机械伤害事故调查报告.doc

8.26”机械伤害事故调查报告
一、企业详细名称：中国水利水电第三工程局
二、企业经济类型：国有
直接主管部门：中国水利水电建设集团公司
三、事故发生单位：水电三局景洪施工局
时间：
地点：
四、事故类别：机械伤害
五、事故直接经济损失：140万元
六、事故伤亡情况：
姓 名
性别
年龄
籍贯
身份
伤害程度
安全教育情况
备注
张三
男
48
河北通县
职工
死亡
三级

王二麻子
男
37
陕西宝鸡
协议工
死亡
三级

七、事故经过：
2007年8月25日晚，水电三局景洪施工局安排两台门机（1台MQ900型门机和1台MQ600型门机）同时浇筑左岸19#坝段仓号（EL.601.5m～EL.604.5m），1#缆机浇筑15#坝段拦污栅墩仓号（EL.565m～EL.581m）。8月26日1：50分，1#缆机吊罐在15#坝段卸完料后，缆机大钩提升至距限位0.6m左右，由于1#缆机主、副塔有些偏移，司机操作副塔向上游方向行走到栏污删运行轴线DO-7位置，然后操作小车向副塔方向行走（由右岸向左岸行驶），此时正在浇筑19#坝段的MQ900B型门机也在仓内卸完料起升大钩至限位8米处将臂杆向逆时针方向回转，在臂杆回转到18坝段桩号（0+121.400）与MQ900B中心线桩号（0+130.7）和快速行驶的缆机大罐发生碰撞，MQ900B型门机臂杆折断后将驾驶室撞落（驾驶室操作人员1人受重伤，到医院紧急抢救无效于4：50分死亡），并直接砸向MQ600B型门机人字架顶部横梁下游处（此时MQ600B门机在浇第一罐砼时因料罐弧门打不开，就将料罐吊到左侧起料点正在处理料罐），致使MQ600B门机人字架后支撑架断裂后向上游方向严重倾斜，随后MQ900B门机臂杆顺MQ600B门机倾斜的人字架前支撑靠下游面向下滑落时将MQ600B门机臂杆砸落。坍塌坠落的MQ600B型门机臂杆将地面一名拉料车驾驶员砸伤（现场受重伤，后送西双版纳洲医院进行抢救，在抢救过程中于27日早上7：00死亡）。
事故发生后施工局立即启动了应急救援预案，主要领导迅速赶到现场组织人员施救，封闭事故现场，并及时上报建管局、地方政府及工程局。工程局接到事故报告后，立即组成由工程局工会主席为组长及各相关部门组成的事故调查小组，赶赴景洪工地进行事故调查及善后处理工作。
景洪施工局在事故发生后，也及时召开紧急会议，为配合上级主管部门对此次事故的调查及善后处理工作，成立了以施工局主要领导为首的五个工作组（见景洪电站工程C2标“8·26”事故善后工作处理工作进展和安排），并制定了各个工作小组的工作任务及职责。
八、事故原因分析：
根据事故调查组的现场调查和对当时现场施工工作人员的询问以及相关资料的测算，事故调查组分析认为
1、25日夜班1#缆机负责续浇15#坝段拦污栅墩仓号（EL.565m～EL.581m），当班值班队长徐黄岗分别在24#坝段和15#坝段拦污栅安排2个信号指挥人员指挥1#缆机作业（24坝段信号指挥人员邢惠敏，15坝段拦污栅信号指挥人员洪安宁），当缆机浇筑完第三罐时，洪安宁指挥1#缆机提升大钩至限位装置约0.6m后，目送1#缆机向受料点行驶。1#缆机司机任宗武将副塔向上游方向行走约0.5m后（经从1#缆机电脑上查寻数据，通过杭机所解码分析数据为缆机主索在拦污栅墩运行轴线（桩号：DO—7）便操作小车向副塔方向行走，碰撞时小车速度档位为四档（5.3 m/s），速度较快、力量较大碰撞MQ900B型门机臂杆。
2、MQ900B门机司机王留柱自接班以后，施工局调度室王启旺通知MQ900B门机要和MQ600B门机合浇19坝段，MQ900B门机负责浇19坝段右上角，MQ600B门机浇左下角、缆机在浇15坝段拦污栅墩，并交代缆机与MQ900B门机属设备交叉作业地带请注意安全操作。MQ900B门机在浇筑到第二罐砼时，王留柱操作门机从19坝段右上角（桩号：DO-2）向右岸方向逆时针旋转，当臂杆回转到18坝段桩号0+121.400、0+155.700之间，与快速行驶的1#缆机相撞。（见事故现场分析图）
3、当1#缆机与MQ900B门机发生碰撞时，1#缆机司机没有发现，而是继续向左岸行驶形成多次碰撞并拖挂MQ900B门机向右侧行走一段距离，缆机小车停靠点在18坝段与19坝段分缝处左侧3米处。（见事故现场分析图）
4、从事故现场放点测量的数据分析，MQ900B门机行走轮停靠点的桩号为0+125.900、0+137.500，MQ900B门机中心点桩号为0+130.7，而MQ900B门机司机操作室被臂杆碰挂到门机轨道上游位置，正好处于MQ900门机中心线上，可以判断出从MQ900B门机中心点桩号为0+130.7至18B坝段桩号0+121.400属于缆机与MQ900B门机碰撞区域。（见事故现场分析图）
5、MQ900B门机臂杆臂架支座呈马蹄型构造。MQ900B门机从19坝段右上角（桩号：DO2）向右岸方向逆时针旋转，当臂杆回转到18坝段桩号0+121.400、0+155.700之间，与快速行驶的1#缆机相撞。两力的冲撞形成巨大的剪切力将右侧臂架支撑轴螺丝剪断，同时将臂架支座钢板撕裂变形，导致右侧臂杆脱出，在掉落的过程中将右侧司机操作室挂落下来，并将左侧臂架支撑轴螺丝切断脱出，臂杆翻转90°砸向MQ600B门机人字架。
6、从缆机料罐撞击留下的撞击伤痕部位来看，撞击部位第一点为料罐下游角第二根横梁46公分处、第一根横梁50公分处、料罐喇叭口外侧59公分，三点撞击高度为1.2米。由此判定1#缆机料罐与MQ900B门机撞击部位应在臂杆头部位（1#缆机料罐上口长度为3.7米，下口为312米）。
7、1#缆机操作司机任宗武在26日凌晨1：50分接到15坝段信号员洪安宁发出指令后提升大钩至限位装置约0.6m后，发现缆机副塔偏斜就操作副塔大车向上游移动约50公分，然后操作小车逐渐加档到4挡向左岸方向运行，在与MQ900B门机发生碰撞时司机未发现异常情况，缆机小车行车速度依然为4挡，待发现MQ900B门机臂杆障碍灯发出火花时，缆机司机才知道缆机与MQ900B门机发生碰撞，此时才停住小车（通过杭机所对缆机电脑解码分析数据证明，发生的碰撞事故时间为1：50分10秒-54秒之间）。
通过对上述事故现场有关情况分析，事故调查组认为：
1、MQ900B门机和MQ600B门机在17坝段至18坝已形成设备交叉作业区。依据施工局2007年4月26日下发的缆机与门机交叉作业管理补充规定的通知（景施局管字[2007]134号）第2条、第5条规定，缆机、门塔机司机在操作设备作业相互干扰时，要互传信息，安全避让的操作程序，设备间的最小距离为9米，严禁两台设备吊罐同时入仓。1#缆机在15#坝段拦污栅墩卸完料提升大钩至限位装置约0.6m后，司机任宗武在未接到信号员指令的情况下，凭经验操作小车向副塔方向行走，属于违章操作。同时，MQ900B门机司机王留柱在浇完第二罐料时，也未跟缆机进行信号沟通，违章回转臂杆向右岸逆时针方向回转，造成碰撞事故发生，这是造成本次事故发生的直接原因。
2、8月25日晚上，景洪市降阵雨，事故发生时施工区局部有薄雾，造成缆机司机视线不清楚，发生误判断，这是导致本次事故发生的间接原因。
九、事故责任划分
按照上述事故原因分析，现将事故责任划分如下：
1、1#缆机司机任宗武及MQ900B门机司机王留柱应对本次事故负直接责任;
2、严禁缆机司机及门机司机在未接到信号指挥指令擅自动车，施工局安全环保部多次在生产调度会强调，但作为机械运行管理的机械工区及拌和工区未引起重视，任其违章现象蔓延滋长，从而导致事故的发生，因此，机械工区及拌和工区应对本次事故负直接管理责任;
3、景洪施工局虽然在安全管理上做了大量的具体有效的工作，对特种设备管理也制定相关的强制性规定及措施，但对本起事故仍应负一定领导责任。
十、防止同类事故再次发生措施：
为了吸取事故血的教训，教育广大员工，防止类似事故的重复发生特制定如下防范措施：
1、对在用的各种起重设备机械进行一次全面系统的专业检查。评价行走、起升、回转、变幅各机构部件的磨损、变形情况及吊钩、滑轮、钢丝绳的磨损、固定情况、发现问题，该修则修，该换则换。
2、检查起重设备各种安全防护设施装置是否齐全、灵敏、可靠，制动装置及其零部件是否能够满足安全工作要求，不能满足的不得运行。
3、检查起重设备供电线路和电气配线是否符合规程规定，主要电气元件接触器、继电器、控制器、电磁铁动作是否灵敏，联锁系统是否可靠；检查各类电气保护装置是否齐全、性能是否符合要求。
4、对起重司机、司索、信号人员进行一次案例教育，系统学习操作规程和设备交叉作业管理规定并严格遵守，使其不断提高处理突发事件的能力，做好运行设备的日常检查保养维修工作。同时邀请当地政府相关部门对信号员进行信号指挥培训和取证。
5、对设备交叉作业信号指挥盲区，增添人员进行监护，同时对照施工局下发的缆机安全操作规定严格执行，杜绝无令开车的违章行为。
十一、对事故责任人的处理意见：
为了教育广大职工，切实落实安全生产责任制，依据水电三局《企业内部单位、员工违纪违规行为处分暂行规定》及上级有关规定，经事故调查组研究，对此次事故的有关责任人作出如下处理建议：
1、王留柱：MQ900B门机司机，本次事故的直接责任者，鉴于其已死亡，不再追究其责任，按因工死亡处理;
2、任宗武：1#缆机司机，本次事故的直接责任者，给予行政记大过处分，并罚款2000元;
3、翟景瑞：机械工区主任，工区安全第一责任人，缺乏对工区机械操作人员的安全教育，对本次事故负有一定的管理责任，给予行政记过处分，并罚款1000元;
4、何军：机械工区副主任，主管缆机运行工作，对本次事故负直接管理责任，给予行政记过处分，并罚款1500元;
5、李德安：拌和工区主任，工区安全第一责任人，缺乏对工区机械操作人员的安全教育，对本次事故负有一定的管理责任，给予行政记过处分，并罚款1000元;
6、李玉忠：拌和工区副主任，主管门机运行工作，对本次事故负直接管理责任，给予行政记过处分，并罚款1500元;
7、陈家新：景洪施工局党工委副书记，分管施工局机械设备管理及安全管理工作，安全管理履职不够，应对本次事故负一定领导责任，给予通报批评，并罚款3000元;
8、姚小平：景洪施工局副局长，分管施工生产，按照“管生产必须管安全”的原则，应对本次事故负一定领导责任，给予通报批评，并罚款1500元;
9、施工局其他班子成员，按照“一岗双责”的要求，应负间接领导责任，分别予以1000元罚款;
10、工程局副局长兼景洪施工局局长刘美华，是该项目的安全第一责任人，鉴于其行政级别，按程序报请工程局及集团公司予以处理。
十二、参加事故调查人员：
1、景洪建设管理局质安部：段川
2、景洪建设管理局机物部：杨迪
3、中南监理公司：龙德凯
4、中南监理公司：刘展华
5、中南监理公司：罗则书
6、李曙光：景洪施工局安全环保部主任
7、方 正：景洪施工局机电物资部主任
二00七年八月三十日

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