省市级临床重点专科，加强临床科研项目的开展，有效提升诊疗水平；进一步加强医德医风和行业作风建设，大力开展优质服务竞赛活动，全面落实“三好一满意”各项指标；认真落实医改的各项改革措施，牢牢把握公益性这条主线，积极稳妥地推进公立医院改革；进一步创新管理，完善机制，引导全院职工发扬“爱院、求实、创新、奉献”的医院精神，坚持“敬畏生命，全心全意为就医者服务”的医院宗旨，遵循“厚德重责，至善至精”的医院院训，努力打造“患者信赖，社会满意，同行尊重，员工幸福”的川东名院。各位领导、各位专家：我院在建设成为国家二级甲等医院之后，及时提出了按照国家三级综合医院的标准来建设医院的目标，凝聚人心，鼓舞士气，取得了可喜成绩。同时我们也深深感到在工作中还有很多不足，有待继续努力改进。我们深信通过这次医院评审，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此作为今后工作的新起点和新动力，珍惜这次学习机会，不断持续改进，始终坚持标准化管理，不断强化内涵建设，把医院建设得更加美好，更好地为人民群众健康服务。 敬请各位领导、各位专家检查评审。XX县人民医院 年 月 3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。B比率分析法和比较分析法不能测算出各因素的影响程度。C采用约当产量比例法，分配原材料费用与分配加工费用所用的完工率都是一致的。C采用直接分配法分配辅助生产费用时，应考虑各辅助生产车间之间相互提供产品或劳务的情况。错 C产品的实际生产成本包括废品损失和停工损失。C成本报表是对外报告的会计报表。C成本分析的首要程序是发现问题、分析原因。C成本会计的对象是指成本核算。C成本计算的辅助方法一般应与基本方法结合使用而不单独使用。C成本计算方法中的最基本的方法是分步法。XD当车间生产多种产品时，“废品损失”、“停工损失”的借方余额，月末均直接记入该产品的产品成本 中。D定额法是为了简化成本计算而采用的一种成本计算方法。F“废品损失”账户月末没有余额。F废品损失是指在生产过程中发现和入库后发现的不可修复废品的生产成本和可修复废品的修复费用。F分步法的一个重要特点是各步骤之间要进行成本结转。()G各月末在产品数量变化不大的产品，可不计算月末在产品成本。错G工资费用就是成本项目。()G归集在基本生产车间的制造费用最后均应分配计入产品成本中。对J计算计时工资费用，应以考勤记录中的工作时间记录为依据。()J简化的分批法就是不计算在产品成本的分批法。()J简化分批法是不分批计算在产品成本的方法。对 J加班加点工资既可能是直接计人费用，又可能是间接计人费用。J接生产工艺过程的特点，工业企业的生产可分为大量生产、成批生产和单件生产三种，XK可修复废品是指技术上可以修复使用的废品。错K可修复废品是指经过修理可以使用，而不管修复费用在经济上是否合算的废品。P品种法只适用于大量大批的单步骤生产的企业。Q企业的制造费用一定要通过“制造费用”科目核算。Q企业职工的医药费、医务部门、职工浴室等部门职工的工资，均应通过“应付工资”科目核算。 S生产车间耗用的材料，全部计入“直接材料”成本项目。 S适应生产特点和管理要求，采用适当的成本计算方法，是成本核算的基础工作。()W完工产品费用等于月初在产品费用加本月生产费用减月末在产品费用。对Y“预提费用”可能出现借方余额，其性质属于资产，实际上是待摊费用。对 Y引起资产和负债同时减少的支出是费用性支出。XY以应付票据去偿付购买材料的费用，是成本性支出。XY原材料分工序一次投入与原材料在每道工序陆续投入，其完工率的计算方法是完全一致的。Y运用连环替代法进行分析，即使随意改变各构成因素的替换顺序，各因素的影响结果加总后仍等于指标的总差异，因此更换各因索替换顺序，不会影响分析的结果。()Z在产品品种规格繁多的情况下，应该采用分类法计算产品成本。对Z直接生产费用就是直接计人费用。XZ逐步结转分步法也称为计列半成品分步法。A按年度计划分配率分配制造费用，“制造费用”账户月末(可能有月末余额/可能有借方余额/可能有贷方余额/可能无月末余额)。A按年度计划分配率分配制造费用的方法适用于(季节性生产企业)14