1、医院等级评审心得体会 单县中心医院手术室 前言 中国医院等级评审启动于1989年.综合医院按任务和功能,有高到低分为一、二、三、级。而每级则根据医疗水平及设施条件等,又份未甲、乙、丙三个等级。由于存在过于看重规模和硬件以及一些医院评上三甲后出现问题等情况,1998年卫生部暂停这项工作。2011年再次启动。随着2011年等级评审的重起,各医院掀起争级上等的热潮。2011年至2012年8月,全国晋升三级的240家医院中,一般为县级医院,有些10万人口的县九配制一家三甲医院,甚至乡镇卫生院也挂上了三甲 2012年8月卫生部要求开展评审回头看2011年后新增加的240多家三级医院视为无效。定义与主题
2、定义:医院评审时国际上盛行的一种医院质量评估制度。国际上统称医疗机构评审,其含义时由一个医疗机构之外的专业权威组织对这个机构惊醒评估,以判断评定这个机构满足质量管理体系标准的符合程度。其目的和本质量为了强化医疗服务质量,提高医院科学管理水平。与时俱进的促进医院标准化,规范化,科学化,和现代化建设与发展。主题:质量、安全、服务、管理、绩效 我们医院与2012年随着2011年医院等级评审的重启,医院开展了争级上等的决策 领导班子高度重视,将评审工作列为今年的头等大事,认真研究对照条例,全面部署评审准备工作。医院组织全院职工进行了争创三级甲等医院的动员大会。全院掀起了争级上等的热潮。健全组织,明确职
3、责 按照医院要求建立了科室一把手负责的原则科室按照评审条款的要求确定了工作目标 工作要求 实施步骤 做到了任务到人明确分工。根据科室人员情况,按条款对质控小组人员进行了分工,实行了人人参与、责任到人。解条分款手术室共有四个条款手术室建设布局合理。工作流程符合要求。各项工作制度,岗位职责及操作常规,有培训工作,人员配备合理。手术室安全核查,患者交接核查,安全用药,手术物品清点,标本管理制度。各种突发事件的应急预案有消毒隔离制度,各项措施落实到位。手术室人员结构图人员职责分配图组长:王彦荣 副组长:李凤芝赵红梅护理组织管理组:张荣香于凌张海荣物品、药品环境安全管理组张荣香张海荣于凌消毒隔离组:陶凤
4、玲许春凤贾艳薇何文护理文书组:朱春梅王瑞英贾丽围手术期护理组:郭靖孙秀民单士景护理人力资源管理组:王瑞英朱春梅孟庆蕊张阳工作计划I.根据小组分工,健全了各项岗位职责及各项工作标准及流程(标本送检流程,手术安全核查制度手术物品清点制度),并进行培训及考核。II.进一步完善、细化各类突发事件的应急预案及处理流程(如消防、停水、停电、心跳骤停、大批伤员救治等),全科进行了培训演练。III.所有工作有章可循,有法可依,提高了护理质量使工作制度化、规范化、标准化。为了如期完成三级评审的各项工作任务,提高工作效率,大家反复学习三甲标准中的每一个款、每一条、对照标准整改在对照标准在整改。大量的文字材料工作给
5、每位护士增加了无法估量的工作量。多少日日夜夜,我们修改了一次又一次,经历了多少次的模拟检查,多少次的应知应会的考核,多少次的应急演练加入一张材料盒子的照片手术室护理安全质量检查标准手术室消毒隔离质量检查标准标准分值考核方法评分依据扣分备注1护士知晓手术室医院感染管理制度,消毒隔离制度并正确实施。2分现场询问一项不符合要求扣0.5分2.着装整洁,进入手术室必须更换手术室衣裤、鞋、帽进入无菌区必须戴口罩,外出时必须更换外出鞋,穿外出衣。2分随机查看一项不符合要求扣0.5分3.各项技术操作,严格执行无菌技术操作规程,不得在手术者背后传递器械物品。2分随机查看一项不符合要求扣0.5分4.手术器械清洗按
6、照标准预防的原则,器械包内卡物相符。3分随机查看一项不符合要求扣0.5分5.无菌物品非无菌物品严格分类放置,无菌包外有六项标识,填写清楚。3分随机查看一项不符合要求扣0.5分6.无菌物品灭菌日期及存放符合无菌规范,先期先用,无过期现象。3分随机查看一项不符合要求扣1分7.使用无菌物品和器械时,应当检查外包装的完整性和灭菌日期,包装不合格或超过无菌有效期限的物品或肉眼可见的污垢的器械、敷料和物品不得使用。3分随机查看一项不符合要求扣0.5分8.无菌物品已被污染或疑似污染不得使用,已打开的无菌包、无菌溶液有效期为24小时,碘伏、酒精有效期为一周,注明打开时间。已打开的无菌持物钳注明开启日期时间,有
7、效期为4小时。3分随机查看一项不符合要求扣0.5分9每日手术开始前进行物品表面湿式擦拭,手术结束后进行卫生清扫,接台手术,手术间物品表面采用500mgL含氯消毒剂擦拭。每周五彻底卫生大扫除,清洁过滤网,并有记录。2分随机查看一项不符合要求扣0.5分10.认真执行手卫生清洁制度,做到手卫生依从性100%。外科手消毒操作规范。2分随机查看一项不符合要求扣0.5分11.感染性的手术医疗废物用双层黄色医疗废物袋封装并有标识。.医疗废物严格分类、收集、针头、损伤性废物应放于锐器盒内,锐器盒应于四分之三满,密封弃掉。手术切除的残肢、组织及胎盘等按病理性废物处理,并有登记。血袋送血库冰箱保存24小时。3分随
8、机查看一项不符合要求扣0.5分12.特殊感染手术应按特殊感染手术处理流程,器械用2000mgL含氯消毒剂浸泡60分钟。敷料焚烧,医疗废物用双层黄色医疗废物袋封装并有标识。2分一项不符合要求扣0.5分手术室护理管理评价标准标准分值考核方法评分依据扣分备注1.手术室分区明确,标识清楚,工作人员知晓工作区域功能并有效执行。1分随机查看一处不符合要求扣0.5分2.护理人员熟悉其岗位职责及核心制度,及手术各项应急预案。2分随机查看一项不符合要求扣0.5分3.护士仪表规范,上班时不佩戴饰物(项链除外),进入无菌区戴口罩,外出更换外出衣。1分随机查看一处不符合要求扣0.5分4.护士劳动纪律(不迟到、早退、串
9、岗、闲聊、上班不打私人电话)。2分随机查看一项不符合要求扣0.5分5.更衣室卫生清洁,衣橱上不放私人物品,墙壁、柜橱不挂私人物品。2分随机查看一处不符合要求扣0.5分6.贵重物品记录准确无误,交接班清楚.。2分随机查看一项不符合要求扣0.5分7.有手术前访视,三四级术后有回访,有记录.2分随机查看一处不符合要求扣0.5分8.冰箱内整洁,无私人物品。定时除霜,有温度记录。2分随机查看一处不符合要求扣0.5分9.手术间写字板板面整洁,橱柜内表格摆放有序。1分随机查看一处不符合要求扣0.5分10手术间整洁,物品摆放有序,所动物品归回原处.各仪器设备摆放整齐,清洁无污迹、血迹。性能良好,备用状态。2分
10、随机查看一处不符合要求扣0.5分11.壁橱整洁,整齐,手术结束后及时补充壁橱内药品、物品。账物相符。2分随机查看一处不符合要求扣0.5分12.手术间床单被罩清洁无血迹,污迹及时更换。1分随机查看一处不符合要求扣0.5分手术室护理文书评价标准标题分值考核方法评分依据扣分备注手术室护理记录单1.清洁整齐、无涂改、无划痕、无破损、逐项填写,不得空项,签全名。2分随机查看一处不符合要求扣0.5分2.手术方式填写与实际实施手术名称一致。1分随机查看一处不符合要求扣0.5分3.手术用物的核对情况,三次清点器械及敷料数目一致。2分随机查看一处不符合要求扣0.5分4.手术中护理记录内容准确完整,手术完毕及时完
11、成并随病历带回病房。2分随机查看一处不符合要求扣0.5分手术前后访视单1.楣栏填写完整。记录规范,字迹清楚,无涂改。1分随机查看一处不符合要求扣0.5分2.评估准确,运用医学术语,做好术前宣教(中小手术患者、急诊手术患者、临时添加手术患者无访视单)1分随机查看一处不符合要求扣0.5分3.术后13天内完成1分随机查看一处不符合要求扣0.5分4.记录规范,字迹清楚,无涂改、划痕。1分随机查看一处不符合要求扣0.5分5.回访期限内患者死亡、出院、转院等在回访单上注明。1分随机查看一处不符合要求扣0.5分患者安全核查单1.楣栏填写完整。记录规范,字迹清楚,无涂改。2分随机查看一处不符合要求扣0.5分2
12、.患者基本信息与病历、腕带相符。1分随机查看一处不符合要求扣0.5分3.三方核查在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室即时完成。2分随机查看一处不符合要求扣0.5分4.手术医生、麻醉师、巡回护士各自签全名。2分随机查看一处不符合要求扣0.5分5.局部麻醉手术应在麻醉师签名处注明。1分随机查看一处不符合要求扣0.5分手术病人交接单严格规范手术交接制度及手术安全核查制度 手术病人回病房的安全交接各层级培训计划添加一张培训计划表做好分层培训对各级各类人员进行院感预防与控制的培训各种应急预案的流程添加一张失火和心脏骤停流程文字的图片对消防、心跳骤停等应急预案进行培训与演练规范无菌物品的摆放严格的术前
13、三方安全核查(医生、麻醉师、护士)添加两张张三方安全核查的照片标本交接制度及流程增添一张标本流程图,一张标本制度,以及标本登记专家评审现场检查后的专家反馈现场增加几张专家反馈图片 三级评审取得的成效 评审过去了,在创三甲的历程中我们付出了很多但是也获得了很多,学到了很多,这次检查不仅是对工作结果的评审检查更重要的是对医院医疗质量的一个持续关注。利用追踪法总结了以往工作中的不足,完善了科室管理,为以后的医疗服务质量的持续改进做了一个明确的方针路线。一份付出,一份收获,就像歌中唱到的不经历风雨,怎能见彩虹。通过全院职工的共同努力,在三级评审过程中取得了良好成绩,得到了专家们的一致好评。用我们的双手创造了医院的辉煌。中华人名共和国卫生部
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