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签约服务协议书.doc

1、乡村医生签约服务协议书甲 方:村卫生室名称: 负责人姓名: 联系电话: 签约村医姓名: 联系电话: 乙 方:姓名 身份证号: 家庭住址: 镇 村 组 为充分发挥乡村医生职能,方便居民获得基本医疗卫生服务,本着平等、自愿的原则,乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生,成为甲方的服务对象。经甲乙双方商定,签订本协议。 一、甲方职责 1为乙方提供以下免费服务: (1)通知乙方接受基本和重大公共卫生服务。按照工作时间安排及要求,通知乙方到指定地点接受基本和重大公共卫生服务。(2)发放健康教育材料。及时下发健康教育材料及医学科普资料,每年至少6种;每两个月组织一次健康教育讲座,普及健康知识。(3)开展健

2、康管理服务。为所有家庭成员建立健康档案,并实施动态管理。为65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇和高血压、糖尿病、重性精神病患者提供健康管理服务,其服务及管理均按照国家基本公共卫生服务规范的要求进行。 (4)提供健康咨询指导。提供24小时电话咨询,给予健康、预防、保健等方面指导。 2为乙方提供双方商定服务。协议双方可通过协商增加服务项目。甲方对乙方中行动不便的家庭成员,在告知乙方在家诊疗有医疗风险的前提下,经甲乙双方同意,可以提供上门诊疗服务,其收费按照国家有关文件标准执行。3联系转诊服务。如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力的,甲方不得擅自接诊,而应主动告诉乙方转上级医疗机构就诊;并积极协助乙方

3、联系上级医院的预约诊疗服务,履行转诊手续。4保障乙方及时得到签约服务。甲方在接到乙方的求助申请后,应及时提供服务;在甲方有特殊医疗任务或因其他原因不能提供服务时,要积极协调安排其他村医为其服务。 二、乙方职责 1提供健康相关信息。乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务,将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方,并保证相关信息、资料的真实性、合法性。 2预约商定上门服务。需甲方上门服务时,乙方应提前与甲方预约、商定。3反馈甲方服务情况。乙方如对甲方服务不满意,可向镇卫生院投诉,乃至更换签约医生。 4承担不遵守规定的后果。乙方在接受甲方服务过程中,因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的治疗方案、不听从指导意见而影响到服务质量,其产生的不良后果由乙方自负。 三、乙方签约家庭成员序号与签约人关系姓 名性别出生年月备 注1本 人2345四、本协议自签订之日起生效,协议壹式贰份,甲、乙双方方各执壹份,有效期壹年。期满后如需解约,乙方需告知甲方,双方签字确认,不提出解约视为自动续约。五、本协议为试点版本,如与国家相关法律法规有抵触者,以国家法律法规为准。甲方(签名): 乙方(签名): 2013年 月 日 2013年 月 日

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