刘渡舟医案.ppt

刘渡舟医案不寐（一）李，男，49岁，编辑。患失眠已两年，西医按神经衰弱治疗，曾服多种镇静安眠药物，收效不显。自诉：入夜则心烦神乱，辗转反侧，不能成寐。烦甚时必须立即跑到空旷无人之地大声喊叫，方觉舒畅。询问其病由，素喜深夜工作。疲劳至极时，为提神醒脑起见，常饮浓厚咖啡，习惯成自然，致入夜则精神兴奋不能入寐，昼则头目昏沉，萎靡不振。视其舌光红无苔，舌尖宛如草莓之红艳，格外醒目。切其脉弦细而数。不寐（一）辨证为：火旺水亏，心肾不交治 法：下滋肾水，上清心火 令其坎离交济，心肾交通。方选：黄连阿胶鸡子黄汤用药：黄连12g、黄芩6g、阿胶10g(烊化)、白芍12g、鸡子黄2枚。不寐（一）此方服至三剂，便能安然入睡，心神烦乱不发。续服三剂，不寐之疾，从此而愈。不寐（一）-按语失眠，内经谓之“不寐”、“不得卧”。成因有痰火上扰者；有营卫阴阳不调者；有心脾气血两虚者；有心肾水火不交者。陈士铎辨证录云：“夜不能寐者，乃心不交于肾也心原属火，过于热则火炎于上，而不能下交于肾”。本案患者至夜则心神烦乱，难以入寐，乃心火不下交于肾水而独炎于上。不寐（一）-按语思虑过度，暗耗心阴，致使心火翕然而动，不能下交于肾；阳用过极，则肾水难以上济于心。又饮咖啡，助火伤阴，使火愈亢，阴愈亏。观其舌尖赤如草莓，舌光红无苔，脉细而数，一派火盛水亏之象，辨为心肾不交之证。不寐（一）-按语治当滋其肾水，降其心火，选用伤寒论黄连阿胶汤。方用黄连、黄芩上清心火；阿胶、鸡子黄滋养阴血。芍药一味，既能上协芩连酸苦为阴以清火，又能酸甘化阴以助阴血，且下通于肾，使水生木也；上通于心，而木生火也。诸药配伍，以奏滋阴降火，交通心肾之效，又体现了难经的“泻南补北”的精神。不寐（一）-按语使用本方还需注意两点：1.舌脉特点：本证是舌质红绛，或光绛无苔，甚则舌尖赤如杨梅，脉多细数或弦细数；2.注意煎服方法：方中阿胶、鸡子黄两味，俱不能与它药混煎。阿胶烊化后兑入药汁中，待去渣之药汁稍冷后再加入鸡子黄，搅拌均匀后服用。不寐（二）孙，女，60岁。1994年1月4日初诊。患者近日因情志不遂而心烦不宁，坐立不安，整夜不能入寐。白昼则体肤作痛，甚则皮肉瞤动。胸胁苦满、口苦、头眩、周身乏力，小便涩赤，大便干结。舌绛、苔白腻、脉沉弦。不寐（二）辨证：肝郁化火，痰热扰心治法：疏肝清热，化痰安神方选：小柴胡汤、栀子豉汤、温胆汤三方加减用药：柴胡18g、黄芩10g、半夏20g、栀子10g、陈皮10g、竹茹20g、枳实10g、炙甘草10g、党参10g、龙骨30g、牡蛎30g、生姜8g、天竹黄12g、豆豉10g、大枣12枚。不寐（二）服药七剂，心烦、口苦、头眩症减，每夜能睡四小时。惟觉皮肤热痛，二便少，舌苔白、脉沉。守方再进五剂，烦止寐安，诸症霍然。不寐（二）灵枢营卫生会篇云：“气至阳而起，至阴而止”，“夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴”。言人之睡眠与营卫气血阴阳的循环转运有关。阳入于阴则寐，阳出于阴则不寐。今之治不寐一证，多从心神论治，鲜从气机运转角度考虑。殊不知少阳为营卫气血阴阳运转之枢纽，喜条达，恶抑郁。若情志抑郁不遂，使少阳枢机不利，气机不达，则阳不入阴而导致不寐。可伴有口苦、头眩、胸胁痞满脉弦等肝胆气机不利之证。又气郁日久，必化火伤阴，炼津成痰，痰火上扰心胸，而使不寐加重，烦躁不宁。不寐（二）不寐（二）本案出现肌肤疼痛，瞤动，乃气火交阻，痰热内扰，有动风之象，治疗宗“火郁发之”、“木郁达之”之原则一疏肝开郁为大法，兼以清火化痰，安神为佐。本方由小柴胡汤、栀子豉汤、温胆汤三方加减而成，小柴胡汤以疏利肝胆气机；栀子豉汤则清热除烦；温胆汤而化痰安神。枢转气活，热退痰化，则一身之气机通利，营卫气血相贯如环，阳入于阴，神敛于心肝，则人自寐也。不寐（二）但欲寐(老年性痴呆)刘，女，66岁，住北京丰台区，1994.1.9初诊。患者既往有高血压、脑血栓史，左侧肢体活动不利，头晕头痛。一日晨起后，突然变得双目呆滞、表情淡漠、神志时明时昧，呼之则精神略振，须臾又恍惚不清，言语含糊、不知饥饱、不知大便。到某医院做脑CT检查提示：海绵状脑白质病，诊断为“老年性脑痴呆”。其人腹满下利，日行24次，小便色清，夜尿频多，畏寒喜暖，手足不温，周身作痛，舌苔滑，脉沉细无力。但欲寐辨证为少阴寒化之证治法：急温犹宜。选方：四逆汤加减用药：附子12g、炙甘草10g、干姜10g、党参14g。但欲寐服药三剂，患者精神大增，神志明多昧少，言语不乱，能答复问题。仍手足逆冷，腹满下利。再以四逆汤与理中汤合方振奋脾肾之阳。服药近二十剂，手足转温，腹满消失，二便正常，渐至康复。但欲寐伤寒论云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。仲景仅举一脉一证，即揭示了少阴病的基本病理变化特点是以阳虚为主。本案但欲寐而见小便清长、四肢不温、恶寒下利，为少阴阳虚寒化之证。但欲寐仲景云：“若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”(伤寒论第282条)。今心肾阳虚，阴寒内盛，神失所养，故见神志昏昧不清的“但欲寐”证候。脉细者，为阳虚损及于阴。治当急温少阴为法，故用四逆汤回阳；加党参者，在于益气生津，于回阳气之中，兼补少阴之阴也。腰腿寒冷案 李X X，男，43岁。1978年10月，在无明显诱因的情况下，自觉两下肢发冷，并逐渐向上发展至腰部，向下至足心，寒冷之状，如赤脚立于冰雪之中，寒冷透骨，并有下肢麻木，有时如虫行皮中状。以后寒冷又进一步发展至于两胁之间，伴有阳萎不举，小便淋沥。一年半来，曾在北京各大医院，经中西医多方治疗均无效。视其双目有神，面色红润，舌质绛，脉弱略数。腰腿寒冷案初按肝胆气郁，阳气不达之阳郁厥证论治，投四逆散加黄柏，知母无效。再诊时，询知有心烦寐少，多梦，身半以上汗出。此当属黄连阿胶汤证。伤寒论云：“太阳病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，足下恶风”。以及“微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，因火而盛，病从腰以下必重而痹”。由此可见，凡火热盛于上者，必痹于下，而形成上下阴阳格拒之势。腰腿寒冷案本证火气独在上，故心烦不得眠而身半以上汗出；阳气不下达，故腰腿以下厥冷。方选：黄连阿胶鸡子黄汤用药：黄连9克 黄芩3克 阿胶9克 白芍6克 鸡子黄2枚服药三剂后，下肢寒冷麻木等明显减缓，心烦汗出等证也大有好转。上方加丹皮6克，并同时服用知柏地黄丸而愈。腰腿寒冷案黄连阿胶汤证的形成则是以真阴不足为前提，由于心火独盛于上而阳气不能下煦，所以用滋阴降火的方法治疗。上热下寒案 宋xx，男，48岁。患腰以上汗出而心烦，但腰以下无汗而发凉。伴梦遗阴缩，阴部发冷，大便稀溏，每日一次。舌质暗红，脉沉滑。此属阴阳不和，上下水火不相交济，治宜清上温下，交通心肾阴阳水火。上热下寒案方选：附子泻心汤加减方药：制附子10克（水煎煮）大黄 黄连 黄芩 各6克（沸水泡渍）上药和汁兑服，二剂服药后大便每日二三次，但不稀溏，下肢已由凉转温，汗出心烦止，梦遗阴缩消，只有阴部仍然有凉冷的感觉。舌边尖红，脉沉。这是属于火热邪气已清，但阳气尚未遍达周身之象，再投以四逆散原方三剂而愈。上热下寒案本案临床表现寒热错杂，热为真热，寒亦是真寒，临床上辨证治疗均比较困难。一般来说，上焦郁热极容易导致下寒，这是因为人体内的阴阳是处在一个相对平衡的状态，上焦阳气被郁而不能下达，则必然导致下焦的阳气不足而生内寒。所以，用附子泻心汤，先煎附子以温下寒，另渍三黄以清上热，这样一来，寒热之药异其气而生熟之品异其性，药虽同行而功则各奏，使阴阳调和，水火交济，则诸证自愈。上热下寒案素问阴阳应象大论说：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气”。这段话为我们理解邪气与阳气的关系提供了理论依据。“少火”（即生命活动之火）是周身阳气产生的根源，是维持人体正常生理活动的基本保证，所以说“少火生气”。而“壮火”（即“邪火”）则是“少火”的克星，它不但能“食气”，而且能“散气”。在邪火内盛的病理情况下，如果它不断地蚕食人体的“少火”，就能逐渐导致阳气虚衰。阳愈衰则火愈盛，火愈盛则阳愈衰，形成了一个不良的循环体，而在这个循环体中，邪火旺盛是最为关键的因素。上热下寒案因此，想要恢复人体的阳气，单用扶阳的方法显然是达不到目的的l只有在消除邪火的同时，采用温补阳气的方法，双管齐下，才能收到良好的效果。只有在“壮火之气衰”的前提下，才能使“少火之气壮”，这也正是附子泻心汤一方面用三黄清热泻火，另一方面用附子温补真阳的治疗主导思想。用这种观点来认识附子泻心汤证的病机形成原理以及附子泻心汤的组方原则，对于在临床上更好地把握本方的运用无疑是有益的。上热下寒案附子泻心汤由大黄黄连泻心汤加炮附子而成，伤寒论中用来治疗“心下痞，而复恶寒，汗出者”，其病机特点是火热邪气内盛而人体真阳又虚。从表面看来，这是一种不相协调的矛盾对立，阳盛则热，阳虚则寒，为什么阳虚能与热邪同存于一体之中？如果从上下水火阴阳既济系统来看，中焦气机不能斡旋于上下，固然能产生上热下寒的格局。但是，如果从阳气与邪火的关系上来理解附子泻心汤证，似乎更能触及病变的本质。上热下寒案前述黄连阿胶鸡子黄汤案与本案病证极为相似，二案证候表现皆为上热下寒，上下水火失交之象。附子泻心汤证的形成是以真阳不足为前提，热是真热，寒是真寒，所以，必须用附子以温下寒，用三黄以清上热；而黄连阿胶汤证的形成则是以真阴不足为前提，由于心火独盛于上而阳气不能下煦，所以用滋阴降火的方法治疗。虽然此二者均出现上热下寒的证候表现，但通过四诊合参，就不难发现二者的不同之处。附子泻心汤证由于以阳虚为前提，所以往往见有大便稀溏，形寒汗出，舌质淡嫩或暗红，舌体胖大，苔白或苔白润；而黄连阿胶汤证由于以阴虚为基础，所以往往可见口咽干燥，小便短赤，舌质红绛或光绛无苔，舌体瘦小等证。上热下寒案