CRRT与-ECMO.ppt

ECMOECMO在在ICUICU病房中的应用病房中的应用 概述概述1原理原理2ELSO3病例病例4内容内容nHe is life or death?清醒ECMO2009n酷毙了！什么是体外膜肺氧合（什么是体外膜肺氧合（ECMOECMO）？）？(extracorporealmembrane oxygenation）n原理：将体内的静脉血引出体外，经过人工心肺旁路氧合重新注入病人动脉或静脉系统，起到心肺部分替代作用。n广义上也是一种“血液净化”机械性的心肺支持统称体外生命支持（extracorporeal life support）nECMO（extracorporeal membrane oxygenation）体外膜氧合nECLS(extracorporeal life support)：体外维生系统。nEBS(Emergency Bybass System)nCPS：急诊心脏支持时，就被称为心肺支持nPercutaneous Cardio-Pulmonary Support System PCPS CPBCPB与与ECMOECMO区别区别传统的体外循环机TERUMO离心泵参数（CAPIOX SP泵控制器SP10）n可调整转速0-3000rpm,超过将会增加血液破坏,引起产品破裂和渗漏。n血流量范围（07/min）n使用前校正流量9.9/minn辅助流量最大流量min/m2n目标流量ml/kg/minn警告系统n蓄电装置ECMO 病例变化Ecmo技术的进展n肝素涂抹技术n经皮插管技术n泵膜肺的优化n疾病的认识肝素涂抹技术经皮插管技术经皮插管技术泵和膜肺优化泵和膜肺优化传统治疗的再认识n1.肺部：氧中毒、机械损伤、效果有限n2.循环：循环难以迅速纠正、大量药物副作用、作用有限n3.时间：多脏器衰竭（脑死亡）ECMO的作用-休息！n对呼吸系统的作用1.1.1.1.提高氧合和清除提高氧合和清除提高氧合和清除提高氧合和清除COCOCOCO2 2 2 22.2.2.2.减轻呼吸机引起的肺减轻呼吸机引起的肺减轻呼吸机引起的肺减轻呼吸机引起的肺损伤损伤损伤损伤n对心脏的作用1.1.11.儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺2.2.2.2.心脏做功，降低前负心脏做功，降低前负心脏做功，降低前负心脏做功，降低前负荷荷荷荷ECMO:ICU心肺的终极支持手段ECMO TypenVV-ECMOnVA-ECMO nAV-ECMO Novalung iLA Membrane VentilatorECMO role：BUY TIMEnShort-term cardiopulmonary supportnBuy time to decide the next stepRecoveryTransplantationlong-term device(ventricular assist device)Operation(CABG,pulmonary embolectomy,.)Give-upECMO禁忌症手术后或严重创伤后手术后或严重创伤后2424小时内小时内颅脑损伤合并颅内出血颅脑损伤合并颅内出血7272小时内小时内低氧性脑病低氧性脑病恶性肿瘤恶性肿瘤ARDS ARDS 合并合并COPDCOPD各种严重不可逆状态各种严重不可逆状态使用过程中尤其注意：病例和时机选择插管方法抗凝管理流量管理动静脉置管方式n直接切开法 n经皮穿刺置管法 其优点为置管时间短，对病人损伤小？n半切开法n（ECMO）结束拔除动静脉时一般情况下要做血管修补。暴露血管n血管暴露：细小，无法建立ecmo安装开放血管ECMOECMO并发症并发症n出血凝血障碍n氧合器和泵失灵n感染n溶血n肾衰n插管问题n其他对炎症反应的影响n加重炎症反应n对策：抗凝降低血流量降温CRRT皮质激素？ECMO与与CRRT模肺血泵CRRTCRRT关于埃尔索ELSO 共享新生儿呼吸支持各年度平均辅助时间与生存率成人呼吸支持各年度平均辅助时间与生存率各年度成人心脏支持平均时间与生存率 目前体外心肺支持技术不能普及的几大因素：n1.经济制约n2.技术原因n3.时间制约n4.膜肺n5.机器便携n6.置管问题n7.时机的选择迫切需要建立浙江省自己的ELSO病例1:脂肪栓塞综合征并心肺衰竭n临床资料：n患者，沈，男性，20岁，因车祸致右下肢外伤28小时，当天下午行“右下肢股、胫、腓骨切复髓内钉固定术”。n术后小时后病人出现进行性呼吸困难、发热、氧合急骤恶化，意识障碍以及血压下降等表现。当地胸片、CT等：n当地胸片、CT等：外伤后 入院后治疗：效果：n、呼吸机支持，循环支持。n、甲基泼尼松 500mg qd 以及脱水治疗。n小时后病人经加强治疗后心肺功能未有效改善并有恶化趋势，血管活性药物明显加大。+ECMO治疗(入院后4H)辅助流量:13L/MINFIO2:100%3h 生命体征 17h3h 呼吸机 17hBUY TIMEn46小时后停ECMOn一周后顺利拔除气管插管.n10天后拆线转普通病房.n21天出院康复.n患者，朱，男性34岁，因“发热两天，胸闷9小时”于2010-6-8入心内科。周前有上感病史。n入院体检：P 98bpm R 25bpm BP94/65mmhg T38 神志清 精神软 端坐呼吸 两肺底可及湿罗音，心音低钝，肝脾肋下未及，下肢无浮肿。n辅检：血常规、胸片正常；心电图：ST-T改变；TNI：10.23ug/l，AST:343u/l，LDH:787u/l。病例2：重型病毒性心肌炎入院胸片 3天后心脏B超n1.左室壁活动普遍减弱左房增大三尖瓣关闭不全n2.左心室收缩功能减低治疗 效果n予卧床吸氧，抗炎、营养心肌、升压等治疗无效，3天后因循环、呼吸恶化转ICU行气管插管，呼吸机支持治疗。n经血流动力学监测及呼吸机支持等加强治疗小时后病人未改善，循环、氧合继续恶化。血管B超声评估后切开置管入科后入科后7小时小时+ECMO治疗治疗nV-A模式n流量为2.53L/minn氧流量25L/minTNInTNIAPTTn因人而异-最佳点：少出血，适度凝血/适度纤溶。n监测；并发症并发症n转血管外科血管大隐静脉修补术，术后康复出院。治疗效果n8天后撤除ECMO；n3周后脱离呼吸机；n1月后转普通病房。病例3：广泛前壁急性心肌梗死n患者男性，88岁。因胸闷、胸痛3小时入院。ECG:广泛前壁急性心肌梗死，常规治疗效果欠佳，血流动力学不稳定，L V E F在3 0，心电极不稳定。治疗选择n1.保守治疗?n顾虑：左主干严重狭窄病变，病死率高达7080，治疗被动n2.PCI?n顾虑：冠状动脉造影时，由于主干严重狭窄，导管的刺激和造影剂对局部血管和血小板的激发作用，往往出现术中血管痉挛、室颤，病人死亡。n3.CABG?n顾虑：需一定技术、时间准备，且因为心肌水肿，急诊CABG术后仍面临低心排等问题，家属因素等等。选择nECMO保护下PCI,重建血运。过程n行股动、静脉切开置管术，术中应用肝素，使激活凝血时间ACT 保持在150200S。初始流速可设置15mL/(kgmin)，根据血流动力学和血氧饱和度指标进行调整。完成PCI术后血流动力学和血氧饱和度比较稳定，调低流速至0.5L/min停止ECMO并手术撤除管道。前降支病变，ECMO支持下PCI术治疗价值n植入支架时出现血压急剧下降，意识丧失，经调整ECMO流速至70mL/(kgmin)后血压逐渐恢复正常，并完成手术。ECMO辅助时间为95min浙江省人民医院15例ecmo的临床资料 疾病 N 存活 死亡 ARDS 2 2 0 脂肪栓塞 1 1 0重症心肌炎 4 2 2 扩张型心肌病 1 0 1 AMI 7 7 0ToTAL 15 12 3建立ECMO前必须慎重考虑n功能可复性功能可复性 1.case selection a.underlying problem soon reversible b.no severe 2nd organ damage c.no complication from ECMO use 2.early use 3.intensive ECMO caren经济能力经济能力13505710236n Thanks