2010年指南精简版-.ppt

1目录编写说明中国2型糖尿病及其并发症的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病防治中的三级预防糖尿病的教育和管理2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径2型糖尿病的医学营养治疗和运动治疗戒烟高血糖的药物治疗2型糖尿病的手术治疗2型糖尿病心脑血管疾病防治低血糖糖尿病的急性并发症糖尿病的慢性并发症糖尿病的特殊情况代谢综合征2指南发展和修改历程20072007年版年版对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施重视管理，血糖控制目标更为严格强调早期达标的重要性20102010年版年版依据循证医学进展和中国人群资料修改血糖控制目标强调综合治疗和心血管病变的防治制定新的诊治流程图反映治疗新进展20032003年初次编写年初次编写以“九五纲要”为依据坚持预防为主的方针重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护31.中国糖尿病的患病率20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%中国成人糖尿病总数达9240万2.中国糖尿病的诊断标准采用WHO 1999 标准暂不推荐HbA1c诊断糖尿病3.糖尿病的控制标准HbA1c控制标准定为7%4.心血管危险因素的管理和综合治疗1.强调生活方式干预、降血糖、降血压、调脂和抗血小板等综合治疗2.提出筛查和临床治疗决策的路线图2010年版指南要点45.特殊人群的血糖控制提出危重患者、妊娠和青少年的血糖控制标准6.优先选择有充分循证依据的药物，制定新的治疗流程图7.胰岛素起始治疗可根据患者特点选择基础胰岛素或预混胰岛素8.确认手术治疗糖尿病的有效性，规范手术适应证和管理9.抗血小板治疗用于心血管疾病的一级和二级预防策略10.制定下肢血管病变筛查路径、诊断标准和治疗方法2010年版指南要点5中国2型糖尿病及其并发症的流行病学 1.2型糖尿病的流行病学2.妊娠糖尿病的流行病学3.糖尿病并发症的流行病学4.我国糖尿病流行的可能原因6注：*诊断标准为空腹血浆血糖130mg/dl或（和）餐后2h200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0125，30190，60180，120140，180125；其中30min或60min为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT调查年份（诊断标准）调查人数年龄范围（岁）DM患病率（%）IGT患病率（%）筛选方法1980*（兰州标准）30万全人群0.67尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群1986（WHO 1985）10万25-641.040.68馒头餐2hPG筛选高危人群1994（WHO 1985）21万25-642.282.12馒头餐2hPG筛选高危人群2002（WHO 1999）10万18城市4.5农村1.8IFG 2.71.6FBG筛选高危人群20072008（WHO 1999）4.6万209.715.5#OGTT一步法一、一、2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学7这几次的调查方法和诊断标准不一致如用FBG7.0mmol/L，前3次调查的患病率被低估2007-2008年调查采用自然人群OGTT，结果更为准确缺乏有代表性的1型糖尿病患病率和发病率的研究8二、妊娠糖尿病的流行病学调查年份（诊断标准）调查人数调查人群调查地区GDM患病率（%）1998-1999（WHO诊断标准）9,471妊娠妇女天津城区2.312008（ADA诊断标准）16,286妊娠妇女中国18个城市4.3只代表城市情况Diab Care，2002，25：847Diabet Med，2009，26：10999三、糖尿病并发症的流行病学中国医学科学院学报,2002,24:447-451.10我国糖尿病流行特点 特点1：以2型糖尿病为主11特点2：经济发达程度与糖尿病患病率有关我国糖尿病流行特点 特点3：未诊断的糖尿病比例高于发达国家12特点4：男性、低教育水平是糖尿病的易患因素在20072008年的调查中，在调整其他危险因素后男性患病风险比女性增加26%而文化程度大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%我国糖尿病流行特点 特点5：中国人肥胖不 如外国人明显13特点6：餐后高血糖比例高新诊断糖尿病患者中单纯餐后血糖升高者占近50%国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加我国糖尿病流行特点 儿童糖尿病流行病学资料匮乏14糖尿病的诊断15一.糖尿病的诊断依据静脉血浆血糖而非毛细血管血的血糖诊断切点依据血糖值与糖尿病发生风险的关系确定我国采用WHO（1999）标准理想的调查是同时检查空腹血糖和OGTT 后2hPG无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查16糖代谢状态（WHO 1999）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损（IFG）6.1-7.07.8糖耐量减低（IGT）7.07.8-11.1糖尿病（DM）7.011.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）17糖尿病诊断标准（WHO 1999）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖11.1 或2）空腹血糖（FPG）7.0 或3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖11.1无糖尿病症状者，需另日重复检查复核注：1)空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间；2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT；18口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法1.受试者空腹（810 h）后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g（如用1分子水葡萄糖则为82.5 g，儿童1.75 g/Kg体重，总量不超过75 g），5 min之内服完2.从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血3.试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床4.血标本应尽早送检5.试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g6.试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等37天19二.HbA1c诊断糖尿病？ADA、WHO：HbA1C 6.5%作为诊断切点我国：HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够HbA1c诊断糖尿病？目前不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准20三.糖尿病的分型（WHO，1999）1.1型糖尿病 A免疫介导性 B特发性2.2型糖尿病 3.其他特殊类型糖尿病4.妊娠糖尿病21四.1型和2型糖尿病的区分1型糖尿病的特点发病年龄通常小于30岁中度至重度的临床症状体型消瘦空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低或缺如起病迅速明显体重减轻常有酮尿或酮症酸中毒出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体，胰岛细胞抗体（ICA），人胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）等ICA：胰岛细胞抗体；GAD：谷氨酸脱羧酶抗体；IA-2A：人胰岛细胞抗原2抗体 22不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断，但是不能作为建立诊断的唯一依据如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估23五.儿童和青少年2型糖尿病2型糖尿病近来在儿童和青少年、尤其在高发族群中的发病率迅速增加国内目前尚无儿童和青少年2型糖尿病的全国性流行病学统计资料241型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-症状明显缓慢起病-症状不明显临床特点体重下降多尿烦渴，多饮肥胖较强的2型糖尿病家族史有高发病率种群黑棘皮病多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体ICAGADIA-2A阳性阳性阳性阴性阴性阴性治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素相关的自身免疫性疾病并存几率高 并存几率低青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点ICA：胰岛细胞抗体；GAD：谷氨酸脱羧酶抗体；IA-2A：人胰岛细胞抗原2抗体 252型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径 1.综合控制目标2.高血糖的治疗路径综合治疗策略降糖饮食控制合理运动血糖监测糖尿病自我管理教育应用降糖药物降压调脂抗凝控制体重改善生活方式27中国2型糖尿病的控制目标指 标目标值血糖（mmol/L）空 腹3.9-7.2 非空腹10.0HbA1c（%）7.0血压（mmHg）1.0 女 性1.3TG（mmol/L）1.7LDL-C（mmol/L）未合并冠心病2.6 合并冠心病 2.07体重指数（BMI，kg/m2）24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性 女 性2.5(22mg/g)3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率20g/min(30mg/24小时)主动有氧活动（分钟/周）15028HbA1c与2型糖尿病并发症发生风险的关系 HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险的影响要大于从7%降低到6%29二、2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径2型糖尿病是一种进展性的疾病随着病程的进展，常常需要联合治疗生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，需贯穿于治疗的始终如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗302型糖尿病高血糖治疗路径HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素样肽-131绿色路径是根据药物的卫生经济学、疗效和安全性的临床证据以及我国国情等因素权衡考虑后推荐的主要药物治疗路径蓝色路径为与绿色路径相应的备选路径32高血糖的药物治疗正常2型糖尿病的病理生理IGT2型糖尿病空腹血糖胰岛素敏感性胰岛素分泌胰岛素敏感正常胰岛素分泌正常血糖高血糖细胞衰竭胰岛素抵抗晚期2型糖尿病Adapted from Bailey CJ et al.Int J Clin Pract 2004;58:867.Groop LC.Diabetes Obes Metab 1999;1(Suppl.1):S1S7.34一.口服降糖药物促胰岛素分泌剂磺脲类格列奈类DPP-4抑制剂非促胰岛素分泌剂双胍类TZDs-糖苷酶抑制剂35二.GLP-1受体激动剂作用机制激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当低血糖风险单独使用不明显增加低血糖发生的风险其他作用显著降低体重不良反应胃肠道不良反应常见禁忌症：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽36胃排空和胃酸分泌GLP-1饱腹感摄食GLP-1的作用 葡萄糖摄取 激活抗细胞凋亡酶 内皮功能利尿钠的排泄胰岛素分泌/合成 胰高血糖素分泌 37化学名英文名每支剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)艾塞那肽(百泌达）exenatide0.3/1.2 ml,0.6/2.4 ml0.010.02102.4利 拉 鲁 肽（诺和力）liraglutide18 mg/3ml0.61.82413常用剂型剂量皮下注射38高血糖的药物治疗（胰岛素）1.概述2.胰岛素起始治疗3.胰岛素强化治疗4.特殊情况下胰岛素的应用5.胰岛素注射装置和技术胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强教育：1.坚持生活方式干预 2.自我血糖监测 3.低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式一.概述40胰岛素分类根据来源和化学结构动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物根据作用特点超短效胰岛素类似物常规（短效）胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）41基础胰岛素与餐时胰岛素的生理性分泌胰岛素(mU/l)102030405060700060009001200150018002100240003000600时间胰岛素水平42各种胰岛素的作用持续时间Lepore M et al.Diabetes.2000;49:2142-2148.正规胰岛素NPH（中效低精蛋白锌胰岛素）速效胰岛素长效胰岛素类似物240长效胰岛素相对胰岛素作用时间（小时）24681012141618202243胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）1560min24h58h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）1015min12h46h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）1015min1.01.5h45h中效胰岛素（NPH）2.53h57h1316h长效胰岛素（PZI）34h810h长达20h长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)23h无峰长达30h长效胰岛素类似物（地特胰岛素）34h314h长达24h44胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间预混胰岛素（HI 30R,HI 70/30）0.5h212h1424h预混胰岛素（50R）0.5h23h1024h预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素 30)1020min14h1424h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素 25)15min3070min1624h预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素 50)15min3070min1624h45二.胰岛素起始治疗发病初始就需要胰岛素治疗需终生胰岛素替代治疗生活方式和口服降糖药联合治疗HbA1c仍大于7.0%者1型糖尿病患者应将胰岛素作为一线治疗药物2型糖尿病患者应尽早使用胰岛素治疗新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗无明显诱因体重显著下降者根据患者具体情况46基础胰岛素：包括中效或长效胰岛素仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2U/(kgd)根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖的水平每次调整14 U直至空腹血糖达标如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案47预混胰岛素：包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日23次注射48每日1次预混胰岛素起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kgd)，晚餐前注射剂量调整根据空腹血糖水平调整胰岛素用量每35天调整1次每次调整14U直至空腹血糖达标49每日2次预混胰岛素起始的胰岛素剂量一般为0.20.4U/(kgd)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前剂量调整根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量每35天调整1次每次调整14U直至血糖达标50三.胰岛素强化治疗餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三 餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14 U，直到血糖达标每日3次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，直到血糖达标需要使用胰岛素泵只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物适用人群：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者多次皮下注射胰岛素持续皮下胰岛素输注（CSII）51四.特殊情况下胰岛素的应用初诊2型糖尿病患者伴明显高血糖可短期使用胰岛素治疗高血糖控制改为口服药治疗或单纯的医学营养治疗和运动治疗52五.胰岛素注射装置和注射技术胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置）胰岛素注射器胰岛素泵53胰岛素注射技术教育胰岛素治疗的方案注射装置的选择及管理注射部位的选择、护理及自我检查正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用）注射相关并发症及其预防选择长度合适的针头针头使用后的安全处置胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节54注射部位的选择根据可操作性、神经及主要血管之间的距离、皮下组织的状况，人体适合注射胰岛素的部位是腹部、大腿外侧、上臂外侧和臂部外上侧（如下图）55注射部位的轮换包括不同注射部位之间的轮换和同一注射部位内的轮换56捏皮当皮肤表面到肌肉间的推测距离短于针头长度时，捏起皮肤可以使该部位的皮下组织深度变深，能够有效提升注射安全性正确手法是用拇指、食指和中指提起皮肤57进针角度为保证将胰岛素注射至皮下组织，在不捏皮的情况下可以45角进行注射，以增加皮下组织的厚度，降低注射至肌肉层的危险使用较短（4mm或5mm）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90进针使用较长（8mm）的针头时，需要捏皮和/或45角进针以降低肌肉注射风险582型糖尿病心脑血管疾病防治Part 51.筛查2.危险因素的控制中国医学科学院学报,2002,24:447-451.60糖尿病是心血管疾患的独立的危险因素糖尿病大血管病变的预防需要全面评估和控制心血管疾病风险因素（如高血压和血脂异常）进行适当的抗血小板治疗严格的血糖控制的作用有限存在自主神经病变时，心绞痛或心肌梗死可以是无痛性的在亚洲人群中，卒中是心脑血管疾病最常见的形式61一、筛查心血管病现病史及既往史年龄腹型肥胖常规的心血管危险因素肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）房颤糖尿病确诊时及以后至少每年评估心血管病变的危险因素62二、危险因素的控制1.高血压-是糖尿病的常见并发症或伴发病之一，约占糖尿病患者的30%80%2.血脂异常-糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C）2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯升高及HDL-C降低3.抗血小板治疗-阿司匹林的应用631.高血压诊断切点(与非糖尿病人群不同）收缩压130 mm Hg 和（或）舒张压80 mm Hg患者就诊应当常规量血压提高糖尿病患者高血压知晓率、治疗率和控制率是防治糖尿病高血压的主要任务641.高血压干预治疗起始：如果收缩压130mmHg和（或）舒张压80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预目的：最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险控制目标：130/80mmHg，但不宜过低对于伴有严重心脑肾疾病及高龄等患者应个体化处理65如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即140/90mmHg，即应开始药物治疗1.高血压药物治疗综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等ACEI或ARB为首选药物通常需要多种降压药物联合应用推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物，联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性受体阻滞剂662.血脂异常所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入减轻体重、增加运动戒烟、限酒、限盐等降低LDL-C作为首要目标如无禁忌证，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药LDL-C40岁，LDL-C2.5mmol/L或TC4.5mmol/L他汀类40岁以下者，同时存在其他心血管疾病危险因素他汀类甘油三酯浓度超过4.5mmol/L先用贝特类药物他汀类药物治疗后LDL-C已达标，但甘油三酯2.3mmol/L，HDL-C1.0 mmol/L加用贝特类无法达到降脂目标或对传统降脂药无法耐受其他种类的调脂药物683.抗血小板治疗糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因糖尿病患者心脑血管事件患病风险增加可以有效预防包括卒中、心梗在内的心脑血管事件已被推荐用于糖尿病患者和非糖尿病患者的一级预防和二级预防，可使心肌梗死降低约30%，卒中降低约20%阿司匹林可有效预防长期使用时阿司匹林最佳剂量为75-100mg/天以减少消化道损伤建议69抗血小板治疗用法推荐具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75150 mg/d作为二级预防措施具有高危心血管风险患者：应服用小剂量（75150 mg/d）阿司匹林具有中危心血管风险患者：可考虑使用小剂量阿司匹林（75150 mg/d）低危心血管风险的成人糖尿病患者：不推荐阿司匹林二级预防一级预防70抗血小板治疗用法推荐不推荐应用阿司匹林可考虑使用氯吡格雷（75 mg/d）作为替代治疗21岁以下人群使用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年已有心血管疾病且对阿司匹林过敏者其他抗血小板药物可用于阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者替代治疗药物71低血糖低血糖诊断标准非糖尿病患者2.8mmol/L接受药物治疗糖尿病患者3.9mmol/L低血糖分类严重低血糖需要旁人帮助，常有意识障碍症状性低血糖血糖3.9mmol/L，且有低血糖症状无症状性低血糖血糖3.9mmol/L，但无低血糖症状低血糖诊断标准和分类73可能引起低血糖的药物胰岛素磺脲类非磺脲类胰岛素促泌剂GLP-1受体激动剂DPP-4抑制剂其他降糖药与上述药物合用也可增加低血糖的发生风险74低血糖的临床表现交感神经兴奋 中枢神经症状心悸神志改变焦虑认知障碍出汗抽搐饥饿感昏迷低血糖的临床表现老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷75低血糖可能诱因和预防对策从小剂量开始，逐渐增加剂量谨慎调整剂量定时定量进餐如果进餐量减少应相应减少降糖药物剂量胰岛素或胰岛素促分泌剂运动前应增加额外的碳水化合物摄入未按时进食，或进食过少避免酗酒和空腹饮酒运动量增加调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目标酒精摄入，尤其是空腹饮酒反复发生低血糖76低血糖诊治流程图77低血糖已纠正了解发生低血糖的原因,调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可动态监测血糖对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训78低血糖未纠正静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注意识恢复后至少监测血糖2448 h79