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5、 工程地点 池州市东至县尧北路28号 销售合同号HBJD-T-X20150127 建设单位 东至县鑫鑫房地产开发有限责任公司 电梯产品编号 ZT11500000483 制造单位 快意电梯股份有限公司 电梯型号规格 HYF80 施工单位 安徽弘博机电设备有限公司 施工队组 1组 资质证书号TS3334285-2017 开工日期2015 年5月10日
6、 开工告知书编号 1# 竣工日期2015年5月25日 注册代码（改造/重大维修填） 安徽弘博机电设备有限公司 安装项目负责人（签名） 年 月 日 质量检验员（签名） 年 月 日 电梯施工自检原始记录使用规定 一、制定依据 1．《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009） 2．《电梯制造与安
7、装安全规范》（GB7588-2003） 3. 《电梯工程施工质量验收规范》（GB50310-2002） 4. 《电梯安装验收规范》（GB／T10060-2011） 二、填写规定 1．电梯安装、改造、重大维修工程施工自检原始记录每台电梯填写不得少于二份。当工程各有关单位有存档要求时，应适当增加份数。 2．电梯安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底”、“图纸会审记录”（如有）、“设计变更洽商记录”（如有）、“质量事故报告”（如有）等资料，应整理齐全，与本册资料合并存档，以保证施工技术资料的完整性。 3．根据施工电梯的类型和资料表格内容的要求,分别由施工单位项目负
8、责人、施工自检人员、质检员及相关单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。 4．施工自检原始记录应填写真实、清楚、齐全。“自检结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”表示不适用。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。 5.施工自检原始记录的每一序号的“自检结果”和“结论”均应由参加相应自检的质检员、施工自检员或安装项目负责人填写。 6．《电梯施工自检结论（表三十一）》中的“自检结论”分为“合格”、“不合格”、“复检合格”、“复检不合格”，其由安装项目负责人按照《电梯监督检验和定
9、期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）的相应规定判定给出，质检员进行校核。 7．施工自检原始记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔。 三、管理职责 1．施工单位应加强对施工自检原始记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技术管理人员，并经主管部门培训考核合格后，方可从事该项管理工作。电梯安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检原始记录。 2．施工自检原始记录应随施工进度及时整理、认真填写，做到字迹工整清晰、项目齐全，记录真实准确。施工自检原始记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。 3．在电梯安装工程竣工验收前，
10、建设单位应认真检查施工自检原始记录并按规定要求在施工自检原始记录中签字并盖章确认。 四、说明 1．本施工原始记录也适用于电梯的改造、重大维修工程的施工自检，并允许对按照《电梯制造与安装安全规范》（GB7588-1995）及更早标准生产的电梯，可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅【2002】1号)进行检验及判定。 电梯安装工程竣工验收证书（表一） 建筑名称: 电梯产品编号: 单 位 名 称 负责人 电话 建设单位 东至县鑫鑫房地产开发有限责任公司
11、朱雪平 13705669318 安装单位 安徽弘博机电设备有限公司 蒋观礼 13905669989 制造单位 快意电梯股份有限公司 王吉东 18255163127 出厂编号 ZT11500000483 电梯出厂日期 2015年 4 月 7 日 电梯型号 HYF80 电 梯 类 别 客梯 驱动方式 电力驱动曳引式 曳 引 机 型号 SC80L 控制方式 集选 速比 2：1 曳引比 2/1 曳引绳n×Ф ×Ф mm 提升高度 23.05 m 曳引轮节径 Ф mm 顶层高度
12、 4.6 m 电 动 机 型号、绝缘等级 底坑深度 1.5 m 额定功率、电压 kw V 额定载重量 800 kg 人 额定电流 A 额定速度 1.0 m/s 转速 r/min 层/站/门 7/7/7 控制屏 型号 CTRL80 开门方式 ■中分，□旁开（左、右） 编号 ZT1500000483 轿厢规格 长×宽×高 1350×1400×2420mm 安全钳 型号 HX2800 编
13、号 15B010092L/15B010092R 限速器 型号 XSQ115-02 缓冲器 型号 HYF80 编号 14151402 编号 15010510439/15010510434 上行超速 保护装置 型号 ZLZ-02 门锁 装置 型号 CDL00-01 编号 15040242H 编号 1503 开工日期 2015年 5 月 19 日 竣工日期 2015年 5 月 30 日 该电梯已按GB 50310-2002《电梯工程施工质量验收规范》和GB／T 10060-2011《电梯安装验收规范》 安装完毕，验收合格。
14、 建设单位（盖章）： 安装单位（盖章）： 负 责 人（签字）： 负 责 人（签字）： 年 月 日 年 月 日 电梯安装验收条件自检记录（表二） 序号 检查项目 检 查 内 容 与 要 求 自检结果 结论 一、验收电梯的工作条件应符合GB/T 10058-2009的规定 1 机房温度 5℃~40℃之间 2 相对湿度 湿度应保持在电梯及检
15、验所允许的范围内 3 供电电压 波动在额定电压的±7%范围内 4 环境空气 不应含有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃 二、提交验收的电梯应具备完整的资料文件 5 制造单位 应提供的 资料文件 产品质量证明文件，应注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号，以及这些安全保护装置和主要部件的编号(门锁装置除外)等内容，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期 6 装箱
16、单；安装、使用维护说明书(含润滑汇总表、电梯功能表和符号及代号说明) 7 机房井道布置图；动力电路和安全电路的电气原理图 8 电梯整机产品、门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证书复印件 紧急救援和紧急电动运行（如果有）说明 如有防火要求，应具备层门耐火试验证书 9 安装单位 应提供的 资料文件 施工过程记录（本册）和由整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全 10
17、安装过程中事故记录与处理报告（如发生时） 11 变更设计的证明文件（如发生时），其他有关资料 三、电梯环境 12 机房及通道 机房门应为防火门；门应向外开启；机房门应装有带钥匙的锁，它可以从机房内不用钥匙打开；门窗装配齐全并应防风雨；门口有“机房重地闲人免进”标志；机房无杂物，通道应安全、畅通 13 井道及底坑 无杂物、积水与油污及与电梯无关的设施 14 润 滑 各机械活动部位按产品要求加注润滑油 15 安全装置 齐全、位置正确、功能有效、安全可靠 检查人员 建设单位 安装单位 安装项目负责人 质
18、检员 签 字 检查日期 电梯设备开箱自检记录(表三) 产品合同号 15S0000000239 出厂日期 2015年 4 月 7 日 装箱单号 开箱日期 2015年 月 日 检 查 内 容 与 要 求 自检 结果 结论 包装情况 零部件应按类别及装箱单完好地装入箱内，并应垫平、卡紧、固定，精密加工、表面装饰的部件应防止相对移动。曳引机应整体包装。包装及密封应完好，规格应符合设计要求，附件、备件齐全，外观应完好。设备、材料、零部件无损伤、锈蚀及其他异常情况。 制造单位 应提供的 资料文
19、件 1、文件目录；2、装箱清单；3、产品合格证；4、机房、井道布置图；5、使用维护说明书（含润滑汇总表及电梯功能表）；6、电气原理图、接线图及其符号说明；7、主要部件安装图；8、安装（调试）说明书；9、安全部件型式试验报告结论副本；10、易损件目录。 机械部件 1、产品名称、型号；2、额定速度；3、额定载重量；4、减速比；5、出厂编号；6、标准编号；7、质量等级标志；8、厂名、商标；9、出厂日期 限速器、缓冲器、安全钳装置、上行超速保护装置、门锁等安全部件的标牌应标明：1、名称、型号及主要性能、参数；2、厂名；3、型式试验标志及试验单位。 电气部件 电动机、控制柜
20、等各种电气部件应装入防潮箱内，并应作防震处理，必须存放室内。控制柜标牌应标明：型号、规格，制造厂名称及其商标。 进口设备 应有进口货物报关单、商检合格证书、产品合格证书、产品检验标准和有关资料。各项标准均应符合国家有关标准的要求，同时在资料中应附带各部件相应的中英文标识对照表、中文参数表及中文安装及使用维护说明书。 检查意见 检查人员 建 设 单 位 制 造 单 位 安 装 单 位 签字 检查日期 电梯机房、井道自检记录（表四） 电梯编号 ZT1500000483 检查日期 年 月 日 电梯厂设计图号
21、 土建结构类型 同机房电梯数 同井道电梯数 楼层数 检测内容 设计要求 检测数据 偏差数值 具体部位 机房高度 机房宽度 机房深度 预留孔洞 吊钩埋设 井道宽度 井道深度 顶层高度 标准层高 底坑深度 井道偏斜 砼梁间距 埋铁位置 层门尺寸 盒 洞 召唤开关
22、 楼层指示 检查意见 检查人员 建设单位 土建单位 安装项目负责人 施工自检员 签字 检查日期 电梯安装样板放线自检记录（表五） 放线日期 年 月 日 单 位 毫米（mm） 样板放线示意图（可将图或复印件贴于此栏） 符号 部位名称 放线尺寸 符号 部位名称 放线尺寸 轿厢宽度 轿厢中心与对重中心 轿厢导轨距离 轿厢导轨支架距离 对重导轨距离 对重导轨支架距离 门口净宽 门口工作线与轿厢中心
23、 上样板对角线 下样板对角线 备注 表中的符号字母应与示意图中的字母一致，对角线指门口中点与轿厢导轨顶面中心的水平距离，或轿厢中心线与门口两端工作线的水平距离。 安装项目负责人 验线人 放线人 检查日期 验线日期 放线日期 导轨支架安装隐检记录（表六） 电梯编号 ZT1500000483 隐检项目 导轨、支架、螺栓埋设 检查部位 导 轨 支 架 施工日期 2015 年 5 月 19 日 隐 检 内 容 及 示 意 图 单位:mm
24、 井壁结构 适用工艺 适应图号 a、b、c、d、e、f 埋铁厚度 δ≮16 螺栓规格 M× 型钢规格 燕尾夹角 γ≮60º 埋设深度 ≮120 墙洞尺寸 清渣冲水 砼配合比 水泥 ：沙 ：豆石 养护 天 检 查 意 见 □同意隐蔽 □修改后重新报验 年 月 日 复 查 意 见 年 月 日 检查人员 建设单位 土建单位 质检员 安装项
25、目负责人 施工自检员 签字 检查日期 轿厢导轨安装质量自检记录（表七） 单位:mm 导 轨 支 架 导 轨 顶 面 间 距 导轨垂直 导 轨 接 头 左 右 编号 水平度 焊口 防腐 垂直 间距 编号 修光 台阶 缝隙 A B A B 左 左 右
26、 右 左 左 右 右 左 左 右 右 左 左 右 右 左 左 右 右 左 左 右
27、 右 左 左 右 右 左 左 右 右 左 左 右 右 标准 ≯1.5% ≯2500 ( )+2 0 0 5M≯0.6 >150 ≯0.05 ≯0.5 检查人员 质 检 员 安装项
28、目负责人 施工自检员 签字 检查日期 轿厢导轨安装质量自检记录（表七） 导 轨 支 架 导 轨 顶 面 间 距 导轨垂直 导 轨 接 头 左 右 编号 水平度 焊 口 防 腐 垂直 间距 编号 修 光 台 阶 缝 隙 A B A B 左 左 右 右 左 左 右 右 左
29、 左 右 右 左 左 右 右 左 左 右 右 左 左 右 右 左 左 右 右
30、 左 左 右 右 左 左 右 右 标准 ≯1.5% ≯2500 ( )+2 0 0 5M≯0.6 >150 ≯0.05 ≯0.5 检查人员 质 检 员 安装项目负责人 施工自检员 签字 检查日期 对重导轨安装质量自检记录（表八）
31、 单位:mm 导 轨 支 架 导 轨 顶 面 间 距 导轨垂直 导 轨 接 头 左 右 编号 水平度 焊口 防腐 垂直 间距 编号 修光 台阶 缝隙 A B A B 左 左 右 右 左 左 右 右 左
32、 左 右 右 左 左 右 右 左 左 右 右 左 左 右 右 左 左 右 右
33、 左 左 右 右 左 左 右 右 标准 ≯1.5% ≯2500 ( )+3 0 5M≯1 >150 ≯0.15 ≯1 检查人员 质 检 员 安装项目负责人 施工自检员 签字 检查日期 注：当对重导轨装设安全钳时，导轨接头处台阶应不大于0.05mm,缝隙应不大于0.5mm，如超差应校正。 对重导轨安装质量
34、自检记录（表八） 导 轨 支 架 导 轨 顶 面 间 距 导轨垂直 导 轨 接 头 左 右 编号 水平度 焊 口 防 腐 垂直 间距 编号 修 光 台 阶 缝 隙 A B A B 左 左 右 右 左 左 右 右 左 左 右
35、 右 左 左 右 右 左 左 右 右 左 左 右 右 左 左 右 右 左 左 右
36、 右 左 左 右 右 标准 ≯1.5% ≯2500 ( )+3 0 5M≯1 >150 ≯0.15 ≯1 检查人员 质 检 员 安装项目负责人 施工自检员 签字 检查日期 注：当对重导轨装设安全钳时，导轨接头处台阶应不大于0.05mm,缝隙应不大于0.5mm，如超差应校正。 电梯层门安装质量自检记录（表九）
37、 单位: mm 楼 层 进口与轿 门宽偏差 门套垂直 门扇垂直 门梁水平 地坎水平 坎高地面 两坎间距 中分门缝 门刀层坎 门轮轿坎 门扇门扇 门扇门套 门边地坎 左 右 左 右 左 右
38、
39、 标准 ≯50 ≯1
40、/1000 ≯2/1000 2~5 （ ）+30,≯35 ≯2 5~10 客1~6，货1~8 检查人员 质检员 安装项目负责人 施工自检员 签 字 检查日期 电梯层门安装质量自检记录（表九） 楼 层 进口与轿 门宽偏差 门套垂直 门扇垂直 门梁水平 地坎水平 坎高地面 两坎间距 中分门缝 门刀层坎 门轮轿坎 门扇门扇 门扇门套 门边地坎 左 右 左 右 左 右
41、
42、
43、 标准 ≯50 ≯1/1000 ≯2/1000 2~5 （ ）+30,≯35 ≯2 5~10 客1~6，货1~8 检查人员 质检员 安装项目负责人 施工自检员 签 字 检查日期 承重梁安装隐检记录（表十） 电梯编号 ZT1500000483 隐检项目 承重梁，起重吊环埋设 检查部位 电 梯 机 房 承 重 梁 施工日期 2015年 5月19日 隐 检 内 容 及 示 意 图
44、 单位:mm 承重梁规格 根 承重类型 厚 度 埋设长度 过墙中心 梁垫规格 焊接情况 防腐措施 梁端封固 型钢焊接、混凝土灌注 起重吊环设计荷载 kg 起重吊环材料规格 混凝土承重梁位置规格 吊环与钢筋锚固尺寸 焊接 园钢吊环荷载 φ ， t 检 查 意 见 □同意隐蔽 □修改后重新报验 年 月
45、 日 复 查 意 见 年 月 日 检查人员 建设单位 土建单位 质检员 安装项目负责人 施工自检员 签字 检查日期 曳引装置安装质量自检记录（表十一） 部件名称 检查项目 检查内容及其规范标准要求 自检 结果 结论 承重梁 埋 设 支承长度 超过墙厚中心20mm，且≮75mm 相互水平度 ≯1mm，平行误差，双梁中线为准≯3mm 钢丝绳孔洞 每边间隙 20mm～40mm，四周围台高度＞50mm 曳引机 底 座 水平度
46、 不设减震时，≯2／1000 固定 双螺母锁紧(螺母朝上) 减震 防跳 胶垫位置、数量及压实情况 ，防跳螺栓、顶压板及穿钉等安装应符合产品要求 曳引、导向轮 垂直度 空载或满载时均≯2mm 电动机或飞轮上应有与轿厢升降对应的标志。各轮外侧面应漆成黄色 曳引绳漆出轿厢在各层的平层标记，并将其识别图表挂在易观察的墙上 曳引机的油杯、油标齐全，油位清晰适中，除蜗杆伸出处外，均不得漏油 制动器 销轴、销钉、挡圈齐全，并且制动闸瓦(制动钳)以及制动轮(制动盘)工作面上没有油污 制动器应当动作灵活，制动时制动闸瓦(
47、制动钳)紧密、均匀地贴合在制动轮(制动盘)上，电梯运行时制动闸瓦(制动钳)与制动轮(制动盘)不发生摩擦 松闸时，闸瓦间隙调整应符合产品设计要求 线圈铁芯吸合不撞击，其间隙、弹簧压力符合产品要求 松闸板手漆成红色，挂在易接近的墙上 防腐油漆 无遗漏，外观油漆涂层均匀光亮，漆膜粘附牢固 安装调整 各部调整正确，活动部分转动灵活，调节部位应有可靠锁定 部件联接 与 焊 接 紧固件、粘接部件、铆接部位应牢固可靠。焊接部位应焊缝均匀无裂纹、焊瘤，焊口强度不低于母体的强度极限 检查人员 质检员 安装项目负责人 施工自检员
48、 签字 检查日期 轿厢组装质量自检记录（表十二） 部件名称 检查项目 标准要求 检查结果(mm) 备 注 轿厢底盘 水平度 ≯3/1000 四个边 轿架立柱 垂直度 ≯1.5mm 左： 右： 开关碰铁 垂直度 ≯1/1000,≯3mm 正： 侧： 门刀 ≯0.5mm 正： 侧： 门侧桥壁 ≯1/1000, 左： 右： 轿门 中分门缝 ≯1mm 上： 下： 对口不平度 ≯1mm 下： 下： 轿顶 反绳轮 垂直度 ≯1mm 侧面
49、与梁间隙 差值均≯2mm 防护罩挡绳装置及润滑齐全可靠 轿顶、轿底 斜拉杆 双螺母锁紧 活轿底 定位螺栓 满载间隙1~2mm 按产品 固定式导靴与导轨顶面间隙之和 2.5±1.5mm 弹性导靴 伸缩范围 ≯4mm 滚轮导靴 压力均匀 各个滚轮均能用单手转动，且施以导轨的力相差不大 安全钳 装置铭牌 制造厂名称 型式试验标志、试验单位 安全钳楔块距导轨侧面2~4mm 按产品 安全钳口
50、 与导轨顶面 间隙≮4mm 护脚板 垂直高度 ≮750mm 轿顶防护栏 安装牢固，高度符合标准要求 轿内扶手 平正牢固，其位置和高度应符合产品设计要求 检查人员 质检员 安装项目负责人 施工自检员 签 字 检查日期 绳头制作隐检记录(表十三) 电梯编号 ZT1500000483 隐检项目 钢 丝 绳 头 浇 注 检查场地 施工日期 2015年 5月19日 用火手续 看火人 操作人 钢丝绳用途 曳引、限速、补偿 钢丝绳规格 φ mm 锥套数 共
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