危重病人护理xiuga.ppt

危重病人的护理1.2.危重病人的特点n病情复杂n变化迅速n多器官损害n预见性难n介入治疗手段多n护理难度大3.内容n循环系统护理n呼吸系统护理n泌尿系统护理n神经系统护理n消化系统护理n镇静镇痛护理4.液体对危重病人循环系统的影响n足够的血容量是维持心排血量和组织灌注的基础n当组织灌注量少时可发生组织细胞缺氧甚至器官功能障碍n容量过负荷，可能导致机械通气时间延长，死亡率增加n液体正平衡是危重症的独立危险因素n重视负平衡（患者当天入量=前一天尿量-500）n循环系统的稳定依赖于出入量的稳定5.危重病人输注液体的特点n液体量大n液体的种类多n药物治疗对机体内环境影响大6.如何评估危重病人的容量？n患者的症状n体征：R、HR、BP、末梢的温度n肾脏的灌注：尿量nCVP、肺动脉楔压（PAWP)、右房压(RAP)n实验室：血色素和红细胞压积（HCT)7.液体管理要点n遵医嘱泵控均匀输入液体，不得突然增减输液速度，如临时增加ST的液体可先暂停营养液或极化液。n严格执行使用血管活性药的注意事项。心血管系统对此类药物高度敏感，微小剂量的改变即可引起患者心率、血压等方面的变化。护理人员必须严密监测，才能保证用药安全。n注意药物配伍（极化液泵控输入大于5小时，尤其是含胰岛素的极化液每小时进入病人体内的胰岛素量需小于3.5个单位，营养液需混合输入）。8.血管活性血管活性药物的物的护理理n准确准确 用药目的明确，使用方法正确，不良反应 心中有数；n量化量化 用固定的模式精确用药，剂量精确到 /kgmin；n严密密监测 整个用药过程全面观察。9.常用血管活性常用血管活性药物的配置物的配置 药 名配置浓度 mg/50ml数字显示 ml/h输入剂量g/kgmin 常用剂量 g/kgmin多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺体重体重 kg3kg3 1 1 1.0 1.0g/kgg/kg minmin 520 g/kgmin肾上腺素异丙肾上腺素体重体重（kgkg）0.030.03 1 1 0.01 g/kgg/kg minmin 0.01 0.01 0.2 g/kgmin去甲肾上腺素体重体重（kgkg）0.30.3 1 10.1 g/kgg/kg minmin 0.1 0.1 2.0 g/kgmin米力农体重体重（kgkg）0.30.3 1 10.1 g/kgg/kg minmin 0.25 0.251.0 g/kgmin硝普钠体重体重（kgkg）1.51.5 1 1 0.5 0.5g/kgg/kg minmin 0.58 g/kgmin硝酸甘油硝酸甘油体重体重（kgkg）0.30.3 1 1 0.1 0.1g/kgg/kg minmin 15 g/kgmin10.血管活性血管活性药物使用注意事物使用注意事项 1、配制前双人查对；2、收缩血管药物通过中心静脉输注；3、药物与管路明确标识，严禁在血管活性药 物通路推注其他药物，亦不可与其他液体 同通道输注；4、防止管路阻塞；5、根据医嘱逐步调节速度，切忌大起大落。11.血管活性血管活性药物使用注意事物使用注意事项6、管路阻塞或打折后需释放压力后再与病 人连接；7、药液需提前30分钟配制，药液即将完毕待患者生命体征平稳时迅速准确换泵，注意换泵技巧；8、严密监测血压、心律、心率、尿量、末梢温度、酸碱平衡、皮肤情况等指标；9、停用血管活性药物必须先回抽510ml血 液丢弃后再用肝素封管。12.内容n循环系统护理n呼吸系统护理n泌尿系统护理n神经系统护理n消化系统护理n镇静镇痛护理13.人工气道管理n导管妥善固定，适当约束，严防非计划性拨管n气道通畅n气道湿化n预防呼吸机相关性肺炎（简称VAP）14.气道通畅-吸痰吸痰目的吸痰目的n有效吸痰，促进痰液排出，降低患者气管黏膜损伤n预防低氧血症的发生n有效减少与痰堵相关的血流动力改变n预防肺部感染15.吸痰时机（指征指征）n病人咳嗽、有痰鸣音或呼吸窘迫n呼吸机气道压力高压报警nSPO2下降n肺部听诊有罗音16.吸痰方法n传统吸痰 双人配合，必要时可单人操作，掌握吸痰技巧，适时吸痰，严格无菌，保护好分离的呼吸机管道前端勿被污染，注意吸痰前后给予纯氧吸入2分钟，重视膨肺，特别是肺不张的患者，膨肺可增加肺的顺应性从而利于肺的扩张，吸痰过程严密观察 HR、BP、SPO2，病人出现SPO2下降、心动过缓或紫绀应停止吸引 n密闭式吸痰17.密闭式吸痰18.密闭式吸痰的优点有利于感染的控制有利于感染的控制：n密闭式吸痰时人工气道与外界处于隔离状态,预防痰液喷出，工作人员被污染；n减少交叉感染，尤其对特殊感染的患者起着重要作用；n特别适用于不耐受暂时脱机吸痰的患者n减少肺容量的下降减少肺容量的下降n维持持较好的氧合状好的氧合状态n血流血流动力学相力学相对稳定定19.人工气道管理n导管妥善固定，预防非计划性拨管n气道通畅n气道湿化n预防呼吸机相关性肺炎（VAP）20.气道的生理和病理改变n鼻腔具有加温、滤过和温化气体的功能，气体进入鼻腔可加温到30-340C，相对湿度达80-90%，到达气管隆突时，温度已接近体温（370C），相对湿度95%以上；n气管插管或气管切开术的病理情况下，上呼吸道的加温和湿化的功能丢失，导致肺部丢失更多水份，呼吸道分泌物中因此而增加；人工气道下，机体自然生理防御机制被抑制n正常呼吸每天丢失水分约350mL，进行有创辅助通气时，每天丢失水分达500mL，甚至更多。21.气道湿化不足的危害n干燥气体吸入引起呼吸道上皮细胞的损伤；n纤毛活动减弱或消失，痰液粘稠排痰不畅；n粘液腺损伤；n气道上皮细胞结构破坏；n基底膜的结构破坏；n增加气道堵塞肺萎缩的风险；n降低肺的顺应性；n最终导致低氧血症粘膜纤毛运动障碍，加重感染。22.如何判断气道的湿化n湿化满意:分泌物稀，能顺利通过吸痰管，病人安静，呼吸道通畅；湿化过度：呼吸急促、分泌物过多稀薄、咳 嗽频繁；湿化不足：分泌物粘稠、吸痰困难，可有突发呼吸困难、呛咳、紫绀。23.气道湿化方法一气道湿化方法一 n 蒸汽加湿、加温蒸汽加湿、加温 利用呼吸机湿化装置加利用呼吸机湿化装置加热、进行气道湿化。行气道湿化。24.气道湿化方法二气道湿化方法二 雾化加湿及化加湿及给药n在呼吸机回路中在呼吸机回路中连接一接一雾化器，以化器，以压缩空气空气为动力，利用射流原理，将水滴撞力，利用射流原理，将水滴撞击成微小成微小颗粒，粒，并并输入气道，同入气道，同样能能产生生较强湿化作用。湿化作用。n可在湿化液里加一些如解可在湿化液里加一些如解痉、化痰等、化痰等药物，其物，其优点是点是药物直接物直接进入气道，入气道，药效快，效快，剂量小，量小，副作用小。副作用小。25.气道湿化方法三气道湿化方法三 人工气道内直接滴注人工气道内直接滴注n一般一般选用用生理生理盐水和水和灭菌注射水各一半（菌注射水各一半（纯盐水蒸水蒸发后容易后容易产生生结晶），晶），每次每次25ml，也可，也可根据病人情况加入根据病人情况加入地塞米松、地塞米松、庆大霉素、氨茶大霉素、氨茶碱、糜蛋白碱、糜蛋白酶等。等。n注意：滴注意：滴药时要固定好要固定好输注管道，防止意外滴注管道，防止意外滴湿床湿床单。26.气道湿化方法四气道湿化方法四 温温湿交湿交换过滤器（器（HME）的）的应用用n将将HME安装在气管插管与呼吸机管道相接安装在气管插管与呼吸机管道相接处，是，是一种一种较理想的恒温、恒湿、理想的恒温、恒湿、细菌菌过滤器。器。n作用机制：作用机制：呼气呼气时它能吸附呼出气中的部分它能吸附呼出气中的部分热量量和水分，吸气和水分，吸气时又能将所吸附的又能将所吸附的热量和水分用于量和水分用于加温湿化吸入气重新吸入。加温湿化吸入气重新吸入。nHME具有一定的死腔量，具有一定的死腔量，对COPD、呼吸肌无力、呼吸肌无力等患者要慎用，等患者要慎用，对脱水患者、体温脱水患者、体温过高和痰液极高和痰液极粘稠患者不宜使用。粘稠患者不宜使用。27.人工气道管理n导管妥善固定，预防非计划性拨管。n气道通畅n气道湿化n预防呼吸机相关性肺炎（VAP）28.呼吸机相关性肺炎(VAP)n是指应用机械通气治疗 48 h后和停用机械通气拔除人工气道 48 h 内发生的肺实质的感染性炎症，多与气管导管套囊周围分泌物误吸有关；n在机械通气患者中VAP 发病率约为5%25%，死亡率高达 38%。29.与VAP的相关因素1n口咽部定植菌和胃分泌物误吸被认为是VAP 的主要原因；n人工气道的置入降低了上呼吸道防御功能，使口咽部分泌物汇合，阻断了有效咳嗽，可以成为感染来源；n患者体位可影响胃内容物反流，水平仰卧位是胃食管反流吸入的高危因素；30.与VAP的相关因素2n有学者提出了胃-肺感染路径的学说：胃肠道的细菌可通过多种途径影响肺的防御机能；n危重病人留置胃管、使用胃酸抑制剂都是经胃-肺感染路径致VAP的危险因素；n吸痰不及时或不彻底。31.呼吸机相关性肺炎的预防措施呼吸机相关性肺炎病室和人员的管理，手卫生和手消毒误吸的预防：半坐卧位呼吸机管道管理气道的管理：密闭式吸痰声门下吸引口腔护理，每天至少两次32.口腔护理及抬高床头n及时清除口腔分泌物或反流的胃内容物，可减少口咽部细菌从气管套管周围流入下呼吸道；n研究发现机械通气患者的体位床头角度升高至45是减少胃腔病原菌返流进入下呼吸道发生VAP简单而有效的方法；n加强体疗：每两小时翻身、拍背一次，每天肢体功能锻炼两次。33.内容n循环系统护理n呼吸系统护理n泌尿系统护理n神经系统护理n消化系统护理n镇静镇痛护理34.尿量n反映肾灌注的指标,可以间接反映循环状态；n理想尿量：1-2ml/kg.h；n尿量小于0.5ml/kg.h，即可认为血容量不足或心功能不好或肾功能不全；n危重病人应严密监测每小时尿量，甚至15分钟观察。35.尿液的颜色n正常尿液呈淡黄色或深黄色，尿液浓缩时呈深黄色；n血尿 尿液中含红细胞量多时呈洗肉水色；n血红蛋白尿 大量红细胞在血管内破坏呈浓茶色或酱油色；n胆红素尿 见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸呈深黄色或黄褐色；n乳糜尿 含较多淋巴液，见于丝虫病；n血尿及血红蛋白尿需遵医嘱碱化尿液加快排出，以防堵塞肾小管。36.使用利尿剂的护理n密切监测电解质变化，严防低钾；n发生低血钾时，遵医嘱泵控准确缓慢补钾，快速计算补钾公式：10%钾（ml）=0.3*kg*（预纠正钾浓度-实际钾浓度）配制方法：10%KCl 15mL+NS/50ml,10mL/h=4mEq/h37.神经系统护理要点n昏迷患者定时观察瞳孔大小、对光反射，角膜反射；n高热及抢救时注意脑保护（亦称脑复苏）（头部降温，减少氧耗，减轻脑细胞损害）；n必要时进行全身降温，正确运用冰毯机进行亚低温治疗38.消化系统护理要点n停留胃管，定时回抽胃液，必要时胃管连接负压鼓，观察胃液颜色，预防应激性溃疡；n每个班听肠鸣音，观察大便的颜色、量、性状，如有异常及时报告医生，积极采取相应措施；n建议39.内容n循环系统护理n呼吸系统护理n泌尿系统护理n神经系统护理n消化系统护理n镇静镇痛护理40.为什么要什么要强调镇痛痛镇静静l 50%50%的病人在的病人在监护室有痛苦的室有痛苦的记忆l 70%70%以上的病人在以上的病人在监护室期室期间存在着焦存在着焦虑与躁与躁动 20062006年年镇痛与痛与镇静治静治疗指南中明确指出指南中明确指出“镇痛和痛和镇静治静治疗应为ICUICU治治疗的重要的重要组成部分成部分”。41.噪音噪音疼痛疼痛吸痰吸痰制制动缺乏交流缺乏交流睡眠剥睡眠剥夺人工气道人工气道身体身体约束束感感觉过度度我做个病我做个病人容易人容易吗！42.程序化程序化镇静如何静如何实施施员工的培工的培训领导的重的重视相互的配合相互的配合团队的的认识43.程序化程序化镇静的静的实施施Crit Care Med.2006;34-374 镇静静镇痛痛监测与与评估估 每日每日唤醒醒 镇静静镇痛的撤离痛的撤离44.每日每日唤醒指南推荐醒指南推荐n20022002年美国年美国镇痛痛镇静指南静指南推荐推荐：调节镇静静剂量到所制定的量到所制定的镇静目静目标，并系，并系统地逐步减少地逐步减少剂量或每量或每日中断日中断镇静治静治疗使使患者患者清醒后再清醒后再调整整药物物剂量来达到减少量来达到减少镇静作静作用延用延长的的目的（目的（A A级）n20062006年中国年中国镇痛痛镇静指南推荐：静指南推荐：对接受接受镇静治静治疗的患者，的患者，应提倡提倡实施每日施每日唤醒制度（醒制度（A A级）45.每日每日唤醒醒计划划N Engl J Med 2000;342:1471-7镇静静剂中断后重新使用原中断后重新使用原则：46.具体具体实施施n每天的每天的8-108-10点和点和16-1816-18点左右点左右实施每日施每日唤醒；醒；n预计短期内仍需短期内仍需辅助通气的患者助通气的患者应持持续泵控注入控注入镇静静剂，短，短时间辅助通气或即将拔管者可用力月西与助通气或即将拔管者可用力月西与安定交替使用安定交替使用间断断镇静；静；n拔管者夜班开始减停拔管者夜班开始减停药，白班接班后，白班接班后唤醒拔管。醒拔管。47.每日每日唤醒醒时需需观察的指察的指标48.镇静静镇痛的撤离痛的撤离躁躁动者提前者提前1-21-2天使用氟天使用氟哌啶醇醇49.人文关人文关怀l室温室温22-2422-24度，随着病人体温度，随着病人体温变化化调节。l灯光灯光调暗暗l音量放小音量放小l导线、引流管整理在最佳位置、引流管整理在最佳位置l舒适卧位舒适卧位l定定时放松放松约束束带并并检查皮肤情况皮肤情况l遮遮挡病人病人l有意有意识进行行语言和非言和非语言沟通，心理安慰和鼓励言沟通，心理安慰和鼓励50.小结n危重病人病情重，病情变化大，护理风险高，需要护理人员严密的监护，及时发现病情瞬间的变化，在能可逆的情况下迅速作出处理，提高抢救成功率。51.谢谢各位52.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析53.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求54.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field55.