支气管哮喘药历.doc

.教学药历建立日期： 2015 年 1 月 5 日 建立人： 姓名性别男出生日期1938 年11 月15 日住院号2010009738住院时间 2016 年 1 月 4 日出院时间 2016 年1 月 13 日住院天数 9籍贯 民族 汉工作单位 家庭电话手机号联系地址 湖南郴州中国有色金属工业二十三冶第三工程公司 邮编423000身高(cm)169体重(kg)53.7体重指数18.8血型血压mmHg体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依赖）吸烟45年，2-3包/天，已戒烟5年，偶饮酒主诉和现病史： 主诉：反复发作性喘息、气促6年，再发伴咳嗽4天 现病史：患者6年前受凉感冒后出现反复发作性喘息、气促，以气促为主，喘重咳轻，伴喘鸣，多于夜间发作，有发作时憋醒，坐起休息后可自行逐渐缓解，闻刺激性气味或吸入冷空气后咳嗽及气促发作，咳嗽以夜间入睡后及清晨起床后剧烈，白天咳嗽较轻，痰量一般不多，呈白色粘液样痰，有时为黄色脓痰。一般无发热、畏寒，无胸痛、咯血，无潮热、盗汗。2009年及2010年因症状发作较前严重，曾就诊，诊断考虑“支气管哮喘”，予抗炎、解痉、止咳等治疗，咳嗽气促缓解后出院。但病情反复，多于冬春季受凉后发作，夏季缓解。平素未规律吸入支气管扩张剂。4天前患者受凉后咳嗽、喘息及气促再次发作，咳嗽稍剧烈，痰量增多，痰呈白粘状，偶为黄色脓痰，喘息、气促发作较前频繁，每日发作1次，发作时说话断续，夜间症状明显，不能平卧，影响睡眠。患者开始未予重视，因症状未缓解来就诊。此次起病以来，患者精神、食纳尚可，睡眠欠佳，大、小便正常，体重无明显变化。查体：T:36.7，P：79次/分，R：20次/分，BP：146/68mmHg，SpO2 97%。双侧呼吸运动减弱，语颤减弱，未扪及胸膜摩擦音。双肺叩诊过清音，双肺呼吸音稍减低，可闻及呼气相哮鸣音及少量湿罗音。心律齐，心尖区无杂音。无心包摩擦音，双下肢无水肿。既往病史：平素身体一般，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”病史，否认乙肝、结核等传染病史及其密切接触史。无手术、外伤史，无输血史及血制品输注史，预防接种史不详。既往用药史：沙美特罗替卡松个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无毒物接触史，平素生活较规律，无烟酒等不良嗜好。婚育史：适龄结婚，配偶健在，育有3子，家人体健。家族史：无家族遗传病史，家族中无类似疾病患者。伴发疾病与用药情况：无过敏史：无药物不良反应及处置史：入院诊断：支气管哮喘急性发作并感染出院诊断：1、支气管哮喘急性发作2、右侧肺炎初始治疗药物：平喘：多索茶碱针 0.2g +0.9%氯化钠注射液100ml bid 沙丁胺醇雾化吸入溶液 2.5ml 高压雾化吸入抗感染：阿莫西林克拉维酸钾针1.2g+0.9%氯化钠注射液100ml bid祛痰：氨溴索氯化钠注射液 30mg bid初始治疗方案分析：该患者为老年男性患者，既往因“支气管哮喘”住院两次，出院后未规律使用支气管扩张剂，此次因受凉后咳嗽、喘息及气促再次发作入院，伴咳嗽咳痰，诊断支气管哮喘急性发作诊断并感染。支气管哮喘急性发作期的治疗目标是尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防治并发症，支气管哮喘急性期缓解性药物主要有：短效受体激动剂、短效吸入型抗胆碱药物、短效茶碱及全身用糖皮质激素。1、多索茶碱是甲基黄嘌呤的衍生物，它是一种支气管扩张剂，可直接作用于支气管，松弛支气管平滑肌。通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶等作用，松弛平滑肌，从而达到抑制哮喘的作用。茶碱类药物曾是治疗哮喘的一线药物，今年由于其不良反应较多，治疗窗窄，个体差异大，而降为二线用药。多索茶碱是茶碱的衍生物，多索茶碱支气管平滑肌松弛作用较氨茶碱强10-15倍，并具有茶碱所不具备的镇咳作用。不阻断腺苷受体，与茶碱比较，较少引起中枢、胃肠道和心血管等肺外系统的不良反应，但大剂量给药仍然有可能引起血压下降。 沙丁胺醇是为选择性的2-肾上腺素受体激动剂，通过对肾上腺素能受体的作用剌激细胞内的腺苷酸环化酶，提高环磷腺苷水平，使支气管平滑肌松驰。受体激动剂是控制哮喘急性发作的首选药，常用的有短效的沙丁胺醇和特布他林。长效的有福莫特罗和沙美特罗等。一般长效的受体激动剂不推荐单独使用，需与吸入性糖皮质激素联合应用，仅用于需要长期用药的患者非急性期应用。 2、阿莫西林为广谱-内酰胺类抗生素，通过干扰敏感细菌细胞壁黏肽的合成，使细菌细胞壁缺损，菌体渗透保护屏障导致细菌肿胀、变形，在自溶酶的激活下，细菌破裂溶解而死亡。阿莫西林主要作用于对青霉素敏感的革兰阳性菌以及部分革兰阴性菌。克拉维酸可以阻断-内酰胺酶的作用从而防止细菌耐药性出现，使细菌对阿莫西林更为敏感而被迅速杀灭。克拉维酸本身虽然几乎没有抗菌作用，但与阿莫西林组成复方后可使本品成为具有广泛临床价值的广谱抗生素。患者感染为社区获得性肺炎，主要致病菌有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和流感嗜血杆菌等。患者为老年男性患者，在分类为需入院治疗，但不需收住ICU的患者，可选用的药物有静脉注射第二代头孢菌素单用或联用大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类；静脉注射内酰胺类/内酰胺酶抑制剂单用或联用大环内酯类；头孢噻肟、头孢曲松单用或联用大环内酯类。患者选用的阿莫西林克拉维酸钾合理，但阿莫西林克拉维酸钾为时间依赖性抗菌药物，需一天多次使用，患者使用频次为一天2次欠佳，建议每8小时一次。 3、氨溴索具有促进粘液排除的作用及溶解分泌物的特性。可促进呼吸道内粘稠分泌物的排出及减少粘液的滞留，因而显著促进排痰，改善呼吸状况。应用氨溴索治疗时，病人黏液的分泌可恢复至正常状态。氨溴索与溴已新同为粘液溶解药，与溴已新相比，氨溴索的祛痰作用比溴已新强，且尚具有一定的镇咳作用。初始药物治疗方案监护计划：1、监测患者用药后咳嗽、咳痰、喘息、气促等症状有无改善，特别咳嗽的频率、性质以及痰液的量、颜色和性质等变化。2、监测患者体温、呼吸、心率、血氧饱和度、肺部呼吸音等体征。3、定期监测血常规、血沉、CRP、肝功能、尿常规及肾功能，7-10天复查胸部X片或CT。4、及时评估抗菌药物的疗效和不良反应，如观察抗菌药物应用3天后，感染相关的临床表现无改善或改善不明显，完善痰培养根据药敏结果选药，以便作出相应的调整。5、观察患者有无过敏、恶心、呕吐、心律失常、等不良反应。其它主要治疗药物： 甲泼尼龙琥珀酸钠针、兰索拉唑、氯化钾药 物 治 疗 日 志2016年1月4日 患者因“反复发作性喘息、气促6年，再发伴咳嗽4天”于2016年1月4日入院，入院诊断：支气管哮喘急性发作并感染。 诊断要点：1、支气管哮喘诊断、患者既往因支气管哮喘住院两次，经抗炎、平喘后治疗后缓解；、有反复发作性喘息、气促，以气促为主，喘重咳轻，伴喘鸣，多于夜间发作，有发作时憋醒，坐起休息后可自行逐渐缓解，闻刺激性气味或吸入冷空气后咳嗽及气促发作；、双肺闻及呼气相哮鸣音。4天前患者受凉后上述症状再次发作且较前发作次数增多，每日发作1次，有咳嗽，咳嗽稍剧烈，以夜间入睡后及清晨起床后剧烈，白天咳嗽较轻，痰量一般不多，呈白色粘液样痰，有时为黄色脓痰。 2、肺部感染诊断：患者有咳嗽咳痰，痰呈白色粘液样痰，有时为黄色脓痰，且入院后查肺部CT示右肺中叶内侧段高密度影，考虑炎症可能。患者为77岁老年男性，白细胞可能不升高。现主要治疗计划是完善相关检查，予抗感染、祛痰止咳、平喘、解痉雾化吸入及对症支持治疗。 2016年1月5日 检查结果回报：血常规：嗜酸性粒细胞百分比7.5%，支持哮喘诊断；肾功能示：尿素氮8.09mmol/l；血气分析：PH值7.37、二氧化碳分压34.5mmHg、氧分压71.3mmHg、实际碳酸氢根19.3mmol/L，提示代偿性代谢性酸中毒并低氧血症；大小便常规、肝肾功能、空腹血糖、随机血糖、血脂、电解质、D-二聚体、C反应蛋白、血沉、脑钠肽、癌胚抗原均未见明显异常。胸部CT示：右肺中叶内侧段高密度影，考虑炎症可能。治疗同前。 2016年1月6日 患者诉今日凌晨有发作性喘息、气促，持续时间约半小时，值班医师予甲泼尼龙琥珀酸钠静滴后逐渐缓解，咳嗽、咳痰较前好转，咳嗽不剧烈，咳痰量减少，无发热、畏寒，无胸痛、咯血，无心悸，无头痛、头晕，精神、食纳尚可，睡眠欠佳，大小便正常。医嘱调整：甲泼尼龙琥珀酸钠针40 +0.9%氯化钠注射液100ml qd 兰索拉唑针30mg+0.9%氯化钠注射液100ml qd分析与监护：患者今晨有发作性喘息、气促，加用甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎平喘，兰索拉唑护胃。哮喘的主要发病机制就是气道慢性炎症反应。糖皮质激素是目前控制哮喘最有效的药物，激素通过抑制嗜酸性粒细胞等炎症细胞在气道的聚集、抑制炎症介质的生成和释放、增强平滑肌细胞2肾上腺素受体的反应性等，有效抑制气道炎症。但患者合并感染，使用糖皮质激素可能会增加感染的易感性，可能掩盖感染的一些症状，在糖皮质激素的使用过程中可能会出现新的感染。 兰索拉唑为第二代质子泵抑制剂，通过与胃壁细胞的H+-K+ATP酶系统的两个位点共价结合而抑制胃酸产生的最后步骤，因患者使用糖皮质激素易诱发消化性溃疡，而使用兰索拉唑预防应激性溃疡。兰索拉唑可以诱导肝脏药物代谢酶，可促进茶碱的代谢，使茶碱的血药浓度下降，必要时需适当调整茶碱的剂量。 2016年1月9日 今查房，患者诉咳嗽、咳痰较前好转，咳嗽不剧烈，咳少量白色粘痰，气促、喘息较前缓解，无发热、畏寒，无胸痛、咯血，无心悸，无头痛、头晕，精神、睡眠、食纳尚可，大小便正常。 检查结果回报：血常规WBC 7.67*109/L NEUT% 71.1%电解质：Na+ 145.4mol/L，K+ 3.23mol/L，提示低钾。痰培养：正常菌群。肺功能：中重度阻塞性肺通气功能障碍（TLC正常）；支气管舒张试验阳性；弥散功能轻度下降；肺总量、残气量正常，残总比值增加。医嘱调整：氯化钾针 10ml 交患者口服补钾。 2016年1月11日 患者诉咳嗽、咳痰较前好转，夜间偶有喘息、气促发作，持续时间不长，无发热、畏寒，无胸痛、咯血，无头痛、头晕，精神、食纳尚可，睡眠欠佳，大小便正常。治疗同前。 2016年1月13日 患者现无明显喘息、气促，咳嗽不剧烈，咳少量白色粘痰，无发热、畏寒，无胸痛、咯血，无心悸、夜间阵发性呼吸困难，无头痛、头晕，精神、食纳尚可，睡眠欠佳，大小便正常。患者病情好转，今予以出院。 出院医嘱：布地奈德福莫特罗粉吸入剂 0.16mg bid 药 物 治 疗 总 结 1、完整治疗过程的总结性分析意见：该患者为77岁老年男性患者，既往因“支气管哮喘”多次住院，予抗炎、解痉、止咳等治疗缓解后出院。但病情反复，多于冬春季受凉后发作，夏季缓解。平素未规律吸入支气管扩张剂。本次因“反复发作性喘息、气促6年，再发伴咳嗽4天”于2016年1月4日入院。查体示T:36.7，P：79次/分，R：20次/分，BP：146/68mmHg，SpO2 97%。双侧呼吸运动减弱，语颤减弱，未扪及胸膜摩擦音。双肺叩诊过清音，双肺呼吸音稍减低，可闻及呼气相哮鸣音及少量湿罗音。心律齐，心尖区无杂音。无心包摩擦音，双下肢无水肿。入院诊断:支气管哮喘急性发作并感染。入院后完善相关检查，血常规示嗜酸性粒细胞百分比7.5%；肺功能示中重度阻塞性肺通气功能障碍（TLC正常）；支气管舒张试验阳性，支持哮喘诊断。胸部CT示右肺中叶内侧段高密度影，考虑炎症可能，支持感染诊断。入院后给予多索茶碱+沙丁胺醇雾化吸入溶液扩张支气管，阿莫西林克拉维酸钾抗感染，氨溴索祛痰止咳治疗后患者症状好转，1月6日因患者有喘息气促发作加用糖皮质激素抗炎平喘治疗，患者病情逐渐好转于2016年1月13日出院。 2、药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结：该患者为老年男性患者，既往因“支气管哮喘”住院两次，出院后未规律使用支气管扩张剂，此次因受凉后咳嗽、喘息及气促再次发作入院，伴咳嗽咳痰，诊断支气管哮喘急性发作诊断并感染。支气管哮喘急性发作期的治疗目标是尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防治并发症，支气管哮喘急性期缓解性药物主要有：短效受体激动剂、短效吸入型抗胆碱药物、短效茶碱及全身用糖皮质激素。患者初始药物治疗选择了茶碱类的多索茶碱及短效受体激动剂沙丁胺醇，入院第三天因患者气促发作而加用了糖皮质激素，并同时加用PPI预防应激性溃疡，根据应激性溃疡防治专家建议（2015版）患者并没有应激性溃疡的高危因素和危险因素，不一定需要使用药物预防。经过阿莫西林克拉维酸钾抗感染、氨溴索祛痰止咳、多索茶碱平喘、沙丁胺醇解痉雾化吸入等治疗，患者病情好转出院。 3、患者出院后继续治疗方案和用药指导：目前哮喘并不能根治，但长期规范化治疗可使大多数患者达到良好或完全的临床控制，出院后嘱患者长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂每天两次，每次一吸。都保是一种多剂量微量吸入器，给药时不需使用添加剂，用都保吸药时，药粉就会被带到肺部，所以重要的是，经吸嘴吸药时一定要用有力且深长的吸气。一定要正确使用才会达到相应的效果。主要使用步骤有：. 旋松盖子并拔出；. 使旋柄在下方，握住吸入器使之直立，尽量把旋柄拧到底，然后再回到原来位置，这样就往吸入器加入了一剂量的药物；. 呼气，不可对着吸嘴呼气；. 轻轻地把吸嘴放在上下牙齿之间，双唇包住吸嘴，用力且深长的吸气，不要咀嚼或用力咬吸嘴；. 将吸入器移开嘴部，然后呼气；. 盖上盖子；. 吸入完所需剂量后，用水漱口，不要吞咽。定期（每星期1次）用干纸巾擦拭吸嘴的外部。当红色记号0在指示窗出现时，表示药物已使用完，应及时购药，长期规律使用。 4、治疗需要的随访计划和应自行检测的指标：避免接触过敏原，如家养宠物、蟑螂、花粉、油漆等。避免受凉受累。及时评估哮喘控制情况。临 床 带 教 老 师 评 语药 学 带 教 老 师 评 语精品