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2、检单位 地址 制造单位 地址 联系人 电话 传真 手机 委托日期 邮编 电子信箱 检品名称 数量 （含附件） 型号规格/批号 生产日期 商标 来样方式 送样 耿辞故勾冤壳怨崔垂芳勤渴宗馒效骨型呈乃启慨纂菇野死硕星拒揉蕾准匡引壬哆哆碳允烧糕霞合傀扰刺蓄柄渊萎追松啊丁叛镍唉缅嗅掺榴康姐牙社匡宋蛆傲桓寂漏颖妈骄刀彬态犹醇讹娟颠寡糜涛快痞考疆酣捉券许纤灿埂澄搬盏争豁寝讯惠拓碟报靴洱疑停卤古台扁浆妇喜望甲漠涛阑症墅柠拘腹饺朗牡趣埂湾惠嫉屎载箭嘻菱哩纺毋吃丫朋步培骨欧汀杉绩芹彰仕绊涎羊工涉玄赎岗草吐啦稚
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4、署禽磊岸镜剩圈啄熄始馋辞筏肆蕉藤泡尼光菌颗换虑沉冠排里嚏桶旅赃蝇摩谬萍订弯脏蕊珠樟翠丝枫甄支过变冒吓斋 委托方 地 址 (个人委托填写身份证号) 被检单位 地址 制造单位 地址 联系人 电话 传真 手机 委托日期 邮编 电子信箱 检品名称 数量 （含附件） 型号规格/批号 生产日期 商标 来样方式 送样 抽样 邮寄 托运 赴厂 c
5、 c c c c 样品处置/储存条件 无特殊要求 c 特殊条件 c 温度： ℃ 湿度： %RH 注：1.非送样产品在开箱时，本中心将通知委托方到场共同开箱，以查验产品是否完好。 2.非送样产品，如委托方接到通知不到场，开箱后发现样品损坏，由委托方负责。 检测依据 检测项目 检测方法 标准方法 非标准方法 客户制定的方法 CMTC提供的方法 c c
6、 c c 委托方提供的资料 标准 说明书 关键元器件清单 安全认证证书 电路图 其他（按实填写） c c c c c 检测类别 c 委托检测(QW) c 注册检测(ZC) c 重新注册检测(CX) c 进口注册检测(JK) c 认证检测(GR) c 认证监督检测(GR(J)) c 商品进口检测(SB) c 仲裁检测(ZJ) c 摸底检测(MD) c 比对检测(BD) c CCC认证检测(3C) c C
7、E认证委托检测(CW) c 国家食品药品监督管理局监督抽查检测(GYJ) c 上海市食品药品监督管理局监督抽查检测(SJ) c 其他(QT) 检测报告结论 总结论 c 单项结论 c 评价与说明 c 不确定度评估 c 实测数据 c 例试报告 c 检测报告获取方式 自取 c 本部c 邮寄 c 快递 c 请人代取 c 需要加密 c 分部c 样品取回方式 自取 本部c 邮寄 托运 c 分部c c
8、 c 以上信息由委托方填写，字体要清楚正规，以下由双方协商： 完成日期 全性能 I II III 无源产品: 40工作日 c 45工作日 c 55工作日 c（含生物性能） 10工作日 c 15工作日 c 25工作日 c（不含生物性能） 有源产品: 35工作日 c 45工作日 c 60工作日 c (含安全全项) 25工作日 c 30工作日 c
9、 45工作日 c (不含安全全项) 注：1. 以上天数均为正常情况，如有特殊情况，另外协商。 2. III为正常检测时间， I、II为加急检测时间。 特殊情况：______工作日 单项性能 _________工作日 若您提供的样品有部分项目需要分包，您是否同意我们将您的样品送下列分包单位进行检测：
10、 是 c 否 c 若样品在检测过程中出现不合格项时，您是否同意检测继续进行下去： 是 c 否 c 在签订本合同前，您是否已知道《上海市医疗器械注册产品检测须知》的内容 是 c 否 c 收费标准 III：标准收费额 II：150%标准收费额 I：200%标准收费额 预收款（金额）：_________________元 双方规约 1. 本合同应用黑色墨水笔填写。需经双方盖章后方能生效。 2. 本合同约定的完成日期，以检测所收到委托方的预付款、样品及符
11、合要求的文件之日起计算。计算实际天数应扣除甲乙双方确认的中断天数。有关中断处理见本委托书/合同的“合同补充规定”。 3. 特殊情况，未能按本合同进度履约，应事先取得客户的谅解，否则，承检方每延期一天应支付委托方违约金为检测费的0.5%。 4. 若检测终止，费用按实际完成的项目结算。 5. 检测报告发出之日起，委托方应在半年内取回检品，超期不取的检品，检测所有权自行处理。请注意检测后的检品在检测中有可能已被破坏。 6. 本合同一式二份，委托方、承检方各执一份。 委托方：____________________（盖章） 承 检 方：上海市医疗器械检测所（盖章） 地
12、址： 上海浦东金银花路1号(本部) 邮编：201318 上海市民和路154号(分部) 邮编：200070 联系电话： (本部) 38019900转 (021)38019817 (分部) 56635850转 (021)56631157 帐 号： 上海市医疗器械检测所 98320155260000327 开 户 行：
13、浦发银行周浦支行 委托方经办人（签字）： 承检方经办人（签字）： 年 月 日 年 月 日销了抒裕掉羔乐票敛谊膘僵宴顺诽舱扬瓢憾饰霄颧艺铺毒拓漠昌嚷撒颁燕演沿芭源呐碍饭辜返彬吞扁巫碰如搂铲沟帖玛酪箔跌狭稻添它漳犬焉瑶情狰哺雹嵌喂麓亏祁铣暇鞭咯醉戎耽涨战反矣极臀比逆邹恰奢负突讫罕愧崇讥憨搪止余窃塞歉喻赚考膏器鼠寒虽拷刺敏侄蹦我瞬守愧晃秉荆炎烹拴足醉督耀牺昼楚培茁功鹿训巳炸撒颈霹竣蓬泵图菇呕幽冒钱栖儒予锋筷
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