医保培训(439项).ppt

439439项医疗服务项目项医疗服务项目医保政策解读医保政策解读市人力社保局 姚 红2017.09一、强调一个概念二、439项医疗服务项目的基本情况三、439项医疗服务项目的医保政策目 录一、强调一个概念 两个不太准确的说法：因为医保提高报销政策，群众负担总体不增加。个人负担 总体 不增加。一是：医疗服务价格调整增加的医疗费用与取消药品加成减少的收入，一升一降，总量大体平衡。二是：医保政策配套跟进，努力减轻群众负担。医保基金总体承担了“大头”。概念：患者的医疗负担概念：患者的医疗负担总体不增加不增加二、对439项医疗服务项目的基本情况我市现行医疗服务项目价格，执行的是重庆市医疗服务价格项目规范2004年版)。2007年至2011年，按全国医疗服务价格项目规范(2007年版)，进行了新增和修订。439项医疗服务项目价格，是以现行医疗服务项目价格为基础，对接全国医疗服务价格项目规范（2012年版）的项目，再分类别按规定相应比例进行价格调整。439项的计价说明：平移2004年版的计价说明，内容、价格均不变。（一）（一）439439项是怎样制定来的？项是怎样制定来的？（二）价格调整比例（二）价格调整比例与物相关（如大型检查设备）181项降价;与人相关（主要体现医护人员劳动价值）258项上升。综合医疗服务类项目为各级医疗机构统一价格标准。（除按医疗机构级别制定的价格标准外）。影像学诊断、临床手术治疗、中医医疗服务等类医疗服务项目的政府指导价均为二级医疗机构收费标准。（浮动价）三级医疗机构增加10%执行；一级医疗机构降低5%执行；其他医疗机构降低10%执行。（三）政府指导价（三）政府指导价439项医疗服务项目价格确定，用全国医疗服务价格项目规范（2012版）的项目编码、项目名称、项目内涵，同时保留现行医疗服务价格项目的除外内容，以现行价格为基础，按规定调整幅度拟定政府指导价。1、各级医疗机构各级医疗机构统一定价统一定价医疗服务项目价格。医疗服务项目价格。例：项目编码项目编码项目名称项目名称项目内涵项目内涵除外除外内容内容计价计价单位单位政府政府指导价指导价计价说明计价说明ABCA0001静脉输液评估患者及穿刺部位等，核对医嘱及患者信息，用无菌注射器配制药物，.要核对患者信息，注意药物之间的配伍禁忌，密切观察输液反应，协助患者舒适体位。每组6.20 每增加一组加收2.3元。（三）政府指导价（三）政府指导价项目编码项目编码项目名称项目名称项目内涵项目内涵除外除外内容内容计价计价单位单位政府政府指导价指导价计价说明计价说明AAAA0001普通门诊诊察费指主治及以下医师提供的普通门诊诊疗服务。挂号，开具检查单，根据病情提供治疗方案(治疗单、处方)等。次AAAA0001a一级医院6.00 AAAA0001b二级医院9.00 AAAA0001c三级医院15.00 2、分级定价综合医疗服务价格项目。例：（三）政府指导价（三）政府指导价3、二级医疗机构收费标准医疗服务项目价格。例：项目编码项目编码项目名称项目名称项目内涵项目内涵除外除外内容内容计价计价单位单位政府政府指导价指导价计价说明计价说明HQK75301 胆囊切除术逐层进腹，探查，解剖胆囊三角，胆囊动脉结扎，胆囊管结扎，经腹壁另戳孔置管引出固定，清点器具、纱布无误，冲洗腹腔，逐层关腹。次1240.00 胆囊切开取石术按此标准收费。三级医疗机构增加10%执行；一级医疗机构降低5%执行；其他医疗机构降低10%执行。（三）政府指导价（三）政府指导价 4、计价说明：是医疗服务项目价格执行时各种特殊情况的说明及项目补充说明，其中的“加收”、“收取”为各级医疗机构统一价格标准。例：项目编码项目编码项目名称项目名称项目内涵项目内涵除外除外内容内容计价计价单位单位政府政府指导价指导价计价说明计价说明ABEA0001清创(缝合)术(小)指符合下列任一情况者：表浅切伤，裂伤，刺伤，伤口长度1-5厘米(含5厘米)等。消毒铺巾，清除血肿，冲洗，切口及表浅软组织闭合。部位xx1.只清创收取28.30元；2.使用超声清创加收6.00元。（四）新旧项目的衔接（四）新旧项目的衔接 1、439项医疗服务项目价格是和重庆市医疗服务价格（2004年版）的154项医疗服务项目相对应的。439医疗服务项目价格，与2004年版不一致时，按439项医疗服务项目价格规定。新旧项目对接数量统计表439项2004年版类别数量类别数量综合医疗96综合医疗57影像学检查181影像学检查22手术治疗77手术治疗32中医85中医43合计439合计1542、纳入改革的公立医疗机构，使用439项医疗服务项目价格，同时执行2004年版，仅不再执行439项对接的2004年版151个项目。（对应的另外3项继续执行）1、诊察费等439项与2004年版对接完全的，则2004年版相应项目不再执行。例:项目编码项目编码项目名称项目名称20042004年版年版编码编码 项目名称项目名称备注备注 HJC50301气管切开术330701005气管切开术不再执行2004年版相应项目 HTD75301经腹全子宫切除术331303014腹式全子宫切除术HTD75302经腹筋膜内子宫切除术HTD75501经腹腔镜全子宫切除术HTD75502经腹腔镜筋膜内子宫切除术（四）新旧项目的衔接（四）新旧项目的衔接 2、诊察费等439项与2004年版项目一对多且对接不完全的，2004年版相应项目继续执行。例:项目编码项目编码项目名称项目名称20042004年版年版编码编码项目名称项目名称备注备注PBBA0201PBBA0201肱骨外髁骨折橇拨复位术肱骨外髁骨折橇拨复位术420000002骨折橇拨复位术保留2004年版相应项目继续执行。PBBA0202肱骨小头骨折橇拨复位术PBBA0203肱骨内上髁骨折橇拨复位术PBBA0204桡骨头颈部骨折橇拨复位术PBBA0205腕部经舟骨月骨周围脱位橇拨复位术PBBA0206股骨髁部骨折橇拨复位术PBBA0207胫骨髁部骨折橇拨复位术PBBA0208踝关节骨折橇拨复位术PBBA0209跟骨骨折橇拨复位术（四）新旧项目的衔接（四）新旧项目的衔接1、2004年版的计价说明收费，2012年版规范为独立项目2004年版年版 调整调整比例比例调整比调整比例后价例后价格格439439项价格计算项价格计算 项目编码项目编码 项目名称项目名称计价计价单位单位政府指政府指导价导价 项目编码项目编码 项目名称项目名称 项目价格计算过程项目价格计算过程政府指政府指导价导价120100011 吸痰护理次220%2.4ACBJ0005 呼吸机吸痰护理对接“多频体外振动排痰”收取20元；（20*1.2=24）24210300001X线计算机体层(CT)平扫每个部位300-8%276EBABN001 鞍区X线计算机体层(CT)平扫“X线计算机体层(CT)平扫”项目说明头颅(CT)平扫200（200*0.92=184）184（五）（五）价格调整特殊情况价格调整特殊情况2004年版年版 调整调整比例比例调整调整比例比例后价后价格格439439项价格计算项价格计算 项目编码项目编码 项目名称项目名称计价计价单位单位政府指政府指导价导价 项目编码项目编码 项目名称项目名称 项目价格计算过程项目价格计算过程政府指政府指导价导价210300004X线计算机体层(CT)成象后处理每个部位300-8%276EBCBJ001颅内动脉CT三维成像体部增强350+X线计算机体层(CT)成象后处理300（300+350）*0.92=5985982、项目服务内容及单价叠加（五）（五）价格调整特殊情况价格调整特殊情况3、2004年版“说明加收”与项目价格叠加2004年版年版 调整调整比例比例调整调整比例比例后价后价格格439439项价格计算项价格计算 项目编码项目编码 项目名称项目名称计价计价单位单位政府指政府指导价导价 项目编码项目编码 项目名称项目名称 项目价格计算过程项目价格计算过程政府指政府指导价导价420000011关节粘连传统松解术次7018%82.6 PBBA0902大关节粘连手法松解术关节粘连传统松解术70+大关节加收50,四舍五入(70+50)*1.18=141.6142142470000005小针刀治疗次8018%94.4 PBFA0701脊柱针刀治疗小针刀治疗80+脊柱加收20(80+20)*1.18=118118（五）（五）价格调整特殊情况价格调整特殊情况2004年版年版 调整调整比例比例调整调整比例比例后价后价格格439439项价格计算项价格计算 项目编码项目编码 项目名称项目名称计价计价单位单位政府指政府指导价导价 项目编码项目编码 项目名称项目名称 项目价格计算过程项目价格计算过程政府指政府指导价导价330201037脑干肿瘤切除术次390020%4680 HBB73304显微镜下颅内蛛网膜囊肿摘除术脑干肿瘤切除术3900+显微镜500+高频电刀150（3900*1.2+500+150）=5330533033702011 肺修补术 次135020%1620 HJE83501经胸腔镜肺修补术肺修补术1350+高频电刀150+胸腔镜350（1350*1.2+150+350=2120）2120330801018室间隔缺损直视修补术次210020%2520 HKM83301室间隔缺损缝合术室间隔缺损直视修补术2100+高频电刀150+氩气200（2100*1.2+150+200=2870）28704、腔镜、显微镜、电刀、氩气刀等不单独收费。（五）（五）价格调整特殊情况价格调整特殊情况三、439项医疗服务项目的医保政策（一）439项项目医保属性确定原则（2）将混合甲乙类属性的项目全部升级为甲类（66个）；（3）将临床必需的两个自费项目升级为甲类（“新生儿床位费”、“使用输液泵”）；1 1、总体原则：总体原则：按新旧项目对应关系按新旧项目对应关系平移平移；按从优从宽原则；按从优从宽原则微调。微调。（1）根据对应的2004年版154项目的医保属性，老版中的医 疗服务项目是甲类的，对应新版项目就相应确定为甲类，同理确定出了医保乙类项目和自费项目。（4）将部分自费项目替换成医保目录内项目。（53个）确定后，439项中，甲类239个、乙类169个、自费31个。2 2、报销方式：报销方式：（1 1）诊察费、床位费（）诊察费、床位费（1919项）：定额报销项）：定额报销 （2 2）其余医疗服务项目（其余医疗服务项目（420420项）：按比例报销项）：按比例报销3 3、医保结算标准：医保结算标准：（1 1）与政府指导价不相同（单独确定医保结算标准）：）与政府指导价不相同（单独确定医保结算标准）：诊察费（诊察费（1313项）项）+普通床位费；普通床位费；（2 2）与政府指导价相同：其余医疗服务项目（与政府指导价相同：其余医疗服务项目（425425项）。项）。（二）诊察费1、合并现行医疗服务中的挂号费、诊查费项目，同时新设立诊察费项目。诊察费价格涨幅较大，原因：一是保留了原挂号费和诊查费的收费额度 二是承担对医院取消药品加成的补偿 三是更好地体现医务人员技术劳务价值医院等级门诊住院（日）普通门诊副主任医师主任医师专家三级医院5710206二级医院3.55.58.519.54一级医院247193其中，挂号费：（定额）三级2元、二级1.5元、一级1元；急诊诊查费：在门诊诊查费的基础上分别加2元我市现行挂号费、诊查费标准（2004年版）项目项目名称名称三级医院三级医院二级医院二级医院一级医院一级医院标准标准报销报销金额金额自付自付金额金额标准标准报销报销金额金额自付自付金额金额标标准准报销报销金额金额自付自付金额金额诊察费普通门诊15105972651副主任医师2212158105主任医师302020131510知名专家504035282015急诊20155151231082住院252232018215132诊察费标准1、通过比较，只有普通门诊个人负担是持平或略降；其余个人负担都是增长。2、实行定额报销，促进分级诊疗。2、前后对比西医诊察费西医诊察费中医辨证论治中医辨证论治对比对比西医诊察费西医诊察费中医辨证论治中医辨证论治普通门诊诊察费次普通门诊中医辨证论治次急诊诊察费次急诊中医辨证论治次一级医院6一级医院82一级医院10一级医院10二级医院9二级医院123二级医院15二级医院15三级医院15三级医院205三级医院20三级医院20副主任医师门诊诊察费次副主任医师门诊中医辨证论治次门/急诊留观诊察费日门/急诊留观中医辨证论治日一级医院10一级医院122一级医院10一级医院10二级医院15二级医院183二级医院15二级医院15三级医院22三级医院275三级医院20三级医院20主任医师门诊诊察费次主任医师门诊中医辨证论治次住院诊察费日住院中医辨证论治日一级医院15一级医院172一级医院15一级医院15二级医院20二级医院233二级医院20二级医院20三级医院30三级医院355三级医院25三级医院25专家门诊诊察费次一级医院20-二级医院35-三级医院50-3、诊察费项目（共13项），包括西医诊察费和中医辩证论治诊察费，作为甲类项目纳入医保报销（职工医保、居民医保）。诊察费，作为甲类项目纳入医保报销（职工医保、居民医保）。不分险种，均实行统一的医保结算标准和定额报销标准。不分险种，均实行统一的医保结算标准和定额报销标准。4、诊察费医保政策 职工医保统筹基金与大额医保，均按定额标准执行职工医保统筹基金与大额医保，均按定额标准执行医保结算标准，与政府指导价不同。医保结算标准，与政府指导价不同。2、床位费在原价格（包括单独核价）基础上，一级医院每床日增加10元、二级医院每床日增加20元、三级医院每床日增加35元。增量部分个人负担1元、2元、3元。3、价格调整后，医保报销方式由原按比例报销调整为定额报销。（三）床位费 4、职工医保和居民医保，分别实行不同的定额报销标准。1、床位费涉及6个项目：普通床位、百级层流洁净病房床位费、重症监护病房床位费、特殊防护病房床位费、新生儿床位费、门/急诊留观床位费。1.其他床位费序号项目名称计价政府医保报销政策（元）单位指导价格医保属性医保结算标准医保定额报销定额标准（元）职工医保居民医保2百级层流洁净病房床位费日甲其他医院290290275233二级医院300300276186三级医院3153152841443重症监护病房床位费日甲其他医院45454237二级医院55555039三级医院707064464特殊防护病房床位费日甲其他医院50504741二级医院60605542三级医院757568485新生儿床位费日甲其他医院181816二级医院282823三级医院4343366门/急诊留观床位费日按同等病房床位价格收费；不足6小时减半收取甲按同等病房床位价格报销不足6小时减半报销 按同等病房床位价格报销；不足6小时减半报销2.床位费报销定额标准的计算计算公式：定额报销标准=2004年价格报销比例+医保承担的床位费增量部分例：百级层流洁净病房床位费3.1 医保结算标准的变化:一、二、三级医院普通床位费（含临时加床床位费）医保结算标准在渝人社发2010162号文件规定的基础（18元、20元、22元）上，分别提高10元、20元、35元达到28元、40元、57元。3.普通床位费3.2报销方式的变化:由按比例报销调整为定额报销1.一、二、三级医院普通床位费（含临时加床床位费）在医保结算标准及其以下的，参加职工医保的，个人分别承担1元、3元、5元；参加居民医保的，个人分别承担3元、6元、11元。其余由医保基金承担。2一、二、三级医院普通床位费（含临时加床床位费）在医保结算标准以上的，参加职工医保的，医保基金分别承担27元、37元、52元；参加居民医保的，医保基金分别承担25元、34元、46元。其余由参保人员个人承担。3.3（医保结算标准内）个人承担金额的来源3.4（超过医保结算标准的）医保承担金额的来源计算公式：个人承担定额=2004年价格（100%-报销比例）+个人承担的床位费增量部分计算公式：医保承担定额标准=调整后医保结算标准-医保结算标准内个人自付金额3.5 其他说明1、专设精神、烧伤、肿瘤、传染病床位按同等床位加收5元，医保定额报销4元。（以前是按比例）2、临时加床床位费的医保报销政策，与普通床位费政策相同。（1）调整前临时加床床位费只收取8元，医保按比例报；（2）调整后临时加床床位费8+增量，医保按普通床位费报。（三）计价说明1、计价说明中的加（减）收项目的医保属性：（1）按照平移的原则，确定其医保属性。（3）加（减）收项目医保属性，与其主项其医保属性一致。（2）“备注”栏，只对纳入医保报销的加减收项目进行说明；没有提及的加减收项目，则说明医保不报。2、计价说明中的加（减）收项目的医保报销不合理的地方（主要反映在儿童报销上，需做好宣传解释）。例：谢谢谢谢大家！大家！