急性有机磷中毒诊治.ppt

吉林省人民医院急性有机磷中毒急性有机磷中毒诊治治急急急急诊诊内科内科内科内科张张彦宏彦宏彦宏彦宏目录CONTENTS毒物分类毒物分类1.1.毒物代谢动力学与中毒机制毒物代谢动力学与中毒机制3.3.临床表现临床表现4.4.实验室检查实验室检查5.5.治疗治疗7.7.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断6.6.监测与评估监测与评估8.8.收住院和出院标准收住院和出院标准9.9.中毒病因中毒病因2.2.概述有机磷农药（OPs）是全球使用最广泛、用量最大的杀虫剂之一急性有机磷农药中毒（AOPP）为临床常见疾病，AOPP起病急、进展快，及时、规范的干预及救治可明显降低AOPP的死亡率OPs的毒性按大鼠急性经口进入体内的半数致死量（LD50）分为四类剧毒类：LD5010mg/kg，如甲拌磷、内吸磷、对硫磷等；高毒类：LD5010100mg/kg，如甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏等；中毒类：LD501001000mg/kg，如乐果、乙硫磷、敌百虫、二嗪农、毒死蜱等；低毒类：LD5010005000mg/kg，如马拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷等。1.毒物分类2.AOPP的常见病因生活性中毒生活性中毒使用中毒使用中毒生产中毒生产中毒AOPP的常见原因3.毒物代谢动力学与中毒机制OPs主要经胃肠道、呼吸道、皮肤、黏膜吸收，612小时血中浓度达到高峰吸收后迅速分布于全身各脏器，以肝脏中的浓度最高，肾、肺、脾脏次之，脑和肌肉最少OPs主要在肝脏内代谢，其代谢产物主要通过肾脏排泄，少量经肺排多数OPs及代谢产物48小时后可完全排出体外，少数品种如剧毒类在体内存留可达数周甚至更长时间3.毒物代谢动力学与中毒机制OPs对人体的毒性主要是对胆碱酯酶的抑制，其进入体内可与胆碱酯酶结合，形成化学性质稳定的磷酰化胆碱酯酶（见图13.毒物代谢动力学与中毒机制胆碱酯酶分解乙酰胆碱的能力丧失，导致体内乙酰胆碱大量蓄积，胆碱能神经持续冲动，产生先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样症状（M样症状）、烟碱样症状（N样症状）以及中枢神经系统症状，严重者常死于呼吸衰竭。临床表现AOPP发病时间与毒物种类、剂量、侵入途径以及机体状态（如空腹或进餐）等密切相关。口服中毒在10分钟2小时发病，吸入者在数分钟至半小时内发病，皮肤吸收者26小时发病。44.1临床表现胆碱能危象（cholinergiccrisis）4.1.14.1.1毒蕈碱毒蕈碱样症状症状（muscarinicsigns）毒蕈碱样症状为中毒后最早出现的症状，主要是副交感神经末梢过度兴奋，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。平滑肌痉挛表现：瞳孔缩小，胸闷、气短、呼吸困难，恶心、呕吐、腹痛、腹泻；括约肌松弛表现：大小便失禁；腺体分泌增加表现：大汗、流泪和流涎；气道分泌物明显增多：表现咳嗽、气促，双肺有干性或湿性啰音，严重者发生肺水肿。4.1临床表现胆碱能危象（cholinergiccrisis）4.1.2 4.1.2 烟碱烟碱样症状症状（nicotinicsigns）主要由乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处蓄积过多所致，主要表现为肌纤维颤动（面、眼睑、舌、四肢和全身骨骼肌肌束震颤），甚至全身肌肉强直性痉挛，也可出现肌力减退或瘫痪，严重者因呼吸肌麻痹可引起呼吸衰竭。交感神经节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺，可表现为血压增高和心律失常。4.1临床表现胆碱能危象（cholinergiccrisis）4.1.3 中枢神中枢神经系系统症状症状 早期可表现出头晕、头痛、疲乏、无力等症状，继后出现烦躁不安、谵妄、运动失调、言语不清、惊厥、抽搐，严重者可出现昏迷、中枢性呼吸循环功能衰竭。4.2临床表现中间综合征（IMS）在AOPP后14天，个别7天后出现的以曲颈肌、四肢近端肌肉、第37和第912对脑神经所支配的部分肌肉以及呼吸肌麻痹为特征性临床表现的综合征。患者可表现为转颈、耸肩、抬头、咀嚼无力，睁眼、张口、四肢抬举困难，腱反射减弱或消失，不伴感觉障碍。严重者出现呼吸肌麻痹，表现为胸闷、气短、呼吸困难，迅速出现呼吸衰竭，如无呼吸支持很快死亡。4.3临床表现有机磷迟发型神经病（OPIDP）有机磷有机磷迟发型神型神经病（病（OPIDP）少数患者在急性中毒症状消失后1个月左右出现感觉及运动型多发神经病，主要累及肢体末端，出现进行性肢体麻木、无力，呈迟缓性麻痹，表现为肢体末端烧灼、疼痛、麻木及下肢无力，严重者呈足下垂及腕下垂，四肢肌肉萎缩。4.4临床表现反跳反跳反跳 是指AOPP患者经积极抢救治疗，临床症状好转后数天至一周病情突然急剧恶化，再次出现AOPP症状。其原因可能与皮肤、毛发、胃肠道或误吸入气道内残留的有机磷毒物继续被吸收或解毒剂减量、停用过早有关。4.5临床表现多脏器损害4.5.1心脏损害与有机磷对心脏的直接毒性作用和间接毒性作用有关，可能原因为缺氧、干扰心肌细胞膜离子通道、血流动力学异常、炎症等作用相关4.5.2肺损害早期肺水肿主要是由于乙酰胆碱堆积引起的M效应，使腺体分泌增加，大量分泌物积聚于肺泡内而引起。此外，OPs及其在肺内氧化产物对肺毛细血管及间质产生直接损害作用，使肺毛细血管通透性增强，渗出增加，导致肺水肿4.5临床表现多脏器损害4.5.3肝、肾损害OPs及其代谢产物对肝细胞有直接损伤作用，可致肝细胞水肿、变性、坏死，并对肝微粒体酶有抑制作用，部分患者可出现不同程度肝功能异常，并有发生急性爆发性肝功能衰竭可能4.5.4血液系统损害OPs尚有溶血作用，可发生急性溶血，但临床相对少见，其症状常被AOPP其他临床表现所掩蔽4.6临床表现局部损害眼部污染时可出现结膜充血、接触性结膜炎部分患者接触OPs后可发生过敏性皮炎，严重者可出现剥脱性皮炎消化道损害可表现为化学性炎症甚至黏膜糜烂，严重者出现消化道出血5.1全血胆碱酯酶（ChE）活力体内胆碱酯酶分为真性乙酰胆碱酯酶（AChE）和假性丁酰胆碱酯酶（BuChE）全血ChE活力包括红细胞AChE活力（60%80%）和血清BuChE活力（20%40%），能较好反映神经突触AChE活力受抑程度，是AOPP诊断的特异性指标之一，可反映OPs对血液中ChE活力的破坏及中毒严重程度动态观察全血ChE活力恢复情况，对于指导治疗具有重要意义5.实验室检查5.2毒物检测患者血、尿、粪便或胃内容物中可检测到OPs或其特异性代谢产物成分，OPs的动态血药浓度检测有助于AOPP的病情评估及治疗5.实验室检查5.3非特异性指标：一些非特异性指标可为病情评估提供参考肌红蛋白、肌钙蛋白I、血清淀粉酶、血浆NO水平等与病情严重程度相关；评价肝功能损害、组织灌注情况、呼吸功能、早期判断肾功能损害、肾功能损害严重程度、并发MODS患者免疫功能指标等。5.实验室检查6.诊断与鉴别诊断一般依据OPs的接触史、临床表现及ChE活力测定临床AOPP诊断通常不难，需要注意的是，即使患者或家属不能提供明确的OPs接触史，但患者出现胆碱能兴奋临床表现及胆碱酯酶活力明显下降，也需考虑本病，但要除外其他毒物（如氨基甲酸酯类农药）中毒等疾病。通过明确的OPs接触史，典型临床表现，结合胆碱酯酶活力测定，一般无需毒物检测即可临床诊断此病。推荐意见26.1诊断6.2诊断病情分级以毒蕈碱症状为主，全血胆碱酯酶活力在正常值50%70%；轻度中毒：上述症状加重，出现烟碱样症状，全血胆碱酯酶活力在正常值30%50%；中度中毒:除毒蕈碱样症状及烟碱样症状外，出现肺水肿、呼吸功能衰竭、昏迷、脑水肿等重要脏器功能衰竭的临床表现，全血胆碱酯酶活力在正常值30%以下。重度中毒:如果临床表现程度与胆碱酯酶活性结果不一致时，应弱化胆碱酯酶活力的意义，更加重视临床情况的综合判断。指南推荐意见AOPP应与中暑、急性胃肠炎或脑炎、脑血管意外、阿片类中毒等鉴别，尚需与氨基甲酸酯类杀虫剂、沙蚕毒素类、毒蕈中毒等中毒鉴别。除此之外，在诊断过程中应注意合并症的鉴别诊断，如吸入性肺炎、外伤、合并其他毒物中毒等。6.3.1氨基甲酸酯类杀虫剂与AOPP临床症状体征相似，胆碱酯酶活力也明显下降，与OPs抑制胆碱酯酶不同的是其作用快、恢复快。依据毒物接触史及毒物检测结果可明确诊断。6.3.2其他类型杀虫剂多数杀虫剂无典型的胆碱能危象表现，胆碱酯酶活力正常。依据毒物接触史、临床表现及实验室检查一般不难鉴别。6.3鉴别诊断在现场环境安全，患者脱离中毒环境后，应初步评估患者生命体征，维持生命体征稳定，呼吸、心跳停止者立即行心肺复苏术有条件可给予足量解毒剂应用衣物、皮肤等被OPs污染者，脱去污染的衣物，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发无催吐禁忌证时尽早进行现场催吐保持气道通畅，开通静脉通道，并尽快将患者转运至有救治条件的医疗机构7.1治疗-现场急救经消化道接触者，应尽快予以洗胃、吸附等肠道去污措施。7.2.1洗胃与催吐催吐仅在不具备洗胃条件时进行，不主张药物催吐洗胃应在中毒后尽早进行，早期、彻底的洗胃是抢救成功的关键当无法立刻明确患者中毒药物的种类时，临床救治中多应用清水洗胃对于意识障碍的患者，在洗胃前应做好气道保护，必要时可行气管插管后再行洗胃除有明确的证据显示胃内尚有大量OPs残留，不主张反复洗胃洗胃与催吐前应严格把握适应证与禁忌证、并注意防止并发症7.2治疗-阻止毒物吸收单基于我国中毒现状及专家组经验，凡口服OPs中毒者，在中毒后4-6小时均应洗胃口服OPs量大，中毒程度重的患者，若就诊时已超过6小时，仍可考虑洗胃推荐意见AOPP应常规尽早、彻底进行洗胃，但需注意维护气道的安全性。7.2治疗-阻止毒物吸收7.2.2吸附剂活性炭是一种安全有效胃肠道毒物清除剂7.2.3导泻导泻为目前常用的清除毒物的方法之一，一般在催吐或洗胃后，常用导泻药物有硫酸钠（15-30g）、硫酸镁（20-30g）、20%甘露醇（250ml）或复方聚乙二醇电解质散，可口服或经胃管注入7.2治疗-阻止毒物吸收7.3治疗-解毒剂肟类复能剂和抗胆碱能药物是目前AOPP的主要特效解毒剂，解毒剂的应用遵循早期、联合、足量、重复，以复能剂为主，抗胆碱能药为辅的原则。7.3.1复能剂复能剂可复活被OPs抑制的胆碱酯酶，直接与有机磷化合物结合后使其失去毒性，并具有较弱的类似阿托品抗胆碱作用，对横纹肌神经肌肉接头阻断有直接对抗作用使用原则为早期、足量、足疗程。目前常用的药物有氯磷定（PAM-Cl）、碘解磷定（PAM）、双复磷（DMO4）和甲磺磷定（P4S）等。7.3治疗-解毒剂7.3.1复能剂氯磷定具有使用简单、安全、高效（是碘解磷定的1.5倍）等优点，因此临床上大多推荐使用氯磷定，碘解磷定应用参照氯磷定用量。7.3治疗-解毒剂氯磷定一般宜肌肉注射，也可静脉缓慢注射，首次剂量推荐见表1，随后以0.5-1.0g每2小时1次肌肉注射，随后根据病情酌情延长用药间隔时间，疗程一般3-5天左右，严重病例可适当延长用药时间。推荐意见推荐氯磷定作为解救AOPP的首选复能剂，如无法获得氯磷定可选用碘解磷定。7.3解毒剂7.3.2抗胆碱能药此类药物通过阻断乙酰胆碱的M样症状，对抗OPs所致的呼吸中枢抑制、肺水肿、循环衰竭等作用，对N样症状及胆碱酯酶活力的恢复无效。使用原则为早期、适量、反复、个体化，直至M样症状明显好转或达到“阿托品化”后维持。7.3治疗-解毒剂7.3.2.1阿托品阿托品是目前最常使用的抗胆碱能药物，AOPP患者应迅速给予足量的阿托品，并使其达到“阿托品化”。阿托品化指标包括：口干、皮肤黏膜干燥、颜面潮红、肺部啰音显著减少或消失、瞳孔较前扩大、心率90-100次/min等。7.3解毒剂7.3.2.1阿托品需注意的是，目前临床阿托品化的指标仅作为临床参考指标，不能因盲目的要求“达标”而无限度地使用阿托品，否则易导致阿托品过量或中毒。阿托品化与OPs种类、服毒量、中毒时间、洗胃程度、毒物的吸收速度、机体对阿托品敏感性等多个因素有关，主张“在观察中用药和用药中观察”及个体化原则。7.3解毒剂一般情况下阿托品静脉注射1-4分钟即可发挥作用，8分钟效果达峰值，全身性作用可维持2-3小时首剂用量参考表中推荐（见表2），一般首次给药10分钟未见症状缓解即可重复给药，严重患者每5分钟即可重复给药重复剂量多采用中度、轻度量，达“阿托品化”后给予维持量维持量一般轻度中毒：0.5mg每4-6小时1次；中度中毒：0.5-1mg每2-4小时1次；重度中毒：0.5-1mg每1-2小时1次；中毒情况好转后逐步减量至停用。7.3解毒剂阿托品中毒：当盲目大量应用阿托品可出现阿托品中毒，表现为瞳孔明显扩大、颜面绯红、皮肤干燥，原意识清楚的患者出现神志模糊、谵妄、幻觉、狂躁不安、抽搐或昏迷、体温升高、心动过速、尿潴留等。严重者可直接呈现中枢抑制而出现中枢性呼吸、循环功能衰竭。7.3解毒剂7.3.2.2盐酸戊乙奎醚其为具有选择作用的抗胆碱能药，主要对M1、M3、M4受体作用对心率影响小，用药剂量小、作用时间长，生物半衰期长，重复用药次数少用药达标的指征为（“长托宁”化）：口干、皮肤干燥、肺部啰音减少或消失，心率和瞳孔不作为其判断指标。7.3解毒剂7.3.2.2盐酸戊乙奎醚一般首剂用量参考表2，维持剂量一般轻度中毒1mg每12小时1次；中度-重度中毒1-2mg每8-12小时1次。7.3解毒剂诊断AOPP后应尽早予以抗胆碱能药物治疗，具体用药应根据患者临床症状、体征和胆碱酯酶活力调整，同时需兼顾个体化原则。推荐意见专家组建议，对重度AOPP患者可在解毒剂及综合治疗的同时尽早给予血液净化治疗在实施血液净化治疗前要严格把握血液净化治疗的指征，在实施期间要密切观察患者中毒症状，及时调整解毒剂用量血液净化方式首选血液灌流，应在中毒后24小时内进行一般2-3次即可，具体需根据患者病情及毒物浓度监测结果来决定对于合并肾功能不全、MODS等情况时，应考虑联合血液透析或CRRT治疗。7.4血液净化推荐意见推荐对重度AOPP患者尽早行血液灌流治疗，血液透析或CRRT治疗仅在合并肾功能不全或MODS等情况时进行。7.4血液净化动物实验发现，脂肪乳剂联合碘解磷定和阿托品治疗AOPP，可以减轻急性有机磷中毒导致的肺损伤、预防外周型呼吸肌麻痹、保护肾脏、减轻有机磷中毒所致的肝损伤，然而，20%脂肪乳剂在AOPP中的治疗价值尚缺乏循证学依据，仍需进一步研究。7.5脂肪乳剂输注新鲜血浆和全血理论上可中和血液中游离有机磷，有助于提升血浆胆碱酯酶活力，但临床上同样缺乏循证医学证据，2016指南中专家组不推荐。7.6输血治疗7.7.1IMSIMS目前尚无特效治疗方法，早期识别，正确、及时的高级生命支持（监测、机械通气等）是救治成功的关键军事医学科学院毒物药物研究所研究结果显示，AOPP导致的呼吸肌麻痹（RMP）予以突击量氯磷定治疗可取得较好疗效其他治疗包括阿托品（以对症治疗为目的）、机械通气、保肝药物的应用及辅助治疗等（如维生素C等）多数呼吸肌麻痹患者经积极的综合治疗后可恢复自主呼吸。7.7并发症治疗7.7.2迟发周围神经病变尚无特效的治疗方法，早期、及时应用糖皮质激素、维生素B族以及神经生长因子，中药调理，并配合针灸、理疗及肢体功能训练，可有助于神经功能恢复。7.7.3反跳反跳发生后，可重新按胆碱能危象处理，调整或增加解毒剂用量，同时予以对症支持治疗。及时寻找可能的诱因，阻断OPs再吸收的途径为治疗的关键。如考虑为肠道毒物再吸收（如肝肠循环、肠道祛毒不彻底等），尽早予以通便治疗；毛发、皮肤OPs清洗不彻底，需再次反复清洗毛发、皮肤。如提示吸入性肺炎，可行纤维支气管镜肺泡灌洗。7.7并发症治疗7.8全身及脏器功能支持治疗推荐意见全身及脏器功能支持治疗为AOPP救治的关键环节之一，维持和尽早恢复机体正常的生理功能为治疗的重点。7.8全身及脏器功能支持治疗中、重度AOPP及有潜在恶化风险的轻度中毒患者要常规监测血压、心电、血氧饱和度，并尽早收住EICU治疗治疗过程中应密切观察患者呼吸及循环情况，及时建立高级气道并实施机械通气动态监测血常规、肝功能、肾功能、胆碱酯酶、血气分析及心电图等检查的变化情况，动态评估患者病情注意严密观察患者并发症发生情况，一旦出现抬头无力，转颈、耸肩困难、四肢近端肌力减弱等肌力减退现象，需警惕IMS的发生8.监测与评估9.收住院和出院标准您的内容打在这里，或通过复制您的文本后在此框中选择粘贴并选择只保留文字重度AOPP患者应第一时间收住EICU治疗，轻、中度AOPP患者视病情收住院治疗或留观。9.1收住院标准9.收住院和出院标准临床症状、体征消失，停药23天后无复发；精神、食欲正常；全血胆碱酯酶活力达50%60%以上或血浆胆碱酯酶活力接近正常而不再下降；无心脏、肝脏、肾脏、胰腺等脏器的严重并发症存在。9.2出院标准出院需综合患者全身状况及实验室检查综合而定，一般符合以下几点可出院：9.3预后多数AOPP患者经积极治疗57天后可明显好转或痊愈；部分重症患者可能需1014天，甚至更长时间；重度AOPP患者常伴有酸中毒、低钾血症、脑水肿、严重心律失常等，死亡病例多发生于未能及时处理的严重呼吸衰竭和循环衰竭。9.收住院和出院标准思考题：1、急性有机磷中毒的临床表现2、急性有机磷中毒的特效解毒药物及应用方法3、急性有机磷中毒的治疗措施有哪些参考资料急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识（2016）思考题及参考资料谢谢大家！2024/5/8 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