胃肠间质瘤GISs.ppt

胃肠间质瘤GISTs（gastrointestinal stromal tumors）GISTGIST名称的发展名称的发展消化道间叶性肿瘤消化道间叶性肿瘤消化道间叶性肿瘤消化道间叶性肿瘤,不是不是不是不是平滑肌瘤、神经源性肿瘤平滑肌瘤、神经源性肿瘤平滑肌瘤、神经源性肿瘤平滑肌瘤、神经源性肿瘤 1962196219621962年年年年StoutStoutStoutStout “胃的奇异型平滑肌瘤胃的奇异型平滑肌瘤胃的奇异型平滑肌瘤胃的奇异型平滑肌瘤”1969196919691969年年年年WHOWHOWHOWHO将其归为上皮样平滑肌瘤将其归为上皮样平滑肌瘤将其归为上皮样平滑肌瘤将其归为上皮样平滑肌瘤 1983198319831983年年年年MazurMazurMazurMazur和和和和ClarkClarkClarkClark，“胃肠间质瘤胃肠间质瘤胃肠间质瘤胃肠间质瘤”1998199819981998年年年年HirotaHirotaHirotaHirota研究发现大多数研究发现大多数研究发现大多数研究发现大多数GISTGISTGISTGIST中存在编码中存在编码中存在编码中存在编码KITKITKITKIT蛋白原癌基因的功能性突变蛋白原癌基因的功能性突变蛋白原癌基因的功能性突变蛋白原癌基因的功能性突变，从揭示出，从揭示出，从揭示出，从揭示出GISTGISTGISTGIST的特的特的特的特征并使其有了准确的定义征并使其有了准确的定义征并使其有了准确的定义征并使其有了准确的定义定义：独立起源于独立起源于独立起源于独立起源于胃肠道间质干细胞胃肠道间质干细胞胃肠道间质干细胞胃肠道间质干细胞-Cajal-Cajal-Cajal-Cajal细细细细胞（胞（胞（胞（ICCICCICCICC）的肿瘤的肿瘤的肿瘤的肿瘤，属于消化道恶性间叶属于消化道恶性间叶属于消化道恶性间叶属于消化道恶性间叶性肿瘤性肿瘤性肿瘤性肿瘤具有特殊的免疫具有特殊的免疫具有特殊的免疫具有特殊的免疫组组组组化特点：化特点：化特点：化特点：CD117(CD117(CD117(CD117(C-KIT)、DOG-1DOG-1DOG-1DOG-1的阳性的阳性的阳性的阳性率均在率均在率均在率均在90%90%90%90%以上，以上，以上，以上，CD34CD34CD34CD34的阳性率的阳性率的阳性率的阳性率为为为为60-70%60-70%60-70%60-70%组织组织组织组织病理学特点：病理学特点：病理学特点：病理学特点：（1 1 1 1）肉眼）肉眼）肉眼）肉眼观观观观：肿瘤大小不一，形态多肿瘤大小不一，形态多肿瘤大小不一，形态多肿瘤大小不一，形态多样，样，样，样，大多数肿瘤呈膨胀生长大多数肿瘤呈膨胀生长大多数肿瘤呈膨胀生长大多数肿瘤呈膨胀生长，边界清楚，边界清楚，边界清楚，边界清楚，质硬易碎；切面鱼肉状，灰红色，中心质硬易碎；切面鱼肉状，灰红色，中心质硬易碎；切面鱼肉状，灰红色，中心质硬易碎；切面鱼肉状，灰红色，中心可有出血、坏死可有出血、坏死可有出血、坏死可有出血、坏死、囊性变等继发性改变、囊性变等继发性改变、囊性变等继发性改变、囊性变等继发性改变是胃肠道中唯一表达C-KIT和CD34的细胞 两种细胞两种细胞形形态态:梭形梭形细胞和上细胞和上皮样细胞皮样细胞梭形细梭形细胞型胞型（70%70%）上上皮样细皮样细胞型胞型（20%20%）混合型混合型（10%10%）（2 2）镜下观：）镜下观：驱动基因：驱动基因：突变的突变的C-kitC-kit及及PDGFRAPDGFRA（血管源性生（血管源性生长因子受体）长因子受体）基因基因分布：可发生于整个胃肠道以及网膜和肠系膜上，分布：可发生于整个胃肠道以及网膜和肠系膜上，其中最长见的发生在其中最长见的发生在胃胃（60%60%），其次是小肠（），其次是小肠（30%30%），），结结/直肠直肠(5%)(5%)，食管（，食管（5%5%）基因突变C-kitC-kit基因突变：占基因突变：占80%80%以上；以上；PDGFRAPDGFRA基因突变：约基因突变：约5%5%；SDH(SDH(琥珀酸脱氢酶）琥珀酸脱氢酶）基因突变：基因突变：10%15%10%15%（野生型（野生型GISTGIST即即SDHSDH缺失缺失GISTGIST：无：无C-kitC-kit及及PDGFRAPDGFRA基因突变）基因突变）前两种突变可能是排他性的前两种突变可能是排他性的上述基因突变为上述基因突变为GISTGIST肿瘤产生的基础肿瘤产生的基础不同基因突变类型的不同基因突变类型的GISTGIST对分子靶向药物治疗疗对分子靶向药物治疗疗效存在明显差异效存在明显差异GIST临床表现临床表现起病起病起病起病初期无特异性症状及体征初期无特异性症状及体征初期无特异性症状及体征初期无特异性症状及体征最常见的临床症状是腹部不适、腹痛，其次为肿最常见的临床症状是腹部不适、腹痛，其次为肿最常见的临床症状是腹部不适、腹痛，其次为肿最常见的临床症状是腹部不适、腹痛，其次为肿瘤出血及相关性贫血瘤出血及相关性贫血瘤出血及相关性贫血瘤出血及相关性贫血少见症状有食欲不振、体重下降、恶心、腹膜炎、少见症状有食欲不振、体重下降、恶心、腹膜炎、少见症状有食欲不振、体重下降、恶心、腹膜炎、少见症状有食欲不振、体重下降、恶心、腹膜炎、肠梗阻、吞咽梗阻（贲门肠梗阻、吞咽梗阻（贲门肠梗阻、吞咽梗阻（贲门肠梗阻、吞咽梗阻（贲门GISTGISTGISTGIST）至少至少至少至少10-30%10-30%的患者是在开腹手术、内镜检查的患者是在开腹手术、内镜检查的患者是在开腹手术、内镜检查的患者是在开腹手术、内镜检查或进行其他影像学检查时无意发现的或进行其他影像学检查时无意发现的或进行其他影像学检查时无意发现的或进行其他影像学检查时无意发现的常见的转移部位在腹部：以常见的转移部位在腹部：以常见的转移部位在腹部：以常见的转移部位在腹部：以肝、腹膜肝、腹膜肝、腹膜肝、腹膜为主，骨、为主，骨、为主，骨、为主，骨、肺转移少见，淋巴结转移仅占肺转移少见，淋巴结转移仅占肺转移少见，淋巴结转移仅占肺转移少见，淋巴结转移仅占5%5%肝转移和肝转移和/或腹腔或腹腔种植播散是临床上最常见的恶性表现恶性表现胃胃GISTGIST瘤患者手术切除瘤患者手术切除标本的切面图片显示其标本的切面图片显示其内有出血、坏死区内有出血、坏死区。胃小弯胃小弯GISTGIST瘤男性患者瘤男性患者手术切除标本剖开两半手术切除标本剖开两半可见肿瘤实质部分内的可见肿瘤实质部分内的空洞（空洞（*）和出血（箭）和出血（箭）空肠约空肠约6cm6cm的带的带蒂蒂GISTGIST瘤浆膜面瘤浆膜面 4.0cm4.0cm大的突向大的突向管腔内的管腔内的GISTGIST瘤，瘤，其内有出血。肿其内有出血。肿瘤表面黏膜有溃瘤表面黏膜有溃疡形成。疡形成。回肠回肠GISTGIST瘤，瘤，约约18cm18cm大，大，中央空腔内中央空腔内有出血有出血 结肠结肠GISTGIST瘤瘤一位一位4747岁表现为小肠梗阻的结肠岁表现为小肠梗阻的结肠GISTGIST瘤女性患者。瘤女性患者。CTCT扫描显示扫描显示10cm10cm大的分叶状肿块阻断升结肠大的分叶状肿块阻断升结肠（箭）增强扫描肿块呈部均匀（箭）。增强扫描肿块呈部均匀性强化性强化。末端回末端回肠肠盲肠盲肠直肠直肠直肠直肠GISTGISTGISTGIST瘤女性患者。（瘤女性患者。（瘤女性患者。（瘤女性患者。（a a a a）CTCTCTCT扫描显示直扫描显示直扫描显示直扫描显示直肠前外壁的壁内肿块（箭）。（肠前外壁的壁内肿块（箭）。（肠前外壁的壁内肿块（箭）。（肠前外壁的壁内肿块（箭）。（b b b b）剖开的）剖开的）剖开的）剖开的腹腔腹膜的切除标本及切成两半的腹腔腹膜的切除标本及切成两半的腹腔腹膜的切除标本及切成两半的腹腔腹膜的切除标本及切成两半的GISTGISTGISTGIST瘤图瘤图瘤图瘤图片，显示肿瘤位于直肠远段。片，显示肿瘤位于直肠远段。片，显示肿瘤位于直肠远段。片，显示肿瘤位于直肠远段。肿瘤内多发肿瘤内多发肿瘤内多发肿瘤内多发局灶性出血。局灶性出血。局灶性出血。局灶性出血。A A A A、一位、一位、一位、一位67676767岁男性患者钡餐检查胃正位显示位于岁男性患者钡餐检查胃正位显示位于岁男性患者钡餐检查胃正位显示位于岁男性患者钡餐检查胃正位显示位于胃体的边缘光滑的软组织肿块（箭）。胃体的边缘光滑的软组织肿块（箭）。胃体的边缘光滑的软组织肿块（箭）。胃体的边缘光滑的软组织肿块（箭）。B B B B、一位、一位、一位、一位67676767岁女性患者胃钡餐检查斜位显示边缘光滑，宽岁女性患者胃钡餐检查斜位显示边缘光滑，宽岁女性患者胃钡餐检查斜位显示边缘光滑，宽岁女性患者胃钡餐检查斜位显示边缘光滑，宽基底，与胃壁呈钝角的软组织肿块。基底，与胃壁呈钝角的软组织肿块。基底，与胃壁呈钝角的软组织肿块。基底，与胃壁呈钝角的软组织肿块。线钡餐线钡餐检查内内 镜镜 内窥镜可显示粘膜下肿物内窥镜可显示粘膜下肿物,其表其表面粘膜是否完整或有溃疡面粘膜是否完整或有溃疡,以及钳取以及钳取组织做病理检查组织做病理检查,从而对从而对GISTsGISTs作出诊作出诊断。但仅能观察胃肠道腔内的病变断。但仅能观察胃肠道腔内的病变。空肠近段空肠近段溃疡性肿块溃疡性肿块 平扫平扫:肿瘤多呈向腔内、肿瘤多呈向腔内腔外或同时向腔内外突腔外或同时向腔内外突出的圆形或类圆形软组出的圆形或类圆形软组织肿块织肿块,少数呈不规则少数呈不规则形或分叶状。可出现大形或分叶状。可出现大小不等、形态不一的坏小不等、形态不一的坏死、囊变的低密度灶死、囊变的低密度灶,或肿块周边密度均匀或肿块周边密度均匀,中心坏死囊变及出血。中心坏死囊变及出血。CT扫描增强增强:多呈中等或明显强化。有坏多呈中等或明显强化。有坏死、囊变者死、囊变者,常表现肿瘤周边实体常表现肿瘤周边实体部分强化明显。向腔外突出的肿部分强化明显。向腔外突出的肿块部分可见强化明显、完整的粘块部分可见强化明显、完整的粘膜面。恶性者膜面。恶性者,常可见周围器官或常可见周围器官或组织受侵的表现组织受侵的表现,及肝脏的转移灶及肝脏的转移灶和或淋巴结的转移。和或淋巴结的转移。一名48岁女性，目前以呕血为主要症状的胃间质瘤患者，CT增强扫描清晰显示哑铃状肿瘤（箭头所指），在肝脏有远处转移。诊诊 断断临床表现结合内镜检查如胃镜、肠镜临床表现结合内镜检查如胃镜、肠镜临床表现结合内镜检查如胃镜、肠镜临床表现结合内镜检查如胃镜、肠镜CTCT或内镜超声显示的发生于胃肠道壁的肿瘤或内镜超声显示的发生于胃肠道壁的肿瘤或内镜超声显示的发生于胃肠道壁的肿瘤或内镜超声显示的发生于胃肠道壁的肿瘤GISTsGISTs的确诊的确诊的确诊的确诊病理诊断病理诊断病理诊断病理诊断及及及及免疫组化免疫组化免疫组化免疫组化（CD117CD117CD117CD117、DOG-1DOG-1DOG-1DOG-1的阳性的阳性的阳性的阳性）的结果，对于疑难病例需进一）的结果，对于疑难病例需进一）的结果，对于疑难病例需进一）的结果，对于疑难病例需进一步检测步检测步检测步检测C-kitC-kit及及及及PDGFRAPDGFRA基因突变基因突变基因突变基因突变情况做诊断情况做诊断情况做诊断情况做诊断（GISTGIST是软且易碎的肿瘤，存在肿瘤出血及腹腔内播散的风险，原发灶的是软且易碎的肿瘤，存在肿瘤出血及腹腔内播散的风险，原发灶的超声内镜引导下细针穿刺活检（超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNAEUS-FNA）优于经皮穿刺活检，影响学）优于经皮穿刺活检，影响学引导下的经皮穿刺活检适用于转移性病灶性质的确认引导下的经皮穿刺活检适用于转移性病灶性质的确认）鉴别诊断鉴别诊断 CD117CD117CD34CD34SMASMAS-100S-100GISTGIST胃肠道平滑肌瘤胃肠道平滑肌瘤 /肉瘤肉瘤 胃肠道胃肠道 神经鞘瘤神经鞘瘤胃肠道自主神经瘤胃肠道自主神经瘤 注：注：胃肠道自主神经瘤电镜下可见胃肠道自主神经瘤电镜下可见 神经分泌颗粒神经分泌颗粒 THANK YOUSUCCESSvv2024/5/8 2024/5/8 周三周三2121可编辑可编辑原发完全切除GIST的危险度评估危险度分级危险度分级肿瘤大小肿瘤大小（cmcm）核分裂数（每核分裂数（每5050个高倍视野）个高倍视野）肿瘤原发部位肿瘤原发部位极低极低2 255任何部位任何部位低低2.15.02.15.055任何部位任何部位中等中等2.15.02.15.05 55.110.05.110.05 5610.0610.055胃胃任何部位任何部位胃胃高高任何大小任何大小1010任何大小任何大小5.05.02.15.02.15.05.1105.110任何大小任何大小任何大小任何大小10.010.05 55 555肿瘤破裂肿瘤破裂任何部位任何部位任何部位任何部位任何部位任何部位非胃来源非胃来源非胃来源非胃来源NCCN指南及ESMO指南均推荐对中高度复发风险的GIST患者术后应给予以伊马替尼辅助治疗1年，高危组治疗时间适当延长中国专家共识：高危组 2年，中危组1年GIST的治疗对放疗和化疗均不敏感，对放疗和化疗均不敏感，主要依赖手主要依赖手术治疗术治疗 分子靶向治疗分子靶向治疗效果肯定效果肯定术后术后50%50%的患者最终会复发、转移的患者最终会复发、转移,5,5年生存率为年生存率为50%50%，原发高危GIST复发的中位时间约为术后2年手术治疗原则适用于局限型或潜在可切除的GIST手术目标:将包含完整假膜的肿瘤全部切除淋巴结清扫不做常规要求（因淋巴结转移率低因淋巴结转移率低）对于直肠或胃食管结合部GISTs应分别考虑直肠括约肌保留手术或食管贲门保留手术（数个病例报告显示术前使用伊马替尼治疗可增加实施器官保留手数个病例报告显示术前使用伊马替尼治疗可增加实施器官保留手术的可能性，并改善直肠术的可能性，并改善直肠GISTsGISTs患者的预后患者的预后）分子靶向治疗因KIT基因的激活是大部分GISTs发病的主要分子基础，因此抑制KIT和手术成为了原发GISTs的主要治疗模式分子靶向治疗药物：原发局部疾病原发局部疾病 可切除可切除 手术手术 术后给予伊马替尼术后给予伊马替尼 无法切除或需要扩大手无法切除或需要扩大手术方能切除或存在器官术方能切除或存在器官功能障碍的危险功能障碍的危险伊马替尼伊马替尼 仍无法切除仍无法切除伊马替尼伊马替尼 若有微转移疾若有微转移疾病，可考虑切病，可考虑切除原发灶，尤除原发灶，尤其是有症状时其是有症状时复发或转移性疾病复发或转移性疾病 缓解缓解/疾病稳定疾病稳定 局灶进展 弥漫性进展手术手术肝动脉栓塞术肝动脉栓塞术射频消融术射频消融术姑息性放疗（骨转移）姑息性放疗（骨转移）伊马替尼加量或舒尼替尼其它新药 GIST GIST的治疗规程的治疗规程6-12月继续使用原剂量伊马替尼或手术NCCN专家组强烈推荐：对于GIST晚期患者只要能够从TKI治疗中获得临床效益就应该以规定的日剂量持续进行TKI治疗，并应将终身持续使用TKI以缓解症状作为最佳支持治疗的基本内容。药物疗效评价（Choi标准）产生背景：GIST靶向治疗有效者常以坏死、出血、囊变及黏液变为主要表现，肿瘤体积缩小不明显甚至增大，RECIST标准与GIST靶向治疗预后相关性较差Choi标准：（1）.肿瘤长径缩小10%；（2）.CT值下降15%。病例分享基本信息：基本信息：患者耿患者耿xxxx，女，女,59,59岁，峨眉山市胜利镇岁，峨眉山市胜利镇病史：病史：2012-02-252012-02-25因因“左下腹疼痛左下腹疼痛3 3天天”在当地医院行腹部在当地医院行腹部及阴道彩超提示示：盆腔占位，考虑来源于子宫可能性大；及阴道彩超提示示：盆腔占位，考虑来源于子宫可能性大；进一步在我院完善进一步在我院完善CTCT等检查后考虑等检查后考虑“附件占位附件占位”，排除手，排除手术禁忌后于术禁忌后于2012-3-52012-3-5在我院外三科全麻下行在我院外三科全麻下行“剖腹探查术剖腹探查术”，术中见：，术中见：“小肠肠系膜实性包块约小肠肠系膜实性包块约8X6X5cm8X6X5cm，形态不，形态不规则，表面可见怒张血管分布规则，表面可见怒张血管分布”，考虑为，考虑为“小肠系膜肿瘤小肠系膜肿瘤”。请外一科术中会诊并行。请外一科术中会诊并行“小肠部分切除、肠吻合术小肠部分切除、肠吻合术”。（一）小肠系膜间质瘤术后小肠系膜间质瘤术后小肠系膜间质瘤术后小肠系膜间质瘤术后术前查体：术前查体：全腹软，左下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹未触全腹软，左下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹未触及明显包块，余未见明显阳性体征。及明显包块，余未见明显阳性体征。辅助检查：辅助检查：术后病理示：术后病理示：“小肠梭形细胞瘤，待免疫组化后分型小肠梭形细胞瘤，待免疫组化后分型”,院外行免疫组化提示胃肠间质瘤（病理报关单未带）。院外行免疫组化提示胃肠间质瘤（病理报关单未带）。治疗经过：治疗经过：患者术后未进一步行后续抗肿瘤治疗，随访复查提示患者术后未进一步行后续抗肿瘤治疗，随访复查提示病情平稳，直至病情平稳，直至2017-3-62017-3-6复查腹部增强复查腹部增强CTCT：1.1.肝脏多发占肝脏多发占位，最大者直径约位，最大者直径约5cm5cm左右，病变动脉期呈明显不均匀强化，左右，病变动脉期呈明显不均匀强化，门脉期呈相对低密度影，病变呈牛眼征样改变，考虑为转门脉期呈相对低密度影，病变呈牛眼征样改变，考虑为转移瘤可能性大。移瘤可能性大。其肝脏占位首先考虑为胃肠间质瘤术后伴肝转移，不能排除原发性肝癌的可能，建议患者行肝脏占位穿刺术进一步明确病理。患者拒绝穿刺活检术并签字出院院外长期口服伊马替尼400mg 1/日靶向治疗病例分析：1.患者为中年女性，肿瘤原发部位为小肠系膜，肿块大小为8x6x5cm，为高危组，术后有辅助靶向治疗指征，靶向治疗时间应为36个月；2.发现肝转移后，经皮穿刺活检明确性质，若能手术，可手术，若不能手术首选靶向治疗THANK YOUSUCCESSvv2024/5/8 2024/5/8 周三周三4141可编辑可编辑