认识糖尿病慢性并发症的技艺之一.ppt

认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一1 1肥胖是慢性病二十世纪九十年代，世界卫生组织就明确提出“肥胖是慢性病”，是身体内脂肪聚积过多，以致威胁健康的疾病。2 2肥胖增加死亡的危险30-42岁的人群中，体重额外增加1公斤，死亡的危险可能增加1%50-62岁的人群中，体重额外增加1公斤，死亡的危险可能增加2%为什么体重额外增加会增加死亡的危险?主要因为肥胖会使糖尿病、高血压和冠心病患病率明显增加这些慢性病都是隐性杀手，不仅给人在不知不觉中带来痛苦，还会增加病人死亡的危险3 32型糖尿病最先表现是肥胖肥胖往往先于糖尿病几年、十几年或二十几年重度肥胖者发生糖尿病比正常体重者将增加10倍肥胖者50%将会得糖尿病“别得糖尿病”才是上策4 4中华医学会糖尿病分会（CDS）建议代谢综合征诊断标准符合以下四个组成成分中的三个或全部者：超重或肥胖 体重指数(BMI)25.0 kg/m2 高血糖空腹血糖:110 mg/dl(6.1 mmol/L)及/或糖负荷后血浆糖140 mg/dl(7.8 mmol/L),及/或已确诊为糖尿病并治疗者高血压 收缩压/舒张压140/90mmHg，及/或 已确诊为高血压并治疗者血脂紊乱空腹甘油三酯TG150mg/dl（1.70 mmol/L）及及/或空腹血或空腹血 HDL-C:HDL-C:男性男性 35mg/dl 35mg/dl(0.9 mmol/L)(0.9 mmol/L)，女性，女性 39 mg/dl(1.0 mmol/L)39 mg/dl(1.0 mmol/L)5 5心脏病和糖尿病的独立危险因素增加猝死风险优于体重或体重指数的疾病预测指标中心性肥胖6 6中心性肥胖 腰围：男性90厘米女性80厘米InternationalDiabetesFederation.Availablefromhttp:/www.idf.org7 72005国际糖尿病联盟（IDF）关于代谢综合征定义的全球共识中心性肥胖代谢综合征的核心因素8 8伴以下4项中任意2项 TG升高：1.7mmol/LHDL-C减低：男性0.9mmol/L女性1.0mmol/L血压升高：收缩压130mmHg或舒张压85mmHg空腹血糖升高：5.6mmol/LInternationalDiabetesFederation.Availablefromhttp:/www.idf.orgIDF全球新定义9 9 怎样去认识及预防肥胖的糖尿病人的慢性并发症1010病例一男性，36岁，身高174公分，体重90公斤。患糖尿病一年，自己每天坚持在健身房锻炼，不看病、不服药某天饮酒后心前区闷而不适，30分钟不缓解。要紧吗？1111发生心梗，后悔！后悔！经阜外医院急诊，行冠脉造影发现，左冠脉前降支阻塞80%先行冠脉溶栓，后放置一个支架心脏核素显象，左室前壁可见“室壁瘤”UCG示射血分数稍低于正常1212孪生兄弟却避免了心梗其孪生兄弟，比他患糖尿病早三年体重100KG，没有时间运动，两个月后也患心前区剧痛，阜外医院急诊科肯定他是心梗冠脉造影结果基本正常怎么解释呢？1313二甲双胍使用情况1957-20031950196019701980199020002010医生支持率十年期临床首次临床首次使用使用1957糖尿病预防计划糖尿病预防计划（DPP）2002二甲双胍在美国批准上市1995乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒美国停用美国停用苯乙双胍苯乙双胍1978美国“大学联合糖尿病研究计划”关于苯乙双胍的研究结果1968糖尿病指南：糖尿病指南：二甲双胍为一线药二甲双胍为一线药2000UKPDS：二甲双胍治疗后二甲双胍治疗后死亡率死亡率/致残率致残率 19981414葡萄糖合成葡萄糖合成胰岛素胰岛素糖尿病基因糖尿病基因脂肪因子脂肪因子炎症炎症高血糖高血糖游离脂肪酸游离脂肪酸其它因素其它因素细细胞胞功能障碍功能障碍糖摄取糖摄取脂肪分解脂肪分解胰岛素抵抗胰岛素抵抗脂肪酸脂肪酸血糖血糖Stumvoll et al.Lancet 20051515血糖控制与糖尿病并发症之间的关系英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）发生率每增加1 HbA1c10203040500所有糖尿病相关性终点事件心肌梗死卒中微血管并发症+21%+37%+12%+14%1616口服药物单药治疗的疗效比较Chiasson J-L et al.Ann Intern Med 1994;121:928-935Lee AJ.Pharmacotherapy 1996;16:327-351Garber AJ et al.Am J Med 1997;103:491-497Fchtenbusch M et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes 2000;108:151-163二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈瑞格列奈纳格列奈纳格列奈纳格列奈纳格列奈阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖罗格列酮罗格列酮罗格列酮罗格列酮/吡格列酮吡格列酮吡格列酮吡格列酮磺脲类磺脲类磺脲类磺脲类1.52.01.52.0597859780.5080.50.89219210.51.00.51.020302030糖化血红蛋白糖化血红蛋白(%)*(%)*空腹血糖空腹血糖 (mg/dL)*(mg/dL)*0.81.00.81.0384838481.52.01.52.060706070下降值下降值下降值下降值*与对照组比较的下降值与对照组比较的下降值1717二甲双胍剂量和糖尿病严重性的关系Hermann.Diabetic Medicine 1994;11:953-960高血糖基础水平的影响高血糖基础水平的影响 1000mg2000mg轻度糖尿病轻度糖尿病空腹血糖空腹血糖(mmol/L)0 周数周数 12160140120100(mg/dl)1000mg2000mg3000mg严重糖尿病严重糖尿病空腹血糖空腹血糖(mmol/L)0 周数周数 12220200180160(mg/dl)二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍6789109101112131818二甲双胍抗高血糖效应 二甲双胍在500mg-3000mg的剂量范围内有效最小有效量：约500mg最佳控制血糖效果：2000mg对一些病例有额外益处：3000mg体重正常和超重患者均有效1919胰岛素基础上加用二甲双胍治疗糖尿病 患者获益：胰岛素用量(15-100%)高血糖(达30%)脂质异常(30 54%UKPDS 34,Lancet 1998;352:854-865.2323UKPDS34:二甲双胍和终点事件(超重患者)传统治疗(C)强化治疗(I)二甲双胍(M)年数 终点事件患者百分比UKPDS Group Lancet 19982424UKPDS34:二甲双胍和终点事件(超重患者)UKPDS Group Lancet 1998糖尿病相关终点事件糖尿病相关终点事件32%32%0.00230.00237%7%NSNS糖尿病相关死亡糖尿病相关死亡 42%42%0.0170.01720%20%NSNS全因死亡全因死亡 36%36%0.0110.0118%8%NSNS心肌梗死心肌梗死 39%39%0.010.0121%21%NSNS中风中风41%41%NSNS14%14%NSNS微血管疾病微血管疾病 29%29%NSNS16%16%NSNS二甲双胍二甲双胍磺脲类磺脲类/胰岛素胰岛素 危险变化危险变化 p p值值 危险变化危险变化 p p值值2525UKPDS34:二甲双胍和心肌梗死(超重患者)a UKPDS 34 1998;b Stratton&Holman ADA 2003心肌梗死心肌梗死危险性降低危险性降低 39%(致死性致死性/非致死性非致死性)危险性降低危险性降低50%(致死性致死性)危险性下降：危险性下降：n 血糖下降超过期望值血糖下降超过期望值5倍倍n 非剂量依赖性非剂量依赖性:剂量剂量(mg/d)1700 相对危险性相对危险性 0.46 0.54事件患者的百分比传统治疗强化治疗二甲双胍年数2626干预性研究降低2型糖尿病并发症的危险性临床结果临床结果糖尿病相关死亡糖尿病相关死亡全因死亡全因死亡心肌梗死心肌梗死(致死性致死性/非致死性非致死性)致死性心肌梗死致死性心肌梗死中风中风(致死性致死性/非致死性非致死性)致死性中风致死性中风随访随访(年年)UKPDS磺脲类磺脲类/胰岛素胰岛素n=386710%6%16%6%(+)11%(+)17%10.7UKPDS卡托普利卡托普利阿替洛尔阿替洛尔n=114832%18%21%28%44%58%8.4HOPE雷米普利雷米普利n=357737%24%22%-33%-4.5HOT非洛地平非洛地平阿司匹林阿司匹林n=150167%43%51%-30%-3.84S辛伐他丁辛伐他丁n=20236%43%55%-62%-5.4UKPDS二甲双胍二甲双胍n=75342%36%39%50%41%25%10.72727UKPDS:低血糖和胰岛素(超重患者)UKPDS Group.Lancet 1998;352:854-865.血浆胰岛素血浆胰岛素0 2 4 6 8 10磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素饮食饮食二甲双胍二甲双胍糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1C)二甲双胍二甲双胍磺脲类磺脲类饮食饮食胰岛素胰岛素67890246810随机分组后时间随机分组后时间(年年)中位中位%HbA1C-50-2502550随机分组后时间随机分组后时间(年年)中位变化中位变化(pmol/L)2828Stumvoll et al.Lancet 2005葡萄糖合成葡萄糖合成胰岛素胰岛素糖摄取糖摄取脂肪分解脂肪分解脂肪酸脂肪酸血糖血糖二甲双胍作用部位：作用部位：作用弱主要作用作用弱2929二甲双胍对血脂的影响总胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇甘油三酯平均变化值%P0.05P0.05P0.05105-5-10-15-200DeFronzo et al.NEJM 19953030二甲双胍对2型糖尿病患者纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)水平的影响Nagi DK,Yudkin JS.Diabetes Care.199316:621-629.基础对照组二甲双胍PAI-1 活性(U/mL)12周结果35302520151050 HbA1C=1.3%空腹血糖=55 mg/dL*P0.001 与安慰剂比较.3131二甲双胍治疗:体重组成的改变Kurukulasuriya R et al.Diabetes.1999;48:A315(Abstract 1399.5).数据为治疗6个月的平均值体重体重(kg)体重指数体重指数(Kg/m2)总脂肪总脂肪(L)总皮下脂肪总皮下脂肪(L)腹部皮下脂肪腹部皮下脂肪(L)内脏脂肪内脏脂肪(L)瘦肌肉组织瘦肌肉组织 与基础比较与基础比较的改变值的改变值-3.3-1.2-2.8-2.1-1.2-0.6 0%下降值下降值 4%4%9%7%11%15%无变化无变化P 0.006 0.006 0.014 0.025 0.0130.01NS3232二甲双胍禁忌证肾功能不全严重肝病使用静脉造影剂外科大手术充血性心力衰竭急性心肌梗死乳酸性酸中毒病史酗酒病史3333糖尿病预防项目(DPP)研究设计3234例糖耐量异常患者二甲双胍+生活方式咨询安慰剂+生活方式咨询强化生活方式咨询双盲公开随访3年DiabetesPreventionProgramResearchGroup.NEnglJMed2002;346:393-403R3434不同治疗3年疗效比较Yang Wenying et al.Chin J Endocrinol Metab 2001;17:131-136对照组对照组饮食饮食+运动运动阿卡波糖阿卡波糖 50mg tid二甲双胍二甲双胍 250mg tid糖耐量正常、异常、糖尿病采用糖耐量正常、异常、糖尿病采用1985 WHO诊断标准（诊断标准（75g OGGT）病例病例数数85608888糖耐量糖耐量正常正常%27.728.171.144,4糖耐量糖耐量异常异常%37.447.422.943.2糖尿病糖尿病%34.924.66.012.4年糖尿病年糖尿病发生率发生率11.68.224.1剔除剔除23573535病例二病例2：女性，61岁、肥胖。自觉头晕，轻度恶心。应问些什么，如何鉴别其病？进一步应检查什么？两个可能：脑血管病：基底动脉供血不足或脑梗塞不典型的心肌梗塞3636先做心电图还是先做CT先做CT的教训！病人在CT室猝死，引起医疗纠纷3737想到是脑血管病，该做什么？病情允许，可做脑超给予输液，要鉴别是脑缺血性脑病还是脑出血，以确定是否给活血药病情严重，应做好院前急救后，转上级医院3838更更更 有有有 效效效 更更更 安安安 全全全 更更更 经经经 济济济 怡开对防治脑动脉硬化，改善脑供血，预防脑血管性痴呆有重要作用。药理实验证实*：结扎沙土鼠双侧颈总动脉造成严重脑缺血的情况下，怡开能改善软脑膜微循环，增加软脑膜血流量；未服怡开的脑缺血组仅为正常对照组的33。为临床防治脑缺血提供了实验依据。参考文献：*微循环杂志1997；7（1）：23治疗脑动脉硬化和脑缺血治疗脑动脉硬化和脑缺血 预防血管性痴呆预防血管性痴呆3939结扎前结扎后 立即中科院基础医学研究所病生理室 薛全福等更更更 有有有 效效效 更更更 安安安 全全全 更更更 经经经 济济济4040与脑循环系统有关的作用给脑循环障碍患者隔日或每3天肌注本品40单位一次，5日2周后经颈动脉造影检测显示：脑动脉血管的管径比增加。更更 有有 效效 更更 安安 全全 更更 经经 济济41414242