CRRT选择的时机与模式.ppt

CRRT选择的时机与模式选择的时机与模式 CRRT的模式与特点的模式与特点CRRT：Historical Overview1977 Kramer et al.Report for the first time on continuous arterio-venous hemofiltration (CAVH)1981 Bischoff develops a pump-driven procedure as continuous veno-venous hemofiltration(CVVH)1986 Geronemus further develops continuous arteriovenous hemodialysis(CAVHD)1987 Uldall introduces continuous veno-venous hemodialysis(CVVHD)CVVH:continuous CVVH:continuous venovenousvenovenous hemofiltrationhemofiltration 连续性连续性 静脉静脉-静脉静脉 血液滤过血液滤过CAVH/HVHF/CAVHD/CVVHD/CAVHDF/CVVHDF/SCUF/CHFD/CPFACAVH/HVHF/CAVHD/CVVHD/CAVHDF/CVVHDF/SCUF/CHFD/CPFA第一届国际第一届国际CRRTCRRT学术会议学术会议,19951995是一系列技术的总称，而非单一模式是一系列技术的总称，而非单一模式CRRTCRRT技术命名技术命名CRRT：continuous renal replace treatmentCRRT：治疗方式：治疗方式CAVH或或CVVH 连续动（静）静脉血液滤过连续动（静）静脉血液滤过CAVHD或或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析连续动（静）静脉血液透析CAVHDF或或CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过连续动（静）静脉血液透析滤过 SCUF 缓慢连续超滤缓慢连续超滤CPFA 联合血浆滤过吸附联合血浆滤过吸附HVHF 高容量血液滤过高容量血液滤过连续性血液净化的含义连续性血液净化的含义持续的血液净化持续的血液净化:治疗时间治疗时间,24hr,24hr缓慢的血液净化缓慢的血液净化尽可能地模仿肾脏清除功能尽可能地模仿肾脏清除功能透析透析滤过滤过吸附：吸附：CRRT模式的清除效率模式的清除效率HFStandard HDHDFKidney1042-MGC3a、C5aIT-1TNFVit.B12LipidABunCrUAclearance ml/min12080400 10 103 102 0MWDa105AlbLpsHigh-efficiency HDHigh-flux HDReplacementReplacement(pre or post dilution(pre or post dilution)AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMACRRT疗法接近人体生理疗法接近人体生理CRRT的特点的特点以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续不以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续不断地，缓慢地将血浆中的水分置换出来（断地，缓慢地将血浆中的水分置换出来（1-2%的的血浆水血浆水/分钟）分钟）最终使血浆血浆成分与置换液成分达到一致最终使血浆血浆成分与置换液成分达到一致作用是双向的作用是双向的l原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度下降原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度下降l原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升CRRT的特点的特点对血流动力学的影响：对血流动力学的影响：（与间断透析相比）（与间断透析相比）可保持治疗时血流动力学稳定（可保持治疗时血流动力学稳定（CRRT最大的特点）最大的特点）可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注对水、电解质、酸碱平衡的控制：对水、电解质、酸碱平衡的控制：可有效而平稳地保持重症病人水、电解质、酸碱的平衡可有效而平稳地保持重症病人水、电解质、酸碱的平衡 可有效地消除组织水肿、增强心肌收缩力、减轻肺水肿可有效地消除组织水肿、增强心肌收缩力、减轻肺水肿CRRT的特点的特点对颅内压的影响：对颅内压的影响：可保持颅内压的稳定，保证良好的脑血流灌注可保持颅内压的稳定，保证良好的脑血流灌注 （严重神经创伤、神经外科手术及急性肝功能衰竭的病人，常（严重神经创伤、神经外科手术及急性肝功能衰竭的病人，常常在发生脑水肿的同时伴发急性肾功能衰竭，此时若行普通血液常在发生脑水肿的同时伴发急性肾功能衰竭，此时若行普通血液透析治疗，极易发生失衡综合症，加重脑水肿的程度）透析治疗，极易发生失衡综合症，加重脑水肿的程度）控制氮质血症的模式与水平：控制氮质血症的模式与水平：（与间断透析相比）（与间断透析相比）可持续而平稳地控制氮质水平可持续而平稳地控制氮质水平CRRTCRRT的治疗效益的治疗效益血流动力学稳定血流动力学稳定溶质清除率高溶质清除率高改善营养支持改善营养支持炎症介质的清除炎症介质的清除CRRT在在ICU的使用时机的使用时机原发病治疗原发病治疗呼吸支持呼吸支持营养支持营养支持肾脏支持肾脏支持多脏器支持治疗多脏器支持治疗(MOST)Ronco C,Bellomo R.Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU:from renal replacement therapy(RRT)to multiple organ support therapy(MOST).Int J Art Org,2002,25:733747重危病人的救治重危病人的救治手术手术药物等药物等CRRTCRRT指征与时机指征与时机(1)(1)1.1.液体过负荷液体过负荷保持水平衡保持水平衡2.2.代谢产物堆积代谢产物堆积(氮质血症氮质血症)清除代谢产物清除代谢产物3.3.严重的酸碱失衡严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡恢复酸碱失衡4.4.严重的电解质紊乱严重的电解质紊乱恢复电解质平衡恢复电解质平衡5.5.容量治疗受限容量治疗受限营养支持，补充胶体营养支持，补充胶体6.6.严重的组织器官水肿严重的组织器官水肿排出水分排出水分7.7.炎症反应炎症反应清除或吸附炎症介质清除或吸附炎症介质8.8.中毒中毒清除毒物或药物清除毒物或药物9.9.恶性高热恶性高热降温降温Bellomo R and Ronco C.Crit Care,2000,4:339-345血流动力学不稳定的血流动力学不稳定的ARFARF严重的严重的SIRSSIRS（重症胰腺炎，烧伤）（重症胰腺炎，烧伤）重症感染和感染性休克重症感染和感染性休克MODSMODS与与ARDSARDS水中毒与急性肺水肿水中毒与急性肺水肿顽固性心衰顽固性心衰中毒中毒恶性高热恶性高热容量治疗受限的容量治疗受限的ARF/CRFARF/CRFCRRTCRRT指征与时机指征与时机(2)(2)Bellomo R and Ronco C.Crit Care,2000,4:339-345CRRT的时机的时机肾性适应证（肾性适应证（肾替代治疗肾替代治疗）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：血流动力学不稳定；血流动力学不稳定；液体负荷过重；液体负荷过重；处于高分解代谢状态；处于高分解代谢状态；脑水肿；脑水肿；需要大量输液；需要大量输液；慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：尿毒症脑病；尿毒症脑病；尿毒症心包炎；尿毒症心包炎；尿毒症性神经病变；尿毒症性神经病变；CRRT的时机的时机非肾性适应证非肾性适应证SIRS/全身性感染：全身性感染：是是CRRT最常见的非肾性适应症最常见的非肾性适应症 清除炎性介质，抑制全身炎症反应，同时保留清除炎性介质，抑制全身炎症反应，同时保留 对机体有益的局部炎症反应对机体有益的局部炎症反应 炎性介质清除：对流、吸附作用炎性介质清除：对流、吸附作用ARDS：清除炎性介质清除炎性介质 清除体内多余的液体，减少血管外肺水清除体内多余的液体，减少血管外肺水 治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生 减少心输出量（治疗时应密切监测血流动力学减少心输出量（治疗时应密切监测血流动力学）CRRT的时机的时机非肾性适应证非肾性适应证心肺转流术中、术后：心肺转流术中、术后：进行心肺转流后，血液稀释、液体负荷过重以及炎性反应进行心肺转流后，血液稀释、液体负荷过重以及炎性反应的激活，都会的激活，都会导致组织水肿与心、肺功能不良导致组织水肿与心、肺功能不良 应用缓慢持续超滤（应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（）或持续血液滤过（CVVH）治疗，清除液体负荷与激活的炎性介质，从而治疗，清除液体负荷与激活的炎性介质，从而可以减轻组织水可以减轻组织水肿肿，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。充血性心力衰竭：充血性心力衰竭：应用缓慢持续超滤（应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（）或持续血液滤过（CVVH）减轻水、减轻水、钠负荷。钠负荷。肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗：肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗：持续性血液滤过（持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（）与血浆置换（PEX）联合应用）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式是非生物型人工肝的主要治疗模式。CRRT的时机的时机非肾性适应证非肾性适应证严重的水、电解质、酸碱失衡严重的水、电解质、酸碱失衡 严重水钠潴留伴明显的器官水肿：严重水钠潴留伴明显的器官水肿：改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能 重度血钠异常（重度血钠异常（160mmol/L）高钾血症（高钾血症（6.5mmol/L）重度酸中毒（重度酸中毒（pH7.1）挤压综合征与横纹肌溶解综合征：挤压综合征与横纹肌溶解综合征：应用持续血液滤过（应用持续血液滤过（CVVH）或血浆置换（）或血浆置换（PEX）以对流方）以对流方式清除循环中的肌红蛋白式清除循环中的肌红蛋白 但充分的液体复苏结合尿液碱化仍是治疗的主要方法但充分的液体复苏结合尿液碱化仍是治疗的主要方法CRRT的时机的时机非肾性适应证非肾性适应证肿瘤溶解综合征：肿瘤溶解综合征：清除高磷酸盐血症（钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结清除高磷酸盐血症（钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭）晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭）尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，血液透析清除尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，血液透析清除 （CRRT主要用于重症病人）主要用于重症病人）药物过量：药物过量：CRRT对药物的清除效率与下列因素有关：对药物的清除效率与下列因素有关：药物的血浆浓度；药物的血浆浓度；药物的亲水性；药物的亲水性；药物的蛋白结合率。药物的蛋白结合率。高热：高热：重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行置换液）进行CRRT治疗。治疗。SorbenSorbent t血浆滤过吸附血浆滤过吸附(CPFA)：避避免免 RBC、WBC及及PlT与与吸吸附附剂剂接接触触，降降低了低了PlT减少的发生减少的发生HemodiafilterHemodiafilterPlasmafilterPlasmafilter DialysateDialysate30 ml/min30 ml/minPlasmafilterPlasmafilter20 ml/min20 ml/min100-200 ml/min100-200 ml/minCRRT治疗时的代谢问题治疗时的代谢问题 1 热量的丢失：热量的丢失：热量丢失可达热量丢失可达1500kcal/d2 糖平衡：糖平衡：丢失葡萄糖丢失葡萄糖40-80g/d 置换液的葡萄糖浓度应在置换液的葡萄糖浓度应在100-180mg/dl3 氨基酸的丢失：氨基酸的丢失：根据超滤量或透析液量的不同，氨基酸的丢失量根据超滤量或透析液量的不同，氨基酸的丢失量6-15g/d 每日提供的氨基酸量增加每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg CRRT治疗时的代谢问题治疗时的代谢问题4 多肽与短链蛋白质的丢失：多肽与短链蛋白质的丢失：儿茶酚胺有较高的清除率，但这并不影响血浆中儿茶酚胺的浓度，儿茶酚胺有较高的清除率，但这并不影响血浆中儿茶酚胺的浓度，也不会影响心血管系统的稳定性；也不会影响心血管系统的稳定性；胰岛素也易通过血滤膜，不影响机体对糖的耐受能力及增加机体胰岛素也易通过血滤膜，不影响机体对糖的耐受能力及增加机体对外源胰岛素的需求对外源胰岛素的需求 丢失蛋白约为丢失蛋白约为1.2-7.5g/d5电解质紊乱：电解质紊乱：低磷血症与低镁血症低磷血症与低镁血症 枸橼酸盐抗凝时枸橼酸盐抗凝时6微量营养素：微量营养素：水溶性维生素：水溶性维生素：vit C,vit B1被部分清除；被部分清除；脂溶性维生素、微量元素有较高的蛋白结合率，不被清除脂溶性维生素、微量元素有较高的蛋白结合率，不被清除CRRT治疗时药物的剂量治疗时药物的剂量CRRT对危重病人药代动力学的影响对危重病人药代动力学的影响：药物的因素药物的因素 CRRT的的因素因素 病人的因素病人的因素药物的清除途径药物的清除途径药物的分子量药物的分子量药物的蛋白结合率药物的蛋白结合率表观分布容积（表观分布容积（Vd）药物的电荷药物的电荷筛过系数筛过系数药物因素药物因素:CRRT治疗时药物的剂量治疗时药物的剂量净化方式及透析器净化方式及透析器 血液净化的方式血液净化的方式 模式：模式：CVVH、CVVHDF、HVCRRT 超滤率：超滤率：前、后稀释：前、后稀释：透析器的特性透析器的特性 膜的通透性膜的通透性 膜的表面积与吸附能力膜的表面积与吸附能力 CRRT治疗时药物的剂量治疗时药物的剂量CRRT的模式：的模式：肾脏清除的药物（如肾脏清除的药物（如B一内酰胺类抗生素）一内酰胺类抗生素）CVVHDFCVVH 非肾脏清除的药物（如喹诺酮类抗生素、部分抗真菌药物）非肾脏清除的药物（如喹诺酮类抗生素、部分抗真菌药物）CVVH与与CVVHDF区别不大区别不大 HVCRRT或或pulse-HVCRRT的清除能力的清除能力 置换液和超滤量明显增加置换液和超滤量明显增加 中央室的药物清除速度明显增加中央室的药物清除速度明显增加 中央室非蛋白结合药物的浓度迅速下降中央室非蛋白结合药物的浓度迅速下降CRRT治疗时药物的剂量治疗时药物的剂量超滤率：超滤率：超滤率越高、置换液量越大，药物清除越多超滤率越高、置换液量越大，药物清除越多前、后稀释：前、后稀释：后稀释时药物清除率后稀释时药物清除率(mLmin)=超滤率超滤率(mLmin)(1一蛋白结合率一蛋白结合率)前稀释时药物清除率前稀释时药物清除率(mLmin)=超滤率超滤率(mLmin)(1一蛋白结合率一蛋白结合率)血流量血流量(血流量血流量+置换液流量置换液流量)CRRT治疗时药物的剂量治疗时药物的剂量影响病人体内药物药理学特性影响病人体内药物药理学特性 体内含水量的变化体内含水量的变化 白蛋白白蛋白 急性反应蛋白水平急性反应蛋白水平 肌肉含量肌肉含量 血血pH值值 胆红素水平胆红素水平 肾脏、肝脏、心脏功能、胃肠道功能肾脏、肝脏、心脏功能、胃肠道功能CRRT治疗时药物的剂量治疗时药物的剂量药物药物剂量，肾脏替代治疗的类型剂量，肾脏替代治疗的类型 CVVH CVVHD或或CVVHDF 氨苄西林氨苄西林-舒巴坦舒巴坦3 g q12h3 g q8h哌拉西林哌拉西林-他他唑巴坦唑巴坦2.25 g q6h2.253.375 g q6h替卡西林替卡西林-克拉维酸克拉维酸2 g q68h3.1 g q6h头孢唑林头孢唑林12 g q12h2 g q12h头孢吡肟头孢吡肟12 g q12h2 g q12h头孢噻肟头孢噻肟12 g q12h2 g q12h头孢他啶头孢他啶12 g q12h2 g q12h头孢曲松头孢曲松2 g q1224h2 g q1224h氨曲南氨曲南12 g q12h2 g q12h接受接受CRRT时的抗生素使用剂量推荐时的抗生素使用剂量推荐接受接受CRRT时的抗生素使用剂量推荐时的抗生素使用剂量推荐药物药物剂量，肾脏替代治疗的类型剂量，肾脏替代治疗的类型 CVVHCVVHD或或CVVHDF 亚胺培南亚胺培南-西司他丁西司他丁250 mg q6h 或500 mg q8h 250 mg q6h,500 mg q8h,或500 mg q6h 美罗培南美罗培南1 g q12h1 g q12h环丙沙星环丙沙星200 mg q12h200400 mg q12h左氧氟沙星左氧氟沙星250 mg q24h250 mg q24h莫西沙星莫西沙星400 mg q24h400 mg q24h克林霉素克林霉素600900 mg q8h600900 mg q8h万古霉素万古霉素1 g q48h1 g q24h氟康唑氟康唑200400 mg q24h400800 mg q24h伏立康唑伏立康唑 4 mg/kg 口服 q12h4 mg/kg 口服 q12hCRRT的治疗相关问题的治疗相关问题血管通路血管通路锁骨下锁骨下V颈内静脉颈内静脉股静脉股静脉CRRT的治疗相关问题的治疗相关问题抗凝：抗凝：方法方法方法方法 优点优点优点优点 问题问题问题问题 功效功效功效功效 监测监测监测监测普通肝素普通肝素 抗凝良好抗凝良好 出血、血小板减少出血、血小板减少 良好良好 APTTACT低分子肝素低分子肝素 血小板减少症血小板减少症 出血出血 良好良好 Anti-Xa activity枸橼酸枸橼酸 出血危险最少出血危险最少 代谢失调、需特殊透析液代谢失调、需特殊透析液 特好特好 APTTACT盐水冲洗盐水冲洗 无出血危险无出血危险 滤过膜凝血滤过膜凝血 不足不足 CRRT的治疗相关问题的治疗相关问题治疗过程中的监测治疗过程中的监测