常见各系统急症(急危重症护理学).ppt

急危重症护急危重症护理学理学第六章第六章第六章第六章 常见各系统急症常见各系统急症常见各系统急症常见各系统急症 全国高职高专护理专业规划教材全国高职高专护理专业规划教材急危重症护理学急危重症护理学课程内容第四节第四节 代谢系统急症代谢系统急症第五节第五节 神经系统急症神经系统急症一、高血糖症一、高血糖症 1二、低血糖症二、低血糖症 2第四节 代谢系统急症（一）（一）糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 12一、高血糖症（二）（二）高血糖高渗状态高血糖高渗状态 病因与发病机制病因与发病机制 1 病情评估病情评估2 病情判断病情判断 3救治与护理救治与护理 4（一）糖尿病酮症酸中毒 是指在不同诱因作用下，由于体内胰是指在不同诱因作用下，由于体内胰岛素绝对或相对缺乏，胰岛素拮抗激素增岛素绝对或相对缺乏，胰岛素拮抗激素增多，引起糖和脂肪代谢紊乱，表现为血糖多，引起糖和脂肪代谢紊乱，表现为血糖升高、酮血症和酮尿症、水电解质紊乱和升高、酮血症和酮尿症、水电解质紊乱和酸中毒。酸中毒。概概念念1.病因与发病机制 48病因病因u1 1型糖尿病患者有自发糖尿病酮症酸中毒倾向型糖尿病患者有自发糖尿病酮症酸中毒倾向 u2 2型糖尿病患者在一定型糖尿病患者在一定诱因诱因作用下也可发生作用下也可发生 胰岛素治疗中断或不适当减量胰岛素治疗中断或不适当减量感染感染各种应激因素各种应激因素饮食不当饮食不当1.病因与发病机制 49发病机制发病机制u胰岛素缺乏和胰岛素拮抗激素胰岛素缺乏和胰岛素拮抗激素糖代谢障碍，血糖代谢障碍，血糖不能正常利用糖不能正常利用血糖增高血糖增高u脂肪动员和分解脂肪动员和分解大量酮体大量酮体酮体生成超过组酮体生成超过组织利用和排泄的速度织利用和排泄的速度酮症和酸中毒酮症和酸中毒u病理生理改变包括酸中毒、严重失水、电解质平衡病理生理改变包括酸中毒、严重失水、电解质平衡紊乱、携带氧系统失常、周围循环衰竭和肾功能障紊乱、携带氧系统失常、周围循环衰竭和肾功能障碍、中枢神经功能障碍碍、中枢神经功能障碍 1.病因与发病机制 4102、病情评估临床表现临床表现u早期三多一少症状加重早期三多一少症状加重u随后出现乏力、食欲减退、恶心呕吐，常伴头痛、随后出现乏力、食欲减退、恶心呕吐，常伴头痛、嗜睡、呼吸深快，呼气中有烂苹果味嗜睡、呼吸深快，呼气中有烂苹果味(丙酮丙酮)u后期严重失水、尿量减少、心率加快、血压下降后期严重失水、尿量减少、心率加快、血压下降u晚期出现不同程度意识障碍晚期出现不同程度意识障碍411辅助检查辅助检查u尿检查：尿检查：尿糖、尿酮体强阳性尿糖、尿酮体强阳性u血检查：血检查：血糖升高血糖升高,一般为一般为16.716.733.3mmol/L33.3mmol/L血酮体大于血酮体大于5mmol/L5mmol/L血气分析示血气分析示pHpH下降，代谢性酸中毒，二下降，代谢性酸中毒，二 氧化碳结合力降低氧化碳结合力降低血钾初期正常或偏低血钾初期正常或偏低,尿量减少后可偏高尿量减少后可偏高血钠、血氯降低血钠、血氯降低2、病情评估412病情判断病情判断 对对原原因因不不明明的的酸酸中中毒毒、失失水水、恶恶心心呕呕吐吐、休休克克、昏昏迷迷患患者者，尤尤其其对对呼呼气气有有烂烂苹苹果果味味、血血压压低低而而尿尿量量多多者者，无无论论有有无无糖糖尿尿病病病病史史，均均应应考考虑虑糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中毒的可能性。中毒的可能性。3、病情判断4134、救治与护理救治原则救治原则u迅速恢复有效血容量；迅速恢复有效血容量；u小剂量胰岛素治疗；小剂量胰岛素治疗；u纠正水电解质平衡紊乱和酸中毒；纠正水电解质平衡紊乱和酸中毒；u防治诱因和处理并发症。防治诱因和处理并发症。414护理措施护理措施u即刻护理：即刻护理：防止误吸，保持呼吸道通畅；给氧；防止误吸，保持呼吸道通畅；给氧；建立静脉通路；及时送检血、尿等标本建立静脉通路；及时送检血、尿等标本 u补液护理补液护理 ：掌握输液量和速度，根据患者体重和掌握输液量和速度，根据患者体重和 失水程度确定补液量及速度失水程度确定补液量及速度u胰岛素治疗的护理胰岛素治疗的护理剂量要准确，注意胰岛素的剂型、用量剂量要准确，注意胰岛素的剂型、用量可单独建立静脉通路持续滴注胰岛素可单独建立静脉通路持续滴注胰岛素血糖下降速度不宜过快，根据血糖检测结果按医嘱调节血糖下降速度不宜过快，根据血糖检测结果按医嘱调节胰岛素用量胰岛素用量4、救治与护理415护理措施护理措施u纠正电解质及酸碱平衡失调的护理纠正电解质及酸碱平衡失调的护理 u严密观察病情严密观察病情严密监测患者生命体征；严密监测患者生命体征；密切观察患者心电监护情况；密切观察患者心电监护情况；严密观察患者意识状态、瞳孔；严密观察患者意识状态、瞳孔；准确记录准确记录2424小时出入水量，密切观察尿量变化。小时出入水量，密切观察尿量变化。u加强基础护理加强基础护理 4、救治与护理 病因与发病机制病因与发病机制 1 病情评估病情评估2 病情判断病情判断 3救治与护理救治与护理 4（二）高血糖高渗状态 以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症酸中毒，常伴有不同为特点，无明显酮症酸中毒，常伴有不同程度的意识障碍或昏迷，是糖尿病急性代程度的意识障碍或昏迷，是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，以前被称为谢紊乱的另一临床类型，以前被称为糖尿糖尿病高渗性非酮症昏迷病高渗性非酮症昏迷。概概念念1.病因与发病机制 418常见诱因常见诱因u感染、外伤、手术、脑血管意外等各种应激感染、外伤、手术、脑血管意外等各种应激 u水摄入不足或失水过多、尿崩症、血液透析和静脉水摄入不足或失水过多、尿崩症、血液透析和静脉高营养疗法等高营养疗法等 u应用糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂等应用糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂等u输入高浓度葡萄糖液或摄入大量含糖饮料等输入高浓度葡萄糖液或摄入大量含糖饮料等 1.病因与发病机制 419发病机制发病机制u严重高血糖导致渗透性利尿，血液浓缩，渗透压升严重高血糖导致渗透性利尿，血液浓缩，渗透压升高，细胞内脱水和电解质紊乱，脑细胞脱水导致脑高，细胞内脱水和电解质紊乱，脑细胞脱水导致脑细胞功能减退，引起意识障碍甚至昏迷。细胞功能减退，引起意识障碍甚至昏迷。1.病因与发病机制 4202、病情评估临床表现临床表现u起起病病隐隐匿匿、缓缓慢慢，最最初初表表现现为为多多饮饮多多尿尿，渐渐出出现现反反应应迟迟钝钝，烦烦躁躁或或淡淡漠漠、嗜嗜睡睡、甚甚至至昏昏迷迷等等严严重重脱水和神经精神症状，晚期出现少尿甚至尿闭。脱水和神经精神症状，晚期出现少尿甚至尿闭。421辅助检查辅助检查u尿检查：尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性尿检查：尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性 u血检查：血糖多在血检查：血糖多在33.3mmol/L33.3mmol/L以上以上 （一般为（一般为33.333.366.8mmol/L66.8mmol/L）u血浆渗透压显著增高血浆渗透压显著增高2、病情评估422病情判断病情判断 对对于于昏昏迷迷的的老老年年人人，脱脱水水伴伴有有尿尿糖糖或或高高血血糖糖，特特别别是是有有糖糖尿尿病病病病史史并并使使用用过过利利尿尿药药或或糖糖皮皮质质激激素素者者，应应高高度度警警惕惕发生高渗性高血糖状态的可能。发生高渗性高血糖状态的可能。3、病情判断4234、救治与护理救治原则救治原则u及时补充血容量以纠正休克和高渗状态；及时补充血容量以纠正休克和高渗状态；u小剂量胰岛素治疗纠正高血糖及代谢紊乱；小剂量胰岛素治疗纠正高血糖及代谢紊乱；u去除诱发因素，积极防治并发症。去除诱发因素，积极防治并发症。424护理措施护理措施u即刻护理：即刻护理：立即吸氧，保持呼吸道通畅；建立静脉立即吸氧，保持呼吸道通畅；建立静脉 通路；抽血，及时送检血、尿标本。通路；抽血，及时送检血、尿标本。u补液护理补液护理u胰岛素治疗的护理胰岛素治疗的护理u严密观察病情严密观察病情 u加强基础护理加强基础护理 4、救治与护理 病因与发病机制病因与发病机制 1 病情评估病情评估2 病情判断病情判断 3救治与护理救治与护理 4二、低血糖症 是一组多种病因引起的以血葡是一组多种病因引起的以血葡萄糖（简称血糖）浓度过低，临床萄糖（简称血糖）浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。一般以血糖浓主要特点的综合征。一般以血糖浓度低于度低于2.8mmol/L2.8mmol/L作为低血糖症的标作为低血糖症的标准。准。概概念念1.病因与发病机制 427病因病因低血糖症是多种原因所致的临床综合征低血糖症是多种原因所致的临床综合征1.病因与发病机制 发病机制发病机制血糖降至血糖降至2.82.83.0mmol/L 3.0mmol/L 胰岛素分泌胰岛素分泌升糖激素升糖激素分泌分泌 交感神经兴奋症状交感神经兴奋症状血糖降至血糖降至2.52.52.8mmol/L 2.8mmol/L 大脑皮质功能大脑皮质功能 中中枢神经低血糖症状和交感神经兴奋两组症状枢神经低血糖症状和交感神经兴奋两组症状4282、病情评估临床表现临床表现自主（交感）神经过度兴奋症状自主（交感）神经过度兴奋症状 中枢神经系统症状，即脑功能障碍表现中枢神经系统症状，即脑功能障碍表现 辅助检查辅助检查血糖测定血糖测定其他检查则根据鉴别诊断的需要进行其他检查则根据鉴别诊断的需要进行429病情判断病情判断 根根据据WhippleWhipple三三联联征征：低低血血糖糖症症状状；发发作作时时血血糖糖低低于于2.8mmol/L2.8mmol/L；供供糖糖后后低血糖症状迅速缓解低血糖症状迅速缓解 3、病情判断4304、救治与护理救治原则救治原则u迅速升高血糖、去除病因和预防再发生低血糖迅速升高血糖、去除病因和预防再发生低血糖 护理措施护理措施u即刻护理：即刻护理：昏迷患者立即开放气道，给予吸氧；立昏迷患者立即开放气道，给予吸氧；立 即采血检测血糖和血胰岛素水平。即采血检测血糖和血胰岛素水平。u低血糖发作的护理低血糖发作的护理 u严密观察病情严密观察病情 u健康教育健康教育一、脑卒中一、脑卒中 1二、癫二、癫 痫痫 2第五节 神经系统急症 病因与发病机制病因与发病机制 1 病情评估病情评估2 病情判断病情判断 3救治与护理救治与护理 4一、脑卒中u脑卒中：脑卒中：或称急性脑血管事件是指由于急或称急性脑血管事件是指由于急 性脑循环障碍所致的局限或全面脑性脑循环障碍所致的局限或全面脑 功能缺损综合征。功能缺损综合征。u分类：分类：缺血性脑卒中又称脑梗死缺血性脑卒中又称脑梗死出血性脑卒中出血性脑卒中 概述v脑血栓形成脑血栓形成 v脑栓塞脑栓塞 v腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死 v脑出血脑出血 v蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 434病因病因u脑血栓形成：脑动脉粥样硬化和动脉炎脑血栓形成：脑动脉粥样硬化和动脉炎 u脑栓塞：心源性和非心源性栓子脑栓塞：心源性和非心源性栓子 u腔隙性脑梗死：高血压、动脉粥样硬化和微栓子等腔隙性脑梗死：高血压、动脉粥样硬化和微栓子等 u脑出血：高血压合并细、小动脉硬化；蛛网膜下腔脑出血：高血压合并细、小动脉硬化；蛛网膜下腔出血为颅内动脉瘤等出血为颅内动脉瘤等 （一）病因与发病机制 435（二）病情评估初步评估初步评估 使用美国辛辛那提院前卒中量表使用美国辛辛那提院前卒中量表严重程度评估严重程度评估 使用美国国立卫生研究院卒中量表使用美国国立卫生研究院卒中量表 临床表现临床表现 436病情判断病情判断 早早期期识识别别脑脑卒卒中中，鉴鉴别别出出血血性性和和缺缺血血性性脑脑卒卒中中。因因为为两两者者在在治治疗疗上上有有显显著著的的不不同同，出出血血性性脑脑卒卒中中的的患患者者禁禁忌忌给给予予抗抗凝凝和和纤纤溶溶治治疗疗，而而缺缺血血性性脑脑卒卒中中在在症症状状出出现现后后3 3小时内小时内可以提供静脉溶栓疗法。可以提供静脉溶栓疗法。（三）病情判断改善微循环减轻脑水肿防止出血减少梗死范围保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅防治继续出血防治继续出血维持生命体征平稳维持生命体征平稳脱水降低颅内压脱水降低颅内压预防和治疗各种并发症预防和治疗各种并发症出血性脑卒中缺血性脑卒中 救救治治原原则则（四）救治与护理438（四）救治与护理救治原则救治原则u脑血栓形成的救治措施：脑血栓形成的救治措施：超早期溶栓治疗超早期溶栓治疗抗血小板治疗抗血小板治疗 抗凝治疗抗凝治疗 脑保护治疗脑保护治疗 血管内治疗血管内治疗 外科治疗外科治疗 对症治疗对症治疗 439（四）救治与护理护理措施护理措施u即刻护理：即刻护理：立即给予半坐卧位，减轻脑水肿立即给予半坐卧位，减轻脑水肿给氧，保持呼吸道通畅给氧，保持呼吸道通畅 建立静脉通路，遵医嘱采集血标本建立静脉通路，遵医嘱采集血标本 连接心电监护仪连接心电监护仪 保护烦躁不安患者的安全保护烦躁不安患者的安全440（四）救治与护理护理措施护理措施u迅速协助患者进行头部迅速协助患者进行头部CTCT扫描扫描 u降低颅内压护理降低颅内压护理 u溶栓护理溶栓护理 u加强基础护理加强基础护理 u做好手术准备工作做好手术准备工作 病因与发病机制病因与发病机制 1 病情评估与判断病情评估与判断2 救治与护理救治与护理 3二、癫痫u癫痫：癫痫：是多种原因导致的脑部神经元高度同步异是多种原因导致的脑部神经元高度同步异常放电的临床综合征，临床表现具有突然性、短常放电的临床综合征，临床表现具有突然性、短暂性、重复性和刻板性的特点。暂性、重复性和刻板性的特点。u痫性发作痫性发作 ：临床上每次发作或每种发作的过程。临床上每次发作或每种发作的过程。u癫痫综合征癫痫综合征 ：在癫痫中，由特定症状和体征组成在癫痫中，由特定症状和体征组成的特定癫痫现象。的特定癫痫现象。u癫痫持续状态：癫痫持续状态：又称癫痫状态，是癫痫连续发作又称癫痫状态，是癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁发生，或癫痫发作之间意识尚未完全恢复又频繁发生，或癫痫发作持续持续3030分钟以上未自行停止。分钟以上未自行停止。概念443病因病因u症状性癫痫：症状性癫痫：中枢神经系统结构损伤或功能异常中枢神经系统结构损伤或功能异常u特发性癫痫：特发性癫痫：病因不明，与遗传因素密切相关病因不明，与遗传因素密切相关 u隐源性癫痫：隐源性癫痫：病因不明病因不明 u癫痫持续状态：癫痫持续状态：最常见原因是不恰当的停药或因急最常见原因是不恰当的停药或因急性脑部疾病和药物中毒等引起性脑部疾病和药物中毒等引起 （一）病因与发病机制 发病机制发病机制u电生理改变即发作时大脑神经元出现异常、过度的电生理改变即发作时大脑神经元出现异常、过度的同步性放电同步性放电 444（二）病情评估与判断癫痫的分类癫痫的分类 u19811981年癫痫发作分类年癫痫发作分类 u19891989年癫痫综合征分类年癫痫综合征分类 u20012001年国际抗癫痫联盟又提出了新的分类年国际抗癫痫联盟又提出了新的分类 癫痫持续状态的分类与临床表现癫痫持续状态的分类与临床表现 u全面性发作持续状态全面性发作持续状态 u部分性发作持续状态部分性发作持续状态 445（二）病情评估与判断严重程度评估严重程度评估 u癫痫持续发作癫痫持续发作3030分后分后,可引起继发性高热等可引起继发性高热等 u继而心、肝、肾等多器官功能衰歇继而心、肝、肾等多器官功能衰歇 u持续持续6060分分,引起中枢神经系统许多不可逆损害引起中枢神经系统许多不可逆损害 辅助检查辅助检查 u脑电图脑电图u神经影像学检查神经影像学检查 446（三）救治与护理救治原则救治原则u 以药物治疗为主，控制发作或最大限度地减少以药物治疗为主，控制发作或最大限度地减少 发作次数发作次数u迅速终止呈持续状态的癫痫发作迅速终止呈持续状态的癫痫发作u进行心肺功能支持，维持生命体征稳定进行心肺功能支持，维持生命体征稳定u处理并发症处理并发症447（四）救治与护理护理措施护理措施u即刻护理：即刻护理：立即将患者平卧于安全处，放置床档立即将患者平卧于安全处，放置床档 有义齿者及时取出，并防止舌咬伤有义齿者及时取出，并防止舌咬伤 高流量吸氧，保持呼吸道通畅高流量吸氧，保持呼吸道通畅 建立静脉通路建立静脉通路 根据医嘱做血气分析、血生化分析根据医嘱做血气分析、血生化分析 连接心电监护仪监测连接心电监护仪监测 448（四）救治与护理护理措施护理措施u癫痫持续状态的用药护理癫痫持续状态的用药护理癫痫持续状态时，首选地西泮注癫痫持续状态时，首选地西泮注地西泮有时可抑制呼吸，应注意观察地西泮有时可抑制呼吸，应注意观察 u并发症的护理并发症的护理 防治脑水肿防治脑水肿 预防性应用抗生素，控制感染预防性应用抗生素，控制感染纠正酸中毒纠正酸中毒纠正代谢性紊乱纠正代谢性紊乱