1、福建省建筑工程质量检测中心有限公司晋江分公司
委托检测协议书(土工击实)
委托编号：
客
户
填
写
委托单位
名称
联系人
地址
联系电话
邮编
传真
工程名称
道路等级
□快速路
（□Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级）主干路
（□Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级）次干路
（□Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级）支路
□其它小路
施工单位
见证单位
见证人签名
年 月 日
证书编号
使用部位
样品
信息
样品名称
样品种类
产 地
取样地点
代表数量
样品数量
2、
检测依据
（ ）GB/T 50123《土工试验方法标准》 （ ）JTG E40《公路土工试验规程》
（ ）TB 10102《铁路工程土工试验规程》 （ ）SL 237《土工试验规程》
（ ）DL/T 5355《水电水利工程土工试验规程》 （ ）其它：
注：以上未注明年号的标准，均为最新版本，如有不同，请注明。
检测项目
（ ）击实 （ ）其它：
样品处置
（ ）试毕取回 （ ）委托本站处理 （ ）其它：
报告形式
（ ）单页 （ ）简装 （ ）精装
报告发放
3、 ）自取 （ ）邮寄 （ ）电话告知结果 （ ）其它：
缴费方式
（ ）冲帐 （ ）现金 （ ）转账：汇款单位： 缴费确认：
保密声明
未经客户的书面同意,本单位均不对外披露检测/检查结果等信息。但法律法规另有要求，或者需要履行法定责任的除外。
其它要求
本
单位
填
写
核查样品
是否符合检测要求？ （ ）符合 （ ）不符合
检测类别
（ ）委托检测 （ ）抽样检测 （ ）见证检测 （ ）其它：
检测收费
人民币（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分（¥： ）
预计完成日期
年 月 日
出具报告份数
4 份
其它声明
样品编号/报告编号
双方确认
客户签名确认本协议内容。
委托人签名： 年 月 日
本单位评审意见：能否满足客户要求？
（ ）满足 （ ）不满足
受理人签名： 年 月 日
精品word文档，可以编辑
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