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1、 医疗机构校验申请书 申请单位 ： （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会监制 附表14—1—1 填 表 说 明 1、此表为医疗机构向校验机关申请《医疗机构校验》时专用。
2、 2、附表14-2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、附表14-2隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表14-2所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表14-2服务对象：填写要求同4。 6、附表14-2法定代表人：医疗机构为法人单位的；填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况。 7、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。 8.附表14-4 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。
3、 9.附表14-4 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 10.附表14-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11.附表14-6 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 12.附表14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13.附表14-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 住院医疗费
4、用包括：住院费、药费、手术费、检查费等住院收入。 14、附表14－6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 附表14 —2 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其它 （ ）
5、 隶 属关 系 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 (1) 社会 (2) 内部 (3) 境外人员 (4) 社会+境外人员 （ ） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性
6、别□男□女 主要负责人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 m2 建筑 面积 m2 建筑面积中 业务用房方面 m2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊
7、 □住院 □家庭病房 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注 附表14 —2—1 医疗机构医疗科目申请表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01. 预防保健科 □05.06 其他 □07. 儿科 □02. 全科医疗科 □07.01 新生儿专业 □07.02 小儿传染病专业 □03 内科 □07.03 小儿消化专业 □03.01 呼吸内科专业 □07.04 小儿呼吸专业
8、□03.02 消化内科专业 □07.05 小儿心脏病专业 □03.03 神经内科专业 □07.06 小儿肾病专业 □03.04 心血管内科专业 □07.07 小儿血液病专业 □03.05 血液内科专业 □07.08 小儿神经病学专业 □03.06 肾病学专业 □07.09 小儿内分泌专业 □03.07 内分泌专业 □07.10 小儿遗传病专业 □03.08 免疫学专业 □07.11 小儿免疫专业 □03.09 变态反应专业 □07.12 其他
9、 □03.10 老年病专业 □ □03.11 其他 □08. 小儿外科 □08.01 小而普通外科专业 □04. 外科 □08.02 小儿骨科专业 □04.01 普通外科专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □04.02 神经外科专业 □08.04 小儿胸心外科专业 □04.03 骨科专业 □08.05 小儿神经外科专业 □04.04 泌尿外科专业 □08.06 其他 □04.05 胸外科专业 □11. 耳鼻咽
10、喉科 □04.06 心脏大血管外科专业 □11.01 耳科专业 □04.07 烧伤科专业 □11.02 鼻科专业 □04.08 整形外科专业 □11.03 咽喉科专业 □04.09 其他 □11.04 其他 □05. 妇产科 □12. 口腔科 □05.01 妇科专业 □12.01 口腔内科专业 □05.02 产科专业 □12.02 口腔额面外科专业 □05.03 计划生育专业 □12.03 正畸专业 □05.04 优生学专业
11、 □12.04 口腔修复专业 □05.05 生育健康与不育症专业 □12.05 口腔预防保健专业 附表14 —2—1 医疗机构医疗科目申请表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □15. 精神科 □31. 病理科 □15.01 精神病专业 □15.02 精神卫生专业 □32. 医学影像科 □15.03 药物依赖专业 □32.01 X线
12、诊断专业 □15.04 精神康复专业 □32.02 CT诊断专业 □15.05 社区防治专业 □32.03 磁共振成像诊断专业 □15.06 临床心理专业 □32.04 核医学专业 □15.07 司法精神专业 □32.05 超生诊断专业 □15.08 其他 □32.06 心电诊断专业 □16. 传染科 □32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □16.01 肠道传染病专业 □32.08 神经肌肉电图专业 □16.02 呼吸到传染病专业 □32
13、09 介入放射学专业 □16.03 肝炎专业 □32.10 放射治疗专业 □16.04 虫媒传染病专业 □32.11 其他 □16.05 动物源性传染病专业 □16.06 蠕虫病专业 □16.07 其他 □24. 临终关怀科 □25. 特种医学与军事科学科 □26. 麻醉科 □27. 疼痛科 □28.重症医学科
14、□30. 医学检验科 □30.01 临床体液、血液专业 □30.02 临床微生物学专业 □30.03 临床化学检验专业 □30.04 临床免疫、血清学专业 □30.05 其他 人 员 情 况 附表14-4-1 职工 ： 总数 其 中 卫 生 ： 技术人员数 行
15、政后勤 ： 人 员 数 中医 医生 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士 西医 医生 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士 中药 人员 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 西药 人员 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 检验 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验士
16、 护理 人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 放射 技术 人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 口腔 技术 人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 其他 卫技 人员 中西医结合医师 其他技师 其中：营养师 助产士 其他技士 其中： 营养士 其他中医 其他初级卫技人员 其中： 中医学徒
17、研究 人员 研 究 员 副研究员 助理研究员 实习研究员 教学 人员 教 授 副 教 授 讲 师 助 教 人 员 情 况 附表14-4-2 管 理 人 员 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 西医士 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士
18、 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 其他技术人员 其中：高级 中级 初级 无职称人员 工程技术人员 高级工程师 工 程 师 助理工程师 技术员 财会人员 高级会计师 会 计 师 助理会计师 会计员 3 其他人员 高级职称： 中 级 职 称：
19、 工 人： 康复治疗人员： 乡村医生： 村卫生员： 附表14-5 仪 器 设 备 情 况 名 称 数量 名 称 数量 大 型 仪 器 设 备 （1）伽玛刀 （12）腹腔镜（手术用） （2）核磁共振成像仪（MRI） （13）碎石机 （3）全身CT （14）彩色多普勒成像仪 （4）头部CT （15）自动生化分析仪（10万元以上） （5）钴-60治疗机 （16）血液透析机 （6）加速器
20、 （17）环氧乙烷消毒设备 （7）500mA X光机 （18）PET （8）800mA X光机 （19）X刀 （9）1000mA 以上X光机 （20）超高速CT（UFCT） （10）照相机 （21）眼科准分子激光治疗仪 （11）体外循环机 普 通 设 备 1、 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。 附表14—6 上一年度业务工作概况 服 务 量 门诊治疗 人 次 急诊诊疗 人 次 入 院
21、 人 次 出 院 人 数 平均开放 床位数 实际占用总床日数 实际开放总床日数 出院者占用总床日数 床位周转 次 数 出院者平均住院日 床位使用率（%） 家庭病床 （张） 出诊人次 收入 来源 （万元） 国家拨款 业务 收入 业务 补助 专项 补助 集 资 捐 款 贷 款 其它 经常性拨款 专款 门诊 收入分类（万元） 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他 住院 收入分类 （
22、万元） 药品费 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其 他 支 出 人 员 开 支 药品 购置 设备 购置 消耗 品 购置 维修 大型 仪器 折旧 其他 基本工资 资金补贴 离退休人员经费 （万元） 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元） 计算机 应 用 □ 门诊病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首页管理 □ 医疗统计 □ 病房医嘱管理 □ 药品管理
23、 □ 营养膳食管理 □ 科研项目管理 □ 后勤管理 □ 财务管理 □ 人事管理 □ 其他 附表14—7 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见 申请校验登记 提交的文件、证 件 1 医疗机构申 请校验意见 法定代表人 年 月 日 上级主管部 门签署意见
24、 年 月 日 审查（调查核 实）人员意见 签字 年 月 日 附表14—8 校验结论登记事项 年度校验 校验日期： 年 月 日 校验结果（划√）：合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年
25、月 日 暂缓原因： 1． 不符合《医疗机构基本标准》 2． 评审不合格 3． 未参加评审 4． 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 5． 发布非法医疗广告 6． 使用未经核准的名称 7． 限期改正期间 8． 违反《条例》、《细则》和《河南省医疗机构管理办法》 校验机关 （章） 经办人 （签名）
26、主管领导意见 签字： 年 月 日 局长核批 签字： 年 月 日 备注： 附表14—9 医疗机构校验归档、公告情况 校验文号 校验日期 办理人签字：
27、 日期： 受理人签字： 日期： 登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字 年 月 日 医疗机构 校验公告 刊登情况 记 录 记录人签字 年 月 日 备
28、 注 3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。 B比率分析法和比较分析法不能测算出各因素的影响程度。√ C采用约当产量比例法，分配原材料费用与分配加工费用所用的完工率都是一致的。Ｘ C采用直接分配法分配辅助生产费用时，应考虑各辅助生产车间之间相互提供产品或劳务的情况。错 C产品的实际生产成本包括废品损失和停工损失。√ C成本报表是对外报告的会计报表。× C成本分析的首要程序是发现问题、分析原因。× C成本会计的对象是指成本核算。× C成本计算的辅助方法一般应与基本方法结合使用而不单独使用。√ C成本计算方法中的最基本的方法是分步法。
29、X D当车间生产多种产品时，“废品损失”、“停工损失”的借方余额，月末均直接记入该产品的产品成本 中。× D定额法是为了简化成本计算而采用的一种成本计算方法。× F“废品损失”账户月末没有余额。√ F废品损失是指在生产过程中发现和入库后发现的不可修复废品的生产成本和可修复废品的修复费用。Ｘ F分步法的一个重要特点是各步骤之间要进行成本结转。(√) G各月末在产品数量变化不大的产品，可不计算月末在产品成本。错 G工资费用就是成本项目。(×) G归集在基本生产车间的制造费用最后均应分配计入产品成本中。对 J计算计时工资费用，应以考勤记录中的工作时间记录为依据。(√) J简化
30、的分批法就是不计算在产品成本的分批法。(×) J简化分批法是不分批计算在产品成本的方法。对 J加班加点工资既可能是直接计人费用，又可能是间接计人费用。√ J接生产工艺过程的特点，工业企业的生产可分为大量生产、成批生产和单件生产三种，X K可修复废品是指技术上可以修复使用的废品。错 K可修复废品是指经过修理可以使用，而不管修复费用在经济上是否合算的废品。Ｘ P品种法只适用于大量大批的单步骤生产的企业。× Q企业的制造费用一定要通过“制造费用”科目核算。Ｘ Q企业职工的医药费、医务部门、职工浴室等部门职工的工资，均应通过“应付工资”科目核算。Ｘ S生产车间耗用的材料，全部计入
31、直接材料”成本项目。Ｘ S适应生产特点和管理要求，采用适当的成本计算方法，是成本核算的基础工作。(×) W完工产品费用等于月初在产品费用加本月生产费用减月末在产品费用。对 Y“预提费用”可能出现借方余额，其性质属于资产，实际上是待摊费用。对 Y引起资产和负债同时减少的支出是费用性支出。X Y以应付票据去偿付购买材料的费用，是成本性支出。X Y原材料分工序一次投入与原材料在每道工序陆续投入，其完工率的计算方法是完全一致的。Ｘ Y运用连环替代法进行分析，即使随意改变各构成因素的替换顺序，各因素的影响结果加总后仍等于指标的总差异，因此更换各因索替换顺序，不会影响分析的结果。(×) Z在产品品种规格繁多的情况下，应该采用分类法计算产品成本。对 Z直接生产费用就是直接计人费用。X Z逐步结转分步法也称为计列半成品分步法。√ A按年度计划分配率分配制造费用，“制造费用”账户月末(可能有月末余额/可能有借方余额/可能有贷方余额/可能无月末余额)。 A按年度计划分配率分配制造费用的方法适用于(季节性生产企业)
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