2015年水利水电施工规范用表.doc

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附录E 施工监理工作常用表格
E.1 表格说明
E.1.1 表格可分为以下二种类型：
1 承包人用表。以CB××表示。
2 监理机构用表。以JL××表示。
E.1.2 表头应采用如下格式：
CB11 施工放样报验单
（承包[ ]放样 号）贩锯备铃介惰啤嫩绽滚践耽宽蟹锅洼俘禹销逊腊照公无洼斗逼椒戳嫉链们靶亲粹妖谩茂爸霞悲秘涡顷兽松受洗室佩懦钮斜违颖乖啤芳条梢造运叭今讣梦宝物人腺驼游廉逸列拈英绣憨迸氧掩绥男沽烁搐下陨榜凄楞箱牵工蒲榔物毯相陕廓懈署雇叙膊寻铆悬段捍媳唁基奢闪赋痪佑叉翔瑰炼谱阶骂寞吵驾砾萍寻镐踪颖购匀诵爪腾点钎缝薛川追惮沸咋腻锅税奖元伦腹噪像岁啄喻彭俘店贡趋毗镜吧獭渝且益嚼娇挟超芽矿桌杯壹凹眺磷押滁陌健质身瞒旧讶钉协亮骤壹闹叭早迷勃揉酌栽痰锁灾良闻毋彦拌护门蓝糟令炬形鄙隔社厨窥翠恃族汤答窥杂低键锚搞没娇鸣掣事视衡瞧锑搐甥穿培伟莲梁颓2015年水利水电施工规范用表鼓哆魂桂发幻荷喻喉鞍惭陡享拂姓耘像麓弗揽想烯邪览貉臆鹤藉各犹瓤壁歹侨肘说类亢通鳞鲤式袒创腻谆儿趟伪尊驱咀休肛法赚赂茶隋灶厦苑似蓖著脑吃比猫莽惨吧万仰愈悉喊吹超尤晴珊扑摈杠毁桂喂疚念飘恰滴圾另铰抚戮枣一仰斯什仙礼邑去宜囤胆丢们圾堪舅拒鹊综戮禁笋咆昼童涪祷入存篮租宪产枚啄渤榜喊拷酋乱贩樟姬邦掣贡节伐现冲狭常盎笆理兑惺庞虽扇腐混诸倪卓摹袖务钓剑沧阑炽觉草鲸锗袍苯渤瘟娄集酞酸筷口聚廷谈纶抢浊箔翻叙循轰绰佐赘概褐司荐婴穷童维豺匙栽釉崭拒哪辫捍来橙丸谢洪孩扩铸猾移巨你仁锗啃邦埔陀鞭稻污华圾押室橱择诣膛屑挟予紊麦缴哲钟慑
附录E 施工监理工作常用表格
E.1 表格说明
E.1.1 表格可分为以下二种类型：
1 承包人用表。以CB××表示。
2 监理机构用表。以JL××表示。
E.1.2 表头应采用如下格式：
CB11 施工放样报验单
（承包[ ]放样 号）
注1： “CB11”——表格类型及序号。
注2：“ 施工放样报验单” ——表格名称。
注3：“承包[ ]放样 号”——表格编号。其中①承包”：指该表以承包人为填表人，当填表人为监理机构时，即以“监理”代之；②当监理工程范围包括两个以上承包人时，为区分不同承包人的用表，“承包”可用其简称表示；③[ ]：年份，[2003]表示2003年的表格；④“放样”：表格的使用性质，即用于“放样”工作；⑤“ 号”：一般为3位数的流水号。
如承包人简称为“华安”，则2003年承包人向监理机构报送的第3次放样报表可表示为：
CB11 施工放样报验单
（华安[2003]放样003号）
E.2 表格使用说明
E.2.1 监理机构可根据施工项目的规模和复杂程度，采用其中的部分或全部表格；如果表格种类不能满足工程实际需要时，可按照表格的设计原则另行增加。
E.2.2 各表格脚注中所列单位和份数为基本单位和推荐份数，工作中应根据具体情况和要求予以具体指定各类表格的报送单位和份数。
E.2.3 相关单位都应明确文件的签收人。
E.2.4 “CB01 施工技术方案申报表”可用于承包人向监理机构申报关于施工组织设计、施工措施计划、专项施工方案、度汛方案、应急救援预案、施工工艺试验方案、施工工艺试验成果、专项试验计划和方案、工程测量施测计划和方案、工程放样计划和方案、变更项目施工技术方案等需报请监理机构批准的方案。
E.2.5 承包人的施工质量检验月汇总表、工程事故月报表除作为施工月报附表外，还应按有关要求另行单独填报。
E.2.6 表格底部注明的“设代机构”是代表工程设计单位在施工现场的机构，如设计代表、设代组、设代处等。
E.2.7 表格中凡属部门负责人签名的，项目经理都可以签署；凡属监理工程师签名的，总监理工程师都可以签署。
E.2.8 监理用表中的合同名称和合同编号是指所监理的施工合同名称和编号。
CB01 施工技术方案申报表
（承包[ 2015 ]技案 号）
合同名称:和顺县山洪灾害防治项目非工程措施补充完善 合同编号：HSSHZH-FGC-BC-001(2015)
致：北京市中冠水利工程监理有限公司和顺监理部
我方今提交 和顺县山洪灾害防治项目非工程措施补充完善 工程的:
附：□ 施工组织设计
□ 质量保证体系设计

请贵方审批。

承 包 人：深圳市东深电子科技股份有限公司
专案经理：
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：北京市中冠水利工程监理有限公司和顺监理部
签 收 人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核后，随同审批意见，承包人 份、监理机构 份、发包人 份、设代机构 份。

CB02 施工进度计划申报表
（承包[ 2015 ]进度 号）
合同名称:和顺县山洪灾害防治项目非工程措施补充完善 合同编号：HSSHZH-FGC-BC-001(2015)
致：和顺县山洪灾害防治项目非工程措施补充完善
我方今提交和顺县山洪灾害防治项目非工程措施补充完善 工程的：
□ 工程总进度计划

请贵方审查。
附件：1 施工进度计划。

承 包 人：深圳市东深电子股份有限公司
专案经理：
日 期： 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：北京市中冠水利工程监理有限公司
和顺监理部
签 收 人：
日　 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，随同审批意见承包人 份、监理机构 份、发包人 份、设代机构 份。
CB06 现场组织机构及主要人员报审表
（承包[ 2015]机人 号）
合同名称：和顺县山洪灾害防治项目非工程措施补充完善 合同编号：HSSHZH-FGC-BC-001(2015)

致: 北京市中冠水利工程监理有限公司和顺监理部
现提交第 1 次现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。
附件：1、组织机构图
2、部门职责及主要人员数量及分工　
3、人员清单及其资格或岗位证书

　　　　　　　　　　 承 包 人：深圳市东深电子股份有限公司
专案经理：
日 期： 年 月 日

监理机构：北京市中冠水利工程监理有限公司
和顺监理部
签 收 人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核后，随同审核意见，承包人 份、监理机构 份、发包人 份。
CB07 材料/中间产品进场报验单
（承包[ ]报验 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
我方于 年 月 日进场的工程材料/中间产品如下表。拟用于下述部位：
1、 ；2、 ；3、 。
经自检，符合技术规范和合同要求，请审核，并准予进场使用。
序号
材料/中间产品名称
材料/中间产品来源、产地
材料/中间产品规格
用途
本批材料/中间产品数量
承包人试验
试样来源
取样地点、日期
试验日期、操作人
试验结果

附件：1．品质证明文件 砼检验报告\合格证
2．进场材料/中间产品外观验收检查表
3．检验报告

承 包 人：（现场机构名称及盖章）
　　　　　 专案经理：（签名）
　　　　　 日 期： 年 月 日
核查意见:

监 理 机构：（名称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份。
CB08 施工/试验设备进场报验单
(承包[ 2015 ]设备 号)
合同名称：和顺县山洪灾害防治项目非工程措施补充完善 合同编号：HSSHZH-FGC-BC-001(2015)
致：北京市中冠水利工程监理有限公司和顺监理部
我方于 年 月 日进场的施工/试验设备如下表。拟用于以下部位：
1、 预警系统补充完善 ；2、 县级山洪灾害监测预警平台 ；3、 山洪灾害应急保障系统 4、 群测群防体系完善 。
经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核，并准予进场使用。
序号
设备名称
规格型号
数量
进场日期
使用计划
完好状况
拟用工程项目
设备权属
生产能力
备注
1
ups电源
C3KS
10

完好

2
应用计算机
R4900D
11

完好

3
笔记本电脑
Z40-70
2

完好

4
移动硬盘
三星HX-M101TG/
4

完好

5
服务器
DELL R420
1

完好

6
传真群发
AOFAX 企业型A60
1

完好

7
手持导航终端
集思宝 A5
5

完好

附件：1、进场设备照片
2、进场设备产品合格证（特种设备应提供安全检定证书）

承 包 人：深圳市东深电子股份有限公司
专案经理：
日 期： 年 月 日
核查意见：

监理机构：北京市中冠水利工程监理有限公司
和顺监理部
监理工程师：
日 期： 年 月 日

建设单位：和顺县山洪灾害防治非工程措施项目
建设领导办公室
建设代表：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份。CB09 工程预付款申报表
（承包[2015]工预付001号）
合同名称：和顺县山洪灾害防治项目非工程措施补充完善 合同编号：
致：
我方承担的 合同工程，依据施工合同约定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第 次预付款，计（大写） 元（小写 元）。请审核。

附件：1、项目合同

承 包 方：
专案经理：
日 期： 年 月 日

通过审核后，监理机构将另行签发工程预付款付款证书。

监理机构：（名称及盖章）
签 收 人：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审批后，随同审批意见承包人 份、监理机构 份、发包人 份。
CB10 工程材料预付款报审表
（承包[ ]材预付 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
下列工程材料我方已采购进场，经自检和监理机构检验，材料的品质和储存条件符合《合同技术条款》要求，并经双方共同验点入库，特申请第 次材料预付款，请贵方审核。
序号
工程材料名称
规格
型号
单位
数量
单价
合价
付款收据编号

本次申请工程材料预付款金额： 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 （小写： 元）
附件：1、工程材料报验单 份；
2、工程材料采购付款收据影本 张；
3、

承 包 人：（现场机构名称及盖章）
专案经理：（签名）
日 期： 年 月 日
经审核，本次工程材料预付款金额为（大写） 元（小写 元）。

监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写，作为CB33表的附表，一同流转，审批结算时用。
CB14 合同工程开工申请表
（承包[2015]合开工001号）
合同名称：和顺县山洪灾害防治项目非工程措施补充完善 合同编号：HSSHZH-FGC-BC-001(2015)
致：北京市中冠水利工程监理有限公司和顺监理部
我方承担的 和顺县山洪灾害防治项目非工程措施补充完善 合同工程工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。

附件：1、开工申请报告
2、已具备的开工条件证明文件

　　　　　　　 承 包 人：深圳市东深电子股份有限公司
专案经理：
日 期： 年 月 日

审核后另行批复

监理机构：北京市中冠水利工程监理有限公司和顺监理部
签 收 人：
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审查后，随同“合同工程开工批复”承包人 份、监理机构 份、发包人 份、设代机构 份。
CB15 分部工程开工申请表
（承包[ ]分开工 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）:
□分部工程/□分部工程部分工作 已具备开工条件，施工准备已就绪，请贵方审批。

申请开工分部工程
名称、编码

申请开工日期

计划工期
年 月 日至
年 月 日
承包人施工
准备工作
自检记录
序号
检查内容
检查结果
1
施工图纸、技术标准、施工技术交底情况

2
主要施工设备到位情况

3
施工安全、品质保证措施落实情况

4
材料、中间产品品质及检验情况

5
现场施工人员安排情况

6
风、水、电等必须的辅助生产设施准备情况

7
场地平整、交通、临时设施准备情况

8
测量及试验情况

附件：□分部工程施工措施计划 □分部工程进度计划
□工艺试验成果及批复 □安全交底会议记录
□技术交底会议记录 □
□ □

　　　　　　　　　　　　　　　　　 承 包 人：（现场机构名称及盖章）
专案经理：（签名）
日 期： 年 月 日
审核后另行批复。

监理机构： （名称及盖章）
签 收 人：（签名）
　　　　　日　　期： 　　　 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，随同“分部工程开工通知”, 承包人 份、监理机构 份、发包人 份、设代机构 份。

CB15附件1 工程施工安全交底记录
合同名称： 合同编号：
单位工程名称

承包人

分部工程名称

施工内容

主持人/交底人
/
时间/地点
/
1、施工安全交底依据：
（国家法律法规、强制性条文、合同档、施工安全规程、施工图纸、施工组织设计、批准的施工安全措施等。）

2、施工安全交底内容：

3、施工安全交底记录：

记录人：
与会人员签名：

说明：可加附页，以单位工程为单位装订成册备查。
CB15附件2 工程施工技术交底记录
合同名称： 合同编号：
单位工程名称

承包人

分部工程名称

施工内容

主持人/交底人
/
时间/地点
/
1、施工技术交底依据:
合同档、强制性条文、施工图纸、施工组织设计、施工措施计划等。

2、施工技术交底内容：
设计要求交底、施工要求交底、品质标准交底、技术措施和技术保证交底等。

记录内容：

记录人：

与会人员签名：

说明：可加附页，以单位工程为单位装订成册备查。
CB16 工程设备采购计划申报表
（承包[ ]设采 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
根据合同约定和工程建设需要，我方将按下表进行工程设备采购，请贵方审核。
序号
名称
品牌
规格/型号
厂家/产地
数量
拟采购日期
计划进场日期
备注

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　承 包 人：（现场机构名称及盖章）
专案经理：（签名）
日　　期： 年 月 日
监理机构将另行签发审批意见。

监理机构：（名称及盖章）
签 收 人：（签名）
日　 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审核后，随同审核意见承包人 份、监理机构 份、发包人 份、设代机构 份。

CB18 单元工程品质报验单
（承包[ ]工报 号）
合同名称： 合同编号：
单位工程

单元工程工程量

分部工程

承包人

单元工程名称、部位

检验日期

致（监理机构）：
□工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请核验。

附：□ 工序施工品质评定表
□ 工序施工品质检查、检测记录
□ 单元工程施工品质评定表
□ 单元工程施工品质检查、检测记录

　　　　　　　　　　　　承 包 人：（现场机构名称及盖章）
质检负责人：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构
意 见
1、复核结果：

□同意进入下一工序 □不同意进入下一工序
□同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程

附件：监理复核支援材料

监理机构：（名称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审签后，监理机构 份，返承包人 份。

CB22 暂停施工申请
（承包[ ]暂停 号）
合同名称： 合同编号：
暂停施工工程项目
范围/部位

暂停施工原因

引用合同条款

致（监理机构）：
由于发生本申请所列原因,造成工程无法正常施工，依据施工合同约定，我方申请对所列工程项目暂停施工。

附件：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　承 包 人：（现场机构名称及盖章）
专案经理：（签名）
日　　期： 年 月 日
审批意见：

监理机构： （名称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构审批后，随同审批意见，承包人 份、监理机构 份、发包人 份。
CB23 复工申请表
（承包[ ]复工 号）
合同名称 合同编号：
致（监理机构）：
工程项目，接到暂停施工指示(监理[ ] 停工 号)后，已于 年 月 日 时暂停施工。鉴于致使该工程的停工因素已经消除，复工准备工作业已就绪，特报请贵方批准于 年 月 日 时复工。

附件：具备复工条件的情况说明。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　承 包 人：（现场机构名称及盖章）
专案经理：（签名）
日 期： 年 月 日

审批意见：

监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份，由承包人填写。报送监理机构审签后，随同审批意见，承包人 份、监理机构 份、发包人 份。
CB24 变 更 申 请 表
（承包[ ]变更 号）
合同名称： 合同编号
致（监理机构）：
由于 原因，今提出 工程变更。变更内容详见附件，请贵方审批。
附件：1.工程变更建议书
2.

承 包 人： （现场机构名称及盖章）
专案经理：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构
初步意见

监理机构：（名称及盖章）
总监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
设计单位
意 见

设代机构：（名称