病历质量检查表.doc

病 历 质 量 检 查 表
科室： 住院号： 病人姓名： 经治医师： 检查时间 ：
项目
分值
缺项内容及减分标准
扣分理由
扣分
首页及楣栏5分
各项楣栏未按规定填写每处减0.2分。缺各级医师签名或代签每处减0.5分，填写错误每项减1～2分。

主诉5分
1.主诉冗长＞20字减1分，描述欠准确减1～2分，诊断代主诉（确无症状者除外）减2分。
2.主诉不能导致第一诊断减1～2分，主诉不完整包括症状或体征及持续时间）减2分。

病史8分
1.病史不能与主诉紧密结合减2分，发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1分。
2.主要症状发生发展变化过程（包括院外检查和诊疗情况）描述不清减3分。
3.缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录减2分，若有重要遗漏减3分。
4.四史缺一项减2分，若记录或描述不全减1～1.5分。

体检6分
1.生命体征四项每缺一项减0.5分，一般体检项目缺一项减1分；遗漏一个重要系统检查减3分。
2.遗漏一般阳性体征减1分，遗漏重要阳性体征及与诊断有关的阴性体征减3分。
3.遗漏专科检查情况减2～4分。

病史小结3分
缺一项重要依据扣0.5分。

诊断8分
无入院诊断减5分；诊断不合理，依据不充分减3分；诊断不及时减1分；次要诊断中有重要遗漏减1分；诊断主次排序不当减1分。
签名2分
初步诊断及入院诊断无上级医师签名各减1分。

病

程

记

录

33分
首次病程记录5分
1.首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5分。未按规定注明记录时间减1分。
2.首次病程记录缺病例特点、诊断依据不全、鉴别诊断不全和处理措施不全每项减2分。
3、复制现病历扣5分。

签名及时限
3分
1.日常病程记录未标明记录日期和时间减1分，缺记录者签名，每处减0.5分。
2.日常病程记录上级医师未按规定签名，每处减1分。术前讨论和手术记录单无记录者签名各减2分，手术记录单由第一助手书写而无手术医师签名减1分。
3.麻醉记录单无麻醉医师签名减1分。4.未在规定时限内完成各种病程记录每次减1～2分

病

程

记

录
25分

1.病程记录应重点突出，有分析、有综合、有判断，若记录不及时或记录内容不符合上述要求减3分。2.重要的病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次减2～3分，病理报告结果无记录减2分。危重病人随时纪录，病重至少每天1次。
3.未记录合并症及相应处理措施减3～5分。
4.会诊不及时、会诊记录不全、不能反映会诊医师意见减1～2分。
5.不能客观反映三级医师查房制度减5～8分。缺上级医师查房的姓名、技术职务和分析指导意见及执行结果减2～3分。（副主任医师以上每周查房≥1次，主治医师≥2次，危重患者24小时、一般病人48小时内应有查房）。
6.缺科主任或副主任医师以上人员主持疑难病例讨论记录、大手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每项减3分。
7.术前小结内容不全减1～2分。缺致残性手术前请示报告减5分。
8.患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺记录和患者或家属意见减3分。
9.手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求减1～3分。
10.危重患者无抢救记录减5分，诊疗操作当日无记录减2分，抢救纪录须在抢救结束6小时完成不及时扣3分。
11.1周以上临床诊断未确诊时缺科内讨论记录减5分。
12.使用抗菌药物记录不规范扣1-4分。
13.住院一月以上有阶段小结，缺扣2分，书写不规范扣1分。
14.住院、手术病人连续三天病程纪录，缺一次纪录扣2分。

医患沟通记录5分
病人入院时、72h、出院时医患沟通记录及时，目的明确，内容符合规范。

医嘱5分

1.医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次减1分，未注明时、分每次减0.5分。
2.医嘱单缺医师签名、录入者签名执行时间和执行者签名每处减0.5分。
3.遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头下达医嘱未及时记录，病程中有更改治疗记录但无更改治疗的医嘱，无出院或危重、死亡医嘱等）每项减1～3分。

辅助检查12分
1.不合理的CT、MRI、超声、生化等检查每项减1～3分，缺必要的辅助检查或检查不及时，缺一项减1～3分，由此而影响诊断治疗减2～3分，各种辅助检查申请单书写不规范无日期、诊断、病史、医师签名、申请理由等每项减0.5分。2.病例中已记录住院期间进行某项辅助检查的结果而无某项辅助检查结果报告单减1～2分。
3.各种辅助检查报告单书写不规范减2分，粘贴不整齐或缺标记减0.5分

院感表3分
1.未填报（即空表）减3分，感染漏报减3分。2.未及时填表1处减0.1分。
3.医院感染病历病原学（细菌）未检减1分。

知情同意
1、包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险、体内植入材料、贵重、自费药品使用等。每缺少一项扣4分
2、入院后对诊断治疗与病情有重大变化应有相关知情告知的记录，病危者要及时发病危通知，均要有患方的签名及时间。每缺少一项扣4分
3、手术、麻醉等知情同意签字符合规范。无医师或患者签字扣25分
4、非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。无委托书扣25分。

备注
说明:1.本标准适用于我院的住院（归档）病历和运行病历质量评价；2.病历评价总分100分，甲级病历≥90分，乙级病历75-89分，丙级病历《74分；3.病历质量评分标准中所列单项否决丙级22条，单项否决乙级33条，每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内）；4.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分；5.主管医生接到病历修改通知后积极修改病历，在四个工作日内完成病历修改，病案质量委员会组织相关专家再次复查病历，杜绝不合格病历归档。6.主管医生修改完病历后此表上交到医务科。
总分

病历等级

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评分时间
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