心血管疾病超声诊断方法--张希平.ppt

心血管病超声诊断方法与心血管病超声诊断方法与 超声报告书写规范超声报告书写规范 张 希 平 第一节第一节 诊断方法诊断方法心血管病就是指心脏各层组织结构包括心包、心肌和心内膜的病变，以及调节心脏的神经功能发生障碍。临床上将心脏相接的大血管的病变也包括在心脏的范围，称为心脏大血管病变，或称为心血管病。心血管病超声诊断就是把心脏及大血管超声所见与患者的病史、体检及其他检查结果等资料经过分析、鉴别、综合，所作出的符合客观实际的结论。因此，形成正确的超声诊断，不仅需要掌握超声专业知识，还需要医学基础知识、其他医学专业知识和正确的思维方式。一一.确定超声诊断的步骤确定超声诊断的步骤 确定正确的超声诊断，一般需要经过三个步骤，但不能截然分开：1.根据超声所见作出血流动力学诊断或病理解剖诊断。因超声影象的直观特性和测量手段，凡心脏本身疾病或心外疾病所致的血流动力学改变或先天性发育畸形多数都能反映出来。作出“右室容量负荷过重”的血流动力学诊断。属于病理解剖诊断的情况有：瓣膜狭窄、脱垂、赘生物及关闭不全、瓣环钙化、心肌肥厚、心肌梗死、室壁瘤、心脏肿瘤、心包积液和部分先天性心脏病，如心内间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症、大动脉转位等等。2.鉴别诊断 有些疾病超声检查的直接表 现相同或相近，也有可能多种疾病引起 相同的血流动力学改变，更应结合病史 资料和其他检查综合判断、明确诊断。如“右心室增大”，房间隔缺损、肺静脉 异位引流、房室间隔缺损、肺动脉瓣关闭不全、右室心肌梗死、扩张型心肌病右室型、主动脉右冠状窦破入右房和右室流出道等均能引起。再如扩张型心肌病、缺血性心肌病、高血压心脏病合并心衰，某些特异性心肌病和心肌炎等均可表现为心脏普遍性增大和收缩功能障碍。此时，应结合患者病史、体检和其他检查，综合分析，逐一排除，最后得出明确诊断。如曾有一“持续低热、心悸、胸闷”的患者，超声表现为“左室腔略大、心室壁厚度正常、回声稍减低，心肌节段性运动减弱、左室射血分数（LVEF）下降”，由于超声诊断医生忽略了心肌酶升高及心电图改变等资料，最终将“急性病毒性心肌炎”误为“局部心肌缺血性改变”。3.应用超声心动图其他手段并结合临床明确诊断：有些病变位置特殊或患者身体透声条件差，经胸超声检查显示不清，不能得到应有的信息而影响诊断者，或需要进行前后对比时，可应用负荷超声心动图（SE）、经食管超声心动图（TEE）、“（小）室缺闭合”、“VSD”？等，后两次检查均在一心血管专科医院进行，结果也有矛盾，患儿父母始终放心不下，要求再次检查。笔者检查时见该患儿心脏各房室腔大小、心肌厚度均在正常范围，起初各个切面都未探及异常分流血流信号，再仔细听诊，于心尖部闻及较粗糙且局限的收缩期杂音。于是又采用左室短轴切面自心底部至心尖部缓慢探查，当探头移动至乳头肌平面以下时，彩色血流显像显示近12点处一较狭窄的穿隔血流束，由于该处与右室前壁距离甚小而呈蓝色，将脉冲多普勒取样容积置于该血流束之中测得向上的血流频谱，最终使诊断得以明确。笔者曾遇到一女性患者，自述“近年来逐渐感觉活动后气急、心悸，容易疲劳，活动后口唇发绀”，外院超声检查无异常发现。笔者对照X片仔细听诊，并做了声学造影，提示为“先天性肺动静脉瘘”，经手术治疗后痊愈。二二.确定超声诊断结果时应注意的事项确定超声诊断结果时应注意的事项 1.最好能用一个诊断来解释全部超声改变 和临床现象。如“右室、右房扩大，三 尖瓣返流，但返流速度不快，肺动脉压 不高”时，诊断“三尖瓣返流”即可解释右 心腔扩大。当一个诊断不能解释全部超 声改变和临床现象时，应考虑是否有合除外右室流出道或肺动脉狭窄后，则应考虑是否还存在“特发性肺动脉扩张”。2.考虑诊断时，应首先注意常见病，当不能满意解释声像改变和临床现象时，也不要忽视少见病、地方病的可能。如“心肌病变”，首先应注意是否为扩心病、心肌病、心肌炎等，当常见病解释不了临床现象时，也要想到克山病、特异性心肌病等少见病。3.当超声诊断可疑，又没有足够依据确诊某 病时，可根据检查结果可能性大小得出“提 示性诊断”、“不肯定诊断”或“不排除某某疾 病的诊断”，或提出必要的建议，如超声随 访、治疗后复查及建议进一步检查等，供临 床参考。三三.超声诊断的内容及顺序超声诊断的内容及顺序 1.诊断内容 完整的心脏超声诊断，应尽可能 反映病人与心脏和大血管相关联的全部疾病。其内容包括：血流动力学诊断、病因诊断、病理解剖（结构）诊断和心脏功能的估测或 诊断，甚至根据某些疾病的特征性超声征象，提示某些病理诊断，如狭窄、粘液瘤、血栓、瓣膜粘液样变性等。2.诊断顺序 主要诊断在前，次要诊断则根据 重要性依序后排；肯定的诊断在前面，不 肯定的诊断在后面。在发病机制上，与主 病有关的病称为并发症，列于主病之后；与主病无关，且同时存在的病称为伴发症，并列在最后。在超声诊断过程中，医生首先看到的是心脏血流动力学的改变，然后据此进行病因或病理解剖（结构）等的诊断。因此，超声诊断时，应将血流动力学诊断放在前面，若病因或病理解剖已较明确时，血流动力学诊断可省略不写。（2）病因诊断 病因诊断就是根据某些疾病所显示出的特异性超声征象，指明致病原因及所引起的疾病名称。如风湿性心脏瓣膜病、感染性心内膜炎等。（4）心脏功能估测或诊断 心脏功能估测或 诊断即表明对疾病所引起心脏功能改变的 诊断。包括定量与半定量诊断。如“肺动脉 高压”、左、右室舒张/收缩功能减低的程 度等。（5）病理诊断 某些情况下根据超声征象、相关病史资料，结合检查者经验可作出 提示性或符合性病理诊断。如“心肌占位 病变提示横纹肌瘤”、“符合左房粘液瘤”、“心肌炎后遗症”、“瓣膜粘液样变性可能 性大”等。在超声工作中，并不是对一切疾病都能作出完整的诊断。有的疾病，即不能明确原因，也难以判断在解剖结构方面的改变，这些可根据其血流动力学改变或主要声像图表现，“某病理声像图待查”，或进一步在下面注明初步考虑可能性较大的病名，或提示性诊断、或不肯定诊断，或直接写上待排除的疾病。如“二尖瓣脱垂，提示二尖瓣粘液样变性”、“冠状动脉扩张，川崎病？”、“左室扩大，节段性运动障碍，心功能减低，不排除心肌炎”等。四、超声心动图诊断的临床价值四、超声心动图诊断的临床价值1、特征性诊断 这一组疾病，经过系列超声心动图检测，可根据 其特异性表现，直接、独立确定诊断。例如：瓣 膜狭窄或关闭不全、心包积液、细菌性心内膜炎、房、室缺、动脉导管未闭等先天性心脏病、冠心 病心肌梗死、室壁瘤等。2、支持或符合性诊断 这一组疾病超声心动图表现特异性不强，不能独 立确诊，但可结合临床其他资料支持或符合临床 例如：冠心病、高心病、肺心病、扩心病、限制型心肌病等。3、排除或鉴别性诊断 即可排除某些心血管疾病的诊断，而对 确诊某些心血管疾病起到鉴别诊断的作 用。例如：右心扩大病例，在排除了后 天性疾病如肺心病、右室心梗、扩心病、等及先天性分流性心脏病后，可给临床 提供是否为先天性心血管疾病如原发性 肺动脉高压、特发性肺动脉扩张的依据。4、定量性诊断 如瓣口面积测量、瓣口狭窄程度测量、心脏分流、瓣膜反流、跨瓣压差测量、心腔及血管压力测定等。5、心功能诊断 可以测定左、右心室的泵功能及收缩、舒张功能、心肌重量等。第二节第二节 超声心动图报告书写规范超声心动图报告书写规范一一.超声心动图描述内容超声心动图描述内容 1.各心腔大小及大血管内径。2.室间隔及左室后壁厚度及搏动幅度正常。3.各瓣膜厚度、弹性及开放幅度正常，彩 色血流未见异常。4.房室间隔未见连续中断，彩色血流未见分流。5.左室EF%及FS%正常。二.超声心动图提示 1.心内结构情况 2.左室收缩、舒张功能情况 3.彩色血流情况 第二节第二节 鉴别诊断鉴别诊断 除某些疾病可根据超声声像图直接进行诊断 外，一般情况下，均依据心血管疾病所引起 的各种血流动力学改变，结合声像图、病史、体检结果等进行鉴别诊断，最后作出符合疾 病病理变化的诊断，或排除诊断或对拟定的 诊断加以验证。现介绍血流动力学改变时需鉴别的心血管疾病。现介绍血流动力学改变时需鉴别的心血管疾病。1.左心腔增大需鉴别的疾病 风湿性二尖瓣狭窄 瓣膜与左房异常 左房粘液瘤 左室流入 三房心 道狭窄 二尖瓣上环 先天性二尖瓣畸形 降落伞二尖瓣 心脏外压迫缩窄性心包炎 高血压心脏病 心肌异常 肥厚性心肌病 限制性心肌病 风湿性二尖瓣关闭不全 二尖瓣脱垂 乳头肌、腱索断裂 二尖瓣关闭不全 乳头肌功能不全 二尖瓣环钙化左房增大 感染性心内膜炎 肥厚性心肌病 容量负荷过重 主动脉瓣狭窄 外伤 左房、左室扩大 动脉导管未闭 室间隔缺损、左位上腔静脉 肺动静脉瘘 房颤 甲状腺功能亢进 左心高动力 贫血、循环状态 动静脉瘘 二尖瓣关闭不全 风湿性 老年瓣膜退性行变 主动脉瓣关闭不全 感染性心内膜炎 容量负荷过重 主动脉瓣病变（先天性）室间隔缺损（主瓣下）室间隔缺损 动脉导管未左室扩大 主动脉窦瘤破裂（破入左心）左心高动力循环状态 扩张型心肌病 心肌异常 缺血性心脏病 瓣膜病心功能不全 心肌致密化不全 甲亢 左心高动力循环状态 贫血 动静脉瘘 高血压心功能不全 特异性心肌病二.右心腔扩大时需鉴别的疾病 三尖瓣狭窄/闭锁 瓣膜病变 右室流入道狭窄 右房粘液瘤 Ebstein畸形 三尖瓣关闭不全 右房容量负荷过重 房缺合并二尖瓣狭窄 肺静脉异位引流 右房增大 肺动脉高压 右心功能不全 右室心梗 限制性心肌病（右室为主）缩窄性心包炎 心外压迫 心脏肿瘤 房缺 三尖瓣关闭不全 肺动脉瓣关闭不全 容量负荷过重 主动脉窦瘤破入右心 肺静脉异位引流 右室增大 房、室间隔缺损 右室功能不全 扩张性心肌病 心肌异常 右室心梗 右室心肌发育不良 右室双出口心腔减小时需鉴别的疾病心腔减小时需鉴别的疾病 二尖瓣狭窄 法四 右室减小 肺动脉高压 肥厚性心肌病 主动脉口狭窄 肺静脉异位引流 右房减小 左心发育不良综合征 肺动脉高压右心腔减小时需鉴别的疾病右心腔减小时需鉴别的疾病 二尖瓣狭窄 左心容量负荷过重 右房减小 三尖瓣闭锁 肺动脉闭锁 三尖瓣狭窄 肺动脉闭锁 右室减小 肥厚性心肌病 肺动脉口狭窄心肌增厚时需鉴别的疾病心肌增厚时需鉴别的疾病 高血压心脏病 风湿性 左室压力负荷过重 主动脉瓣狭窄 老年钙化性 先天性 对称性增厚 主动脉瓣上/下狭窄左室心肌增厚 主动脉缩窄 肥厚性心肌病 先天性主动脉瓣下肌性肥厚 非对称性增厚 肥厚性心肌病（非对称性）肥厚性心肌病 局限性增厚 心肌肿瘤 肺动脉高压（原发性、继发性）右室压力 肺动脉口狭窄 负荷过重 肺栓塞 对称性肥厚 永存动脉干右室心肌增厚 肥厚性心肌病（右心型）非对称性流出道异常肌束大动脉增宽时需鉴别的疾病大动脉增宽时需鉴别的疾病 原发性高血压 腔内压力升高 继发性高血压 容量负荷过重主动脉瓣返流 主动脉增宽 狭窄后扩张主动脉瓣狭窄 升主动脉瘤 马凡氏综合征 主动脉壁异常 主动脉夹层 主动脉窦瘤破裂 腔内压力升高肺动脉高压 房缺 室缺 肺动脉增宽 容量负荷过重 PDA 肺动脉瓣返流 主动脉窦瘤破入右心 其他左向右分流畸形 狭窄后扩张肺动脉瓣狭窄 特发性肺动脉扩张部分心脏及外周血管疾病部分心脏及外周血管疾病部分心脏及外周血管疾病部分心脏及外周血管疾病 的鉴别诊断的鉴别诊断的鉴别诊断的鉴别诊断 张希平张希平张希平张希平室缺残分流的鉴别诊断1.偏心的肺动脉瓣反流沿干下室缺补片走行时，鉴别要点是反流为舒张期血流。2.右室流出道异常肌束切除后，其供血的冠状动脉断口在术后短期内仍呈开放状态，因而产生微量左向右分流，类似冠状动脉右室瘘，表现为补片周围异常血流，但血流亦为舒张期或舒张期为主。3.三尖瓣侧残余分流需与偏心的三尖瓣分流鉴别。十十.四肢动脉病变的鉴别四肢动脉病变的鉴别（一）：动脉闭塞性病变 动脉硬化 脉管炎 大动脉炎 雷诺氏病年龄 老年 青壮年 青年 青年性别 男女 男女 女男 女 男病因 高血压 吸烟史 病因不明 病因不明 高血脂部位 全身动脉 四肢中小A 大中A 末梢血管超声 内膜厚 内膜不规则 全层厚 遇冷血管表现 有斑块 厚呈节段性 可伴血栓 收缩流速 常伴血栓 加快