2018淮北市人民医院骨一科护理观察-血栓.ppt

一例全髋置换术后肺栓塞合并右心房血栓的探讨死亡率死亡率高高漏诊率高漏诊率高(70%)常见常见 发病急发病急误诊率高误诊率高(79%)为什么要重视肺栓塞?相关概念相关概念-VTE静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓静脉血栓栓塞症栓塞症VTEVTE是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢静脉为多。深静脉血深静脉血栓形成栓形成DVT是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多 肺血栓栓塞肺血栓栓塞症症PTE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。DVT、PTE是同一种疾病是同一种疾病,VTE在不同部位、不同阶段两种临床表现形式在不同部位、不同阶段两种临床表现形式血栓形成相关病理生理血栓形成相关病理生理血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成 三要素三要素三要素三要素 血液淤滞血液淤滞血液高凝血液高凝血管壁血管壁损伤损伤手术中麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓。手术可引起高凝状态和血小板黏聚能力增强；术后，纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药物止血，也可使血液呈高凝状态化学性损伤机械性损伤感染性损伤肺栓塞临床表现肺栓塞临床表现常见常见症状症状咯血咯血：提示肺：提示肺梗死的症状，梗死的症状，多在多在2424小时内小时内发生。发生。咳嗽咳嗽：干咳或少痰干咳或少痰晕厥晕厥：主要原因是：主要原因是大块肺栓塞（堵塞大块肺栓塞（堵塞血管在血管在50%50%以上）引以上）引起的脑供血不全，起的脑供血不全，可以是可以是PEPE的首发症的首发症状。状。惊恐惊恐：与胸痛或：与胸痛或低氧血症有关。低氧血症有关。呼吸困难呼吸困难：最：最常见，尤以活常见，尤以活动后明显，静动后明显，静息下缓解。息下缓解。胸痛胸痛：突然发生，：突然发生，多与呼吸有关，呼多与呼吸有关，呼吸时加重，频率增吸时加重，频率增快。快。常见症状常见症状 低热：少数患者有低热：少数患者有3838以上的发热以上的发热患者情况患者情况 入院诊断：左股骨颈骨折 既往史：糖尿病（自服二甲双胍）自理能力评分：55分 压疮评分：16分 疼痛评分3分Capirin血栓评分8分查体：左髋部疼痛，肿胀伴活动受限治疗：消肿、营养支持、控制血糖等对症处理术前相关检查术前相关检查实验室检查：D-二聚体：3.80ug/ml（0-1）心电图：正常心电图心脏彩超：静息状态下 未见明确节段性室壁运动异常双下肢彩超：8-22双下肢血管动脉粥样硬化伴板块形成 8-26双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成患者病情变化过程患者病情变化过程8-27全麻下行左侧全髋关节置换术，术中患者血压下降，以升压药维持正常后返回病房，术后患者神清，与手术室人员交接时测：BP：50/30mmhg，P：132次/分，R：27次/分，T：37.2度。SPO2：92%，立即面罩吸氧6升/分，接手术室0.9%NS49ml+去甲肾上腺素2mg继续静脉泵入，随血压调节。预警评分：8分。随机血糖：13.5mmol/l。患者病情变化过程患者病情变化过程在后续抢救过程中，患者BP：50-115/30-70mmhg，P：99-132次/分，R波动在20-27次/分。SPO2：92%-96%，面罩吸氧6升/分持续，去甲肾上腺素继续静脉维持。收缩收缩血管血管兴奋兴奋心脏心脏升高升高血压血压去甲肾上腺素你发现了什么？针对以上患者病情变化针对以上患者病情变化 观察到观察到-临床表现临床表现患者神清心动过速，呼吸过快体循环淤血：颈静脉怒张低氧血症 不显著（面罩给氧）血压下降 最明显（对去甲肾上腺素十分敏感）低血压麻醉？血容量不足?是不是需要采取措施？如何实施？思考？思考？心衰？肺栓塞？P、R过快过快患者术后检查结果患者术后检查结果化验室危急值：8-28 肌钙蛋白T0.3ng/ml，肌钙蛋白I：1.12ng/ml 化验室报告：8-28 D-二聚体：8.51ug/ml（0-1）-术前3.80ug/ml血气分析示：氧分压88mmhg（75-100）CO2分压28mmhg（偏低）术后心电图示：异常Q波心超示：右心增大，三尖瓣中量反流，肺动脉高压，右房血栓形成，左室舒张功能减低肺动脉CTA示：肺栓塞、右心房血栓肺栓塞、右心房血栓请相关科室会诊，提示：病情极其危重，随时有生命危险 8-28 12:06医嘱下病危8-27至8-28 17:30转入外院进一步治疗，患者血压对去甲肾上腺素十分敏感，路上一直维持。肺栓塞症状为何不典型？肺栓塞症状为何不典型？此患者持续低血压症状的原因是什么？此患者持续低血压症状的原因是什么？深静脉血栓发生先兆如何难以发现？何时容易脱落？深静脉血栓发生先兆如何难以发现？何时容易脱落？针对此患者右心房内血栓是否及早溶栓？针对此患者右心房内血栓是否及早溶栓？护理上有哪些措施和注意点？护理上有哪些措施和注意点？分析分析 分析分析 肺栓塞的临床表现多种多样，有较广的临床谱，所见症状和体征主肺栓塞的临床表现多种多样，有较广的临床谱，所见症状和体征主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。器官的基础疾病。肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现无特异性无特异性 肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现-不典型不典型肺肺栓栓塞塞 临床误诊误治临床误诊误治 中国误诊学杂志中国误诊学杂志中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）中华医学会心血管病学分会肺血管病学组中华医学会心血管病学分会肺血管病学组PE=肺栓塞a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压90mmHg，或收缩压下降 40mmHg并持续15分钟以上b.基于住院或30天死亡率 肺栓塞造成低氧血症及低血压的原因？肺栓塞肺栓塞右心房血栓右心房血栓肺动脉压力肺动脉压力右心负荷右心负荷右心扩大右心扩大左心功能左心功能肺血流肺血流肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质毛细血管通透性毛细血管通透性肺泡萎陷、顺应性肺泡萎陷、顺应性右心功能右心功能 心输出量心输出量体循环淤血体循环淤血低血压低血压、休克、休克通气通气/血流失调血流失调低氧血症、低氧血症、低碳酸血症低碳酸血症针对此患者针对此患者右心房内血栓是溶栓？手术？右心房内血栓是溶栓？手术？-专家会诊专家会诊手术取栓手术取栓:患者已有肺栓塞患者已有肺栓塞,不能耐受手术，应不能耐受手术，应待肺功能和循环功能改善后再考虑手术。待肺功能和循环功能改善后再考虑手术。溶栓治疗溶栓治疗：可能使血栓变小或崩解，更易：可能使血栓变小或崩解，更易进入肺动脉。进入肺动脉。同时患者仍有同时患者仍有继续形成血栓继续形成血栓的风险。的风险。外院专家方案：首先下肢放滤网，防继续外院专家方案：首先下肢放滤网，防继续形成血栓，然后进一步再根据患者耐受手形成血栓，然后进一步再根据患者耐受手术。术。治疗难！护理更难！治疗难！护理更难！我们迎难而上！我们迎难而上！肺栓塞合并右心房血栓的治疗肺栓塞合并右心房血栓的治疗我科针对血栓的处理我科针对血栓的处理防治结合防治结合预防在先预防在先加强评估及时处理一般预防一般预防p针对DVT成因的预防和护理p（一）评估腿部有无血栓形成的指征1.认识DVT的临床表现。2.评估肢体肿胀，掌握测量的方法，观察有无阳性体征。测量部位：髌骨上缘15cm 髌骨下缘10cm。一侧大腿或小腿周径较对侧大于大于1cm1cm即有意义。Homans征：将患者足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，为Homans征阳性一般预防一般预防（二）防止血液的高凝状态：补足液体量，稀释血液（三）预防静脉血栓形成：增加活动，减少血流淤滞；术后慎用止血药，在病情允许的情况下尽早的下床，尤其是肢体手术指导行走训练、踮脚运动。（四）避免血管损伤：1.提高静脉穿刺技能。2.减少和避免下肢静脉穿刺。3.持续滴注尽量少于48小时。4.经静脉使用抗凝或溶栓药物时，最好选择患肢远端的静脉，并另开专用静脉通道。一般预防一般预防（五）防止静脉血栓脱落1.急性期绝对卧床休息，患侧肢体制动并抬高20-30度，高于心脏水平，禁止按摩患肢，禁止热敷或冷敷，不要过度屈曲患肢，不可加压肢体。2.保持大便通畅，因用力排便，会增加腹压，冲击静脉血栓，排便后，腹压突然下降，会使静脉血流回流量突然增大，可使静脉血栓松动，甚至脱落。特别需要注意的是首次站立或入厕时必须告知护士。3.高度警惕肺动脉栓塞可能，如出现胸痛、胸闷、晕厥、血压下降等血流动力学障碍表现等，且无法用其他疾病解释时，应立即报告医生，积极配合救治。术后首次离床时排便后站立起时搬动或体位改变时原因：站起时下肢肌肉强收缩促使血栓脱落造成肺栓塞血栓形成14天内，相当不稳定，容易脱落，致肺栓塞。哪些征兆预示可能有深静脉血栓发生？哪些征兆预示可能有深静脉血栓发生？患肢肿胀压痛Homans征阳性浅静脉曲张D-二聚体增高关注下肢彩超结果机械预防及抗凝药物预防机械预防及抗凝药物预防梯度压力弹力袜（梯度压力弹力袜（GCS）下肢下肢静脉回流泵静脉回流泵（VFP）防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的基本治，是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林。我科常用疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林。我科常用的是的是低分子肝素钙。每一次观察与思考都是一次自我能力的提升！每一次观察与思考都是一次自我能力的提升！问问自己，你有收获吗？问问自己，你有收获吗？