基本医疗保险付费方式改革浅论.ppt

医医疗疗保保险险付付费费方式改革方式改革社会保障研究所社会保障研究所王宗凡王宗凡2011.11.92011.11.91.付付费费方式改革的必要性和意方式改革的必要性和意义义主要付主要付费费方式及比方式及比较较付付费费方式改革的国方式改革的国际经验际经验我国付我国付费费方式方式发发展展现现状状意意见见的解的解读读对对地方开展付地方开展付费费方式改革的建方式改革的建议议2.一、付一、付费费方式改革的必要性和方式改革的必要性和意意义义3.全全民民医医保保基基本本实实现现，工工作作重重心心转转变变：从从制制度度建建设设到到强强化化管管理理服服务务，管管理理服服务务的的核核心心是付是付费费方式及相方式及相应应的服的服务监务监管管医医保保购购买买力力增增强强，有有制制约约医医疗疗机机构构的的实实力力和能力和能力全全民民医医保保、提提待待，医医疗疗需需求求、费费用用增增长长快快，医保基金有医保基金有压压力力4.新医改其他方面的改革不到位（公立医院、新医改其他方面的改革不到位（公立医院、基基层层医医疗疗机构、基本机构、基本药药物、物、药药品定价），品定价），也也导导致医致医疗费疗费用增用增长过长过快快现现行的付行的付费费方式方式还还比比较较落后，不适落后，不适应应全民全民医保和新医改的要求：控制医保和新医改的要求：控制费费用、保用、保证质证质量、促医量、促医疗疗机构改革和医机构改革和医疗资疗资源的合理配源的合理配置置5.二、主要付二、主要付费费方式及比方式及比较较6.按按项项目付目付费费传统传统方式方式优优点：能点：能调动调动医生医生积积极性，服极性，服务质务质量好量好缺点：容易刺激医生缺点：容易刺激医生诱导诱导需求，提供需求，提供过过度服度服务务按服按服务单务单元付元付费费（按住院床日、按（按住院床日、按门诊诊门诊诊次）次）优优点：能激励医生控制床日和点：能激励医生控制床日和单单次次费费用用缺点：可能刺激医生延缺点：可能刺激医生延长长住院天数、分解就住院天数、分解就诊诊人次人次7.按病种付按病种付费费（单单病种付病种付费费、按病种、按病种组组付付费费-DRGs-DRGs）优优点：激励医生主点：激励医生主动动控制成本和控制成本和费费用，能促用，能促进进医医疗疗服服务规务规范化和提高服范化和提高服务质务质量量缺点：确定疾病分缺点：确定疾病分类类、制定支付、制定支付标标准比准比较较复复杂杂，技，技术术要求高，要求高，难难度大度大按人按人头头付付费费优优点：方法点：方法简单简单，易于操作，能减，易于操作，能减轻轻医保机构的管医保机构的管理理负负担，也能建立医生控制成本、甚至主担，也能建立医生控制成本、甚至主动动开展开展健康管理健康管理缺点：可能促使医生减少服缺点：可能促使医生减少服务务、降低服、降低服务质务质量，推量，推诿诿病人病人8.总额预总额预算算优优点：能激励医院主点：能激励医院主动动控制成本和控制成本和费费用，也用，也简简化医保机构的管理，降低医保管理成本化医保机构的管理，降低医保管理成本缺点：科学确定缺点：科学确定预预算算标标准比准比较难较难，也可能刺，也可能刺激医院减少服激医院减少服务务、降低、降低质质量、推量、推诿诿病人病人9.几种付几种付费费方式的比方式的比较较支付支付单单元由小到大元由小到大 随着支付随着支付单单元的元的扩扩大，大，经济风险经济风险越来越从越来越从医医疗疗保保险险方方转转向服向服务务提供方提供方 随着支付随着支付单单元的元的扩扩大，服大，服务务提供方降低服提供方降低服务质务质量的可能也相量的可能也相应应增大增大 按病种付按病种付费费（DRGsDRGs）是一种能）是一种能够够平衡医保平衡医保方方风险风险与服与服务务提供方提供方风险风险、兼、兼顾费顾费用控制用控制与服与服务质务质量保量保证证的支付方式的支付方式 10.11.小小结结每种付每种付费费方式都有方式都有优优缺点，有各自适用的范缺点，有各自适用的范围围和和环环境，支付制度往往是多种付境，支付制度往往是多种付费费方式方式的的组组合，每种付合，每种付费费方式的方式的实实施都要施都要针对针对其其缺点缺点进进行相行相应应的的监监管管12.三、付三、付费费方式改革的国方式改革的国际经验际经验13.国国际际付付费费方式的方式的发发展展趋势趋势19801980年代以前，大多年代以前大多实实行的是行的是传统传统的按的按项项目付目付费费，供方主供方主导导19901990年代西方国家福利和医年代西方国家福利和医疗疗改革改革过过程中，付程中，付费费方式改革成方式改革成为为重要内容重要内容付付费费方式改革以方式改革以强强化医保化医保购买购买方功能和方功能和责责任（保任（保险险方、方、购买购买方主方主导导）、促）、促进积进积极的极的购买为购买为前提前提改革的方向：从后付制到改革的方向：从后付制到预预付制，从付制，从单单一的一的费费用用控制到控制到费费用控制、服用控制、服务质务质量兼量兼顾顾（DRGsDRGs成成为为主流主流付付费费方式）方式）14.各国付各国付费费方式改革的基本路径：方式改革的基本路径：付付费费方式改革大多从（方式改革大多从（总额总额）预预算算约约束开始（从束开始（从供方主供方主导导的按的按项项目付目付费转费转向向购买购买方主方主导导的的总额预总额预算）；算）；住院支付：向住院支付：向DRGsDRGs发发展；展；门诊门诊支付：支付：实实行医行医药药分开；医分开；医师师服服务实务实行按人行按人头头付付费费并精并精细细化人化人头费计头费计算方法；算方法；门诊药门诊药品品实实行行总总额额控制下的按量付控制下的按量付费费（FFSFFS），且增加个人），且增加个人对药对药品品的支付的支付责责任（个人付任（个人付费费）各国的医各国的医疗疗保保险险支付制度都是各种支付方式的多支付制度都是各种支付方式的多元元组组合合15.德国德国门诊门诊：总额预总额预付下的点数法付下的点数法住院：住院：转转向向DRGsDRGs19851985年前是按年前是按项项目付目付费费；19851985年后逐步采用年后逐步采用总额预总额预算，算，实实行行弹弹性性总额预总额预算下的按算下的按单单元（床日）付元（床日）付费费；19961996年后引入部分病种的按病种付年后引入部分病种的按病种付费费；19991999年，年，德国决定引入德国决定引入DRGsDRGs；20032003年开始逐步年开始逐步实实施施DRGsDRGs；20092009年在全国普遍年在全国普遍实实行行DRGsDRGs16.荷荷兰兰医保基金医保基金预预算算三三层预层预算：中央医保基金分配到地方基金会；再由算：中央医保基金分配到地方基金会；再由基金会根据基金会根据总预总预算确定医院、全科医算确定医院、全科医师师、药药品等品等各个服各个服务类别务类别的的类别预类别预算；再在医院算；再在医院类别预类别预算的算的基基础础上确定每个医院的上确定每个医院的预预算算额额度度住院支付：住院支付：20052005年前是年度年前是年度总额预总额预算，算，20052005年后开年后开始逐步用始逐步用DRGsDRGs替代替代总额预总额预算算 17.门诊门诊支付支付全科医全科医师师：按人：按人头头付付费为费为主、按其他付主、按其他付费为辅费为辅（咨（咨询费询费按次付按次付费费、出、出诊费诊费按次付按次付费费、非工作、非工作时间时间按按小小时计费时计费、预预防服防服务务按按项项目付目付费费）；）；全科医全科医师师的按人的按人头头付付费费的的标标准准实实行行风险调风险调整。因整。因素包括年素包括年龄龄（分（分6565岁岁下、下、65-7565-75岁岁、7575岁岁以上三档）以上三档）、地区、地区经济经济状况（是否状况（是否贫贫困地区），年困地区），年龄龄越大、越大、贫贫困地区，人困地区，人头费权头费权重越高重越高专专科医科医师师：按：按项项目付目付费费或工或工资资制（医院的制（医院的专专科医科医师师）药药品支付：按品支付：按项项目付目付费费18.国外支付制度改革的启示国外支付制度改革的启示医保机构需要角色、功能的医保机构需要角色、功能的转变转变：从被：从被动动的支付的支付者者转转向向积积极的极的购买购买者者 通通过协过协商商谈谈判来开展付判来开展付费费方式改革方式改革 以（以（总额总额）预预算算为为基基础础，实实行多种付行多种付费费方式方式组组合合 支付支付标标准及其准及其风险调风险调整因素需不断整因素需不断动态调动态调整、修整、修正完善正完善监监管重心从管重心从费费用控制用控制转转向向质质量控制量控制支付方式改革循序支付方式改革循序渐进渐进、不断、不断调调整和完善整和完善19.四、我国付四、我国付费费方式方式发发展展现现状状20.我国付我国付费费方式方式现现状状医医疗疗保保险险支付方式从一开始的支付方式从一开始的单单一的按一的按项项目付目付费费逐步向混合式多元支付方式逐步向混合式多元支付方式发发展展一些地区一些地区实实行了行了总额预总额预算，很多地区算，很多地区对对部分病种部分病种实实行了行了单单病种付病种付费费，并且病种范，并且病种范围围不断不断扩扩大大总总的来的来说说，按，按项项目付目付费费仍然是各地医仍然是各地医疗疗保保险险支付支付方式的主流，方式的主流，实实行行总额预总额预算的地方比算的地方比较较少，少，单单病病种付种付费费的病种比的病种比较较少、所占少、所占费费用支付比重也比用支付比重也比较较小，支付方式小，支付方式还还比比较较落后、落后、传统传统21.国内付国内付费费方式改革探索的典型方式改革探索的典型经验经验 上海等地的上海等地的总额预总额预付付 中山、淮安的按病种分中山、淮安的按病种分值值付付费费 牡丹江、牡丹江、济济宁等地的按病种付宁等地的按病种付费费 北京的北京的DRGsDRGs试试点点 珠海、珠海、东东莞等地莞等地门诊统门诊统筹的按人筹的按人头头付付费费 22.五、意五、意见见的解的解读读23.推推进进付付费费方式改革的任方式改革的任务务目目标标：-结结合基金收支合基金收支预预算管理加算管理加强强总额总额控制，探索控制，探索总额总额预预付付-在此基在此基础础上，上结结合合门诊统门诊统筹的开展探索按人筹的开展探索按人头头付付费费，结结合住院合住院门诊门诊大病的保障探索按病种付大病的保障探索按病种付费费-建立和完善医建立和完善医疗疗保保险经办险经办机构与医机构与医疗疗机构的机构的谈谈判判协协商机制商机制与与风险风险分担机制分担机制，逐步形成与基本医，逐步形成与基本医疗疗保保险险制度制度发发展相适展相适应应，激励与，激励与约约束并重的支付制束并重的支付制度度 24.改革原改革原则则-保障基本。保障基本。-建立机制建立机制。要建立医。要建立医疗疗保保险经办险经办机构和医机构和医疗疗机构机构之之间间的的谈谈判判协协商机制和商机制和风险风险分担机制分担机制 -加加强强管理。要管理。要针对针对不同付不同付费费方式特点，完善方式特点，完善监监督督考核考核办办法，在法，在费费用控制的基用控制的基础础上加上加强强对对医医疗疗服服务务的的质质量控制量控制 -因地制宜。因地制宜。25.基金基金预预算管理：算管理：编编制基金收支制基金收支预预算，特算，特别别是支出是支出预预算算支出支出预预算分解：按算分解：按项项目（普通目（普通门诊门诊、门诊门诊大病、住院、大病、住院、异地）、按区域（从市分解到各区异地）、按区域（从市分解到各区县县）、按医）、按医疗疗机机构构类别类别（三（三级级、二、二级级、一、一级级和基和基层层）、按付）、按付费费方式方式类别类别（按病种、按人按病种、按人头头、按、按总额总额、按、按项项目）目）总额总额控制与控制与总额预总额预付：付：针对针对整个医整个医疗疗机构机构 总额总额控制：落控制：落实实到每个医到每个医疗疗机构，体机构，体现现在在协议协议中中 总额预总额预付（探索）：建立合理的激励机制付（探索）：建立合理的激励机制结结余余留用留用26.普通普通门诊门诊：按人：按人头头付付费费结结合合门诊统门诊统筹的开展：基筹的开展：基层层就医，定点就医，明确就医，定点就医，明确服服务务包，包，协议协议管理管理住院住院门诊门诊大病：按病种付大病：按病种付费费单单病种起步病种起步,后逐步按病种后逐步按病种组组（DRGsDRGs）暂暂不具不具备备条件的，改条件的，改为总额为总额控制下的平均定控制下的平均定额额付付费费控制个人控制个人负负担，防止医担，防止医疗疗机构机构费费用用转转嫁嫁27.付付费标费标准的确定准的确定办办法法 历历史数据史数据+协协商商谈谈判，判，动态调动态调整整监监管重心：服管重心：服务质务质量量针对针对不同付不同付费费方式特点分方式特点分类类确定确定监监控重点，明确控重点，明确监监控指控指标标 ，纳纳入入协议协议管理管理28.六、六、对对地方开展付地方开展付费费方式方式改革的建改革的建议议29.提升提升认识认识把付把付费费方式改革放在医保管理的核心地位方式改革放在医保管理的核心地位转变转变管理方式管理方式从行政管理逐步从行政管理逐步过过渡到渡到协协商商谈谈判判强强化信息数据分析化信息数据分析把付把付费标费标准的确定建立在尽量科学的数据分析之上，准的确定建立在尽量科学的数据分析之上，为协为协商商谈谈判提供充分的技判提供充分的技术术支持支持日常管理以日常管理以质质量量监监控控为为重心重心注重个人注重个人负负担控制，避免担控制，避免费费用用转转嫁嫁关注医关注医疗疗机构的内部行机构的内部行为变为变化，以促使医化，以促使医疗疗机构机构转变转变运行模式（控制成本而非运行模式（控制成本而非转转嫁成本）嫁成本）为导为导向向30.一个初步的付一个初步的付费费方式改革的工作流程方式改革的工作流程1.1.现现状状评评估。根据估。根据现现状状评评估制定付估制定付费费方式改革方式改革实实施措施措施；施；2.2.基金支出初步分配。把基金基金支出初步分配。把基金预预算初步分配到各个支算初步分配到各个支出出项项目；目；3.3.建立医保机构与医建立医保机构与医疗疗机构的机构的“协协商商谈谈判判”机制；机制；4.4.通通过过“协协商商谈谈判判”确定基金支出确定基金支出预预算。包括算。包括总额总额在在住院、住院、门诊门诊和和门诊门诊大病之大病之间间的分配，以及各医的分配，以及各医疗疗机机构的构的预预算分配；算分配；5.5.测测算付算付费标费标准，并通准，并通过谈过谈判机制确定。包括普通判机制确定。包括普通门门诊诊按人按人头头付付费标费标准，住院和准，住院和门诊门诊大病的按病种付大病的按病种付费费标标准。其中，按人准。其中，按人头头付付费应该费应该建立建立风险调风险调整机制；整机制；31.6.6.通通过协过协商商谈谈判确定判确定风险风险分担机制；分担机制；7.7.采取措施促采取措施促进进医医疗疗机构之机构之间间的的竞竞争。包括促争。包括促进进参参保人保人选择选择医医疗疗机构、公布医机构、公布医疗疗机构信息便于参保机构信息便于参保人人监监督等督等;8.8.建立考核机制。明确建立考核机制。明确监监控指控指标标，将其，将其纳纳入考核入考核办办法法;9.9.监监督考核的督考核的结结果与果与费费用用结结算算结结合起来合起来;10.10.完善信息系完善信息系统统，收集，收集详细详细的的临临床床诊疗诊疗数据，数据，为为完完善定善定额标额标准和准和风险风险分担机制提供基分担机制提供基础础。32.谢谢谢谢！33.