急诊医学特点.ppt

急诊医学特点与急诊工作方法平罗县人民医院马建云急诊医学特点n急诊医学是一门新兴边缘临床医学学科n与临床各科有密切关系，是临床各科危重急症诊治的第一环节n临床各科急危重症的快速诊断、有效抢救与合理转归n不已系统器官定界而是以病情急缓和程度界定临床活动范围n急诊医学科医生应具有特殊的临床思维方式、知识体系和临床技能一门医学专业n确定的医学领域和病源n有明确专业范围和独特专业知识基础n有自身特点的临床思维n有自身特点的诊疗措施n有自身特点的管理结构模式独特的临床思维方式传统专科有病急诊科什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方学科定位n流动的通道，KEEPMOVINGn医院的大分诊台n复苏并维持生命体征n保护重要脏器功能n控制生命第一时段，为后方科室序贯治疗提供可能性并创造最佳条件学科定位n改善微循环，稳定内环境，保护脏器功能n重视营养支持n院内感染的防治n呼吸机操作科学化，气道管理规范化n医疗诊治的整体观念急诊医学特点n急诊临床工作是时间依赖性的，强调第一时间的诊断正确率与抢救成功率n临床医生在最短的时间内综合利用各种临床信息得出结论并能正确处置的能力是最重要的n医生的组织管理能力，以及与各级医院间、与院内各科室间、与家属之间等的协调合作能力的培养均是必须的急诊工作内容识别病情危重病情判断识别病情危重病情判断是急诊科医师必须具备的能力只有经过训练才能达到危重病情判断n即死的非即死的n下颌样呼吸，BP00，瞳孔不等大n致死的非致死的n大面积AMI胸膜炎n器质性的功能性的昏迷或意识障碍n昏迷：病情危重n意识变化（轻微意识障碍，躁动不安，谵望，精神症状）：病情危重n发生精神症状的原发病：胰性脑病，酒精戒断，肝性脑病，尿毒症，脑梗塞，垂体功能低下，严重感染，药物n出血倾向意识障碍：颅内出血，TTP，流脑昏迷或意识障碍n脑血管病n老年人居多n应排除DM昏迷，安眠药过量，CO中毒，感染n非脑血管病n一般有先驱症状，如发热，上消出血等n老年人肺部感染易发生意识障碍，但呈波动性n年轻人，昏迷发热，多为感染n安眠药过量，可有四肢不自主运动，打哈欠呼吸困难n端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸n最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大n首先除外机械因素所致，如气胸、胸水、心包填塞。满罐胸水的搬动n最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭呼吸困难n肺部感染呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或ARDS？n肺炎老年人n肺炎DM，易发生低氧血症n呼吸肌麻痹，如：低钾血症，格林巴利，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。重视主诉，监测血氧饱和度和血气呼吸困难n尿毒症呼吸困难，多为肺水肿，尿毒症肺部改变等n贫血呼吸困难，血红蛋白常很低，常为左心衰竭，可致死n休克早期n腹痛呼吸困难应考虑坏死性胰腺炎，严重腹腔感染休克n血压下降，四肢厥冷，少尿，酸中毒n除常见病因外，低血容量可见于：老衰进食差，家人照顾不周者；呕吐腹泻；腹腔疾病（胃穿孔，肠梗阻，坏死性胰腺炎）；AMI，尤其累计右心者休克n休克的病因诊断线索n喉头水肿，哮鸣音，提示过敏性休克n腹痛、腹胀提示低血容量性休克n右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞n色素沉着提示肾上腺功能不全n毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提示垂体功能不全n四肢瘫痪提示神经源性休克腹胀n肠道积气：肠麻痹（肠休克，MODS），治疗困难。早期重视肠鸣音减弱，尤其老年人n腹腔积液：急诊多见于坏死性胰腺炎，宫外孕，继发或原发性腹膜炎，多发性浆膜炎血液病危象nHb3G，急性左心衰nWBC1000，败血症nBPC，为呼吸急促；R，ARDS诊断条件之一急诊工作方法n诊断思路应从重症到轻症诊断思路应从重症到轻症n首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序n腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI急诊工作方法n诊断思路应从重症到轻症诊断思路应从重症到轻症n胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔n头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼n呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘急诊工作方法n反复查看：病史反复问，病情、体征反复查n实事求是：对诊断不清的，就写XX待查，不要写具体疾病，以免给人误导n纵横周全：“纵”指某个疾病的深度（并发症），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“横”指合并疾病，如XX病DM急诊工作方法n善于沟通：善于和各类人员联系，医技科室，传统专业科室，行政人员等。善于求助他人。经常向家属交代病情，随时洞察家属反应，随时沟通家属要求与意象，不要等问题闹大再解决。牢记“随时”二字，争取主动权n及时记录：片段记录很有价值，抢救记录非常重要n胸襟豁达急诊医疗责任事故与纠纷n有错与没错强势与弱势n有形的错与无形的错无形的错n先决定再谈话与先谈话再决定n谈话主题：医学的有限性与风险共担n摒弃生命与可能纠纷间的犹豫n明哲保身作茧自缚与珍视生命n纠纷分类：技术/经验制约；责任心；服务意识与服务态度n责任感与自豪感IamaDOCTOR！谢谢各位！症状学经典n有关胸痛n胸骨后痛：心绞痛，AMI，纵隔与食道病变n心前区痛：心包炎，心绞痛，AMIn一侧胸痛：胸壁疾病，胸膜炎，肺炎，自发性气胸症状学经典n有关胸痛n放射到左肩左臂者：心绞痛，AMIn放射到病侧同侧胸部者：膈下脓肿、肝脓肿症状学经典n有关胸痛n突然发作的剧烈胸痛：AMI，主动脉夹层破裂，急性肺栓塞，自发性气胸，自发性食管破裂n胸痛伴有休克：AMI，肺栓塞，主动脉夹层破裂，急性心包填塞症状学经典n有关腹痛伴有休克伴有休克：腹腔内空腔脏器穿孔（如胃穿孔，肠穿孔）；实质器官破裂（如肝、脾破裂，宫外孕破裂）；严重感染（如急性胰腺炎，急性胆囊炎，化脓性梗阻性胆管炎）；急性腹内器官绞窄（急性绞窄性肠梗阻，肠系膜动脉血栓形成，卵巢囊肿蒂扭转）；腹外脏器的病变（如右下叶大叶肺炎，AMI等）症状学经典n有关腹痛n发病急骤：发病急骤：胃肠穿孔，急性胰腺炎，肝脾破裂，宫外孕破裂，AMI，胆道蛔虫，肾结石，肠系膜血管栓塞n右心室衰竭肝郁血，有时痛可很重，似急性胆囊炎症状学经典n有关呼吸困难n吸气性呼吸困难，上呼吸道狭窄或梗阻n呼气性呼吸困难，慢支，肺气肿，哮喘n混合性呼吸困难，大叶性肺炎，气胸n深而大的呼吸，代谢性酸中毒n快而浅的呼吸，癔病，小叶性肺炎n夜间阵发性呼吸困难，典型左心衰症状学经典n有关呼吸困难n端坐呼吸，左心衰竭，自发性气胸，支气管哮喘n伴有胸痛，大叶性肺炎，胸膜炎，自发性气胸，AMI，肺栓塞n伴有哮鸣音，支气管哮喘，喘息性支气管炎，急性左心衰竭早期n伴有限局性哮鸣音，肿瘤压迫支气管可能有关心肺复苏n原有心脏病，宜CPR心电监护除颤，再行气管插管，开放静脉n原为肺部疾病，宜CPR气管插管心电监护开放静脉n呼吸停止，仍有心跳，宜先有效有效捏皮球、口对面罩人工呼吸，同时准备气管插管有关心肺复苏n肾上腺素，碳酸氢钠应在有效胸外按压，有效供氧，除颤后给药。剂量有争议n切忌只做胸外按压，不有效供氧n应选肘静脉，勿选手足背静脉有关心肺复苏心肺复苏指南主要区别n勿需过度检查脉搏n无论单双人，按压人工呼吸：n处理意识丧失的成人窒息者，即可开始标准CPR，勿需腹式冲击仔细清除口中异物n按压频率由提高到