气胸的护理.ppt

新生儿气胸的护理2010-10-12气胸的定义一、气胸的定义:气胸又称气漏，由各种原因引起的肺泡壁破裂而产生气漏。气胸的危害二、气胸的危害 气胸是新生儿危重症之一，随着加压呼吸广泛使用发病率明显提高达5-20%其发病急，进展快，死亡率高。及时的诊断和处理可降低该病的死亡率和低氧血症造成的中枢神经系统的损害。四.病 例 介 绍病 例 介 绍姓名：XXX子 性别：男 年龄：12分钟,主诉：因孕30+4周，娩出后12分钟入院时间：2010年8月26日17：01分由手术室收入院。诊断：1.早产儿；2.低出生体重儿；3.宫内肺炎；4.新生儿肺透明膜病病 例 介 绍入院时T35.6 HR140次/分 R62次/分 BP63/31mmHg，体重1500g。神清，反应差，吸氧下呼吸稍促，呻吟明显，有轻度三凹征，无发绀。全身皮肤有花纹。入院后即予持续空氧混合仪吸氧，氧浓度30%,予保暖、补液、纠酸、吸痰护理等。告病危、特级护理、禁食、记24小时尿量、持续心电、血氧饱和度、呼吸、血压监测。病 例 介 绍 18：30予固尔苏治疗，21：00出现呼吸急速，三凹征及呻吟明显SPO287%，查血气 ph值：7.193，PaO2：89.6mmHg，PaCO2：77.0mmHg，予呼吸机SIMV治疗，呼吸机参数：PIP：18cmH2O，PEEP：3cmH2O，RR：44次/分，FiO2：40%。病 例 介 绍 上机后患儿胸廓抬举好，双肺呼吸应对称，有自主呼吸及轻度三凹征，无发绀。8月27日21：00考虑患儿自主呼吸明显，将呼吸机模式由SIMV改为CPAP。28日10：30分出现发绀，又将呼吸机模式改回SIMV.病 例 介 绍23:20患儿突然出现发绀、spo2至75%心率60次/分，立即予复苏囊气管内加压给氧，气管内滴入1/万肾上腺素0.4ml并予胸外心脏按压等处理，心率仍为60次/分，病 例 介 绍继续予气管内滴入1/万肾上腺素0.4ml并与呼吸道清理，气管内吸出少许白稀痰，心率升至100次/分，spO2升至90%，予补碱、利尿并急拍床旁胸片，胸片结果示：左侧大面积气胸，0:10予胸腔穿刺，抽出100ml气体后予持续胸腔闭式引流，患儿心率升至140次/分，心音低钝，spO2升至91%以上。病 例 介 绍8月30日胸腔闭式引流无明显气体排出，16:30停胸腔闭式引流，患儿原发病重，家属担心后遗等问题于20：00签字放弃治疗，予自动出院。气胸的临床表现五.临 床 表 现气胸的临床表现气胸的发病率1%2%，分为1.无症状气胸：体征是受累侧胸部呼吸音降低和过度反响，有或无呼吸增快，气促，唇周微绀等。2.症状气胸：发病率0.05%0.07%，(1)呼吸窘迫,呼吸率增快,三凹征,严重者出现呼吸暂停.气胸的临床表现(2)青紫.(3)胸廓不对称,患侧胸廓隆起,呼吸运动减弱,呼吸音减低.机械通气发生率5%33%,患儿可见患侧胸廓不随呼吸器节律活动.(4)心脏移位,心音遥远,心率早期增快,严重者心率减慢.（5）张力性气胸可引起休克，甚者心脏停搏。气胸的临床表现我科常见的是张力性气胸，表现为呼吸减慢或者暂停，紫绀，低血压和心排出量减少，心动过速或过缓，叩诊呈膨音，听诊呼吸音减弱或消失或胸部运动不对称。气胸的临床表现该患儿在呼吸机治疗下突然出现全身发绀伴心率下降，右侧胸廓稍隆起，心音遥远持续复苏囊气管内加压给氧，胸外心脏按压后症状稍缓解，左侧呼吸音稍弱，胸廓饱满较前明显，经胸腔穿刺、闭式引流后症状缓解。气胸形成的诱因 六.气胸形成的诱因 :1.自发性气胸。2.局部梗阻。3.外来 压迫。4代偿性过度充气。5.肺源性。6.医源性。7.羊水容量减少。气胸形成的诱因自发性气胸：是指在无外伤或人为因素的情况下肺组织及胸膜发生破裂，引起气胸。新生儿出生后最初呼吸时，呼吸运动过强，肺泡内压骤增，一过性可达100cm H2O，导致肺泡胸膜破裂，即发生自发性气胸，多在生后1d内发生。由于足月儿呼吸运动强，足月儿发生率高。气胸形成的诱因剖宫产儿娩出简单迅速，新生儿胸廓没有受到有效的挤压，胎儿气道内的液体不象阴道产儿那样在娩出前已被有效地大部分挤出，所以新生儿娩出时由于气道阻力的增加和胸腔压力的急剧变化，导致肺泡过度膨胀破裂而发生新生儿自发性气胸。气胸形成的诱因.局部梗阻：气道内有粘液、胎粪或鳞状细胞，炎症渗出物。.外来压迫：如支气管囊肿。.代偿性过渡充气，由于肺不张、肺发育不全所致。.肺原性：如肺透明膜病、胎粪吸入综合征，肺部感染，慢性肺部疾病等。气胸形成的诱因医源性气胸：多发生于重度窒息、吸入综合征肺炎并呼衰的患儿在气囊加压给氧，CPAP或PEEP给氧，气管插管复苏或机械通气的过程中发生。气管插管复苏囊加压给气者，手控不当，加压过高、过猛，或机械呼吸压力过大，与自主呼吸对抗；气胸形成的诱因 病情好转后呼吸机参数未及时下调;气管内吸痰时吸痰管插入深度超过隆突下2cm，易发生气漏，所以吸痰时动作要轻柔，位置要恰当。.羊水容量减少，此类情况少见。辅助检查七.辅助检查：一旦发生气胸X线检查是诊断气胸的重要方法，可以显示肺脏萎缩的程度，肺内病变情况以及有无胸膜粘连，胸腔积液和纵隔移位等，纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿，大量气胸时肺脏向肺门回缩外缘呈弧形或分叶状。辅助检查该患儿在8月28日抢救时拍床旁X线检查显示：左侧胸腔积气，肺压缩约85%是严重危急的气胸。心胸右移，心音低弱，遥远，一旦确诊必须行紧急胸腔穿刺术排气减压。气胸的治疗八.气胸的治疗：1.保守治疗：少量积气、症状轻，多采用保守治疗。2.治疗原发病和并存症。3.抗生素控制感染。4.排气减压行胸腔闭式引流：该患儿在急拍胸片确诊左侧大量气胸后，立即行胸腔穿刺术。取左锁骨中线第2，3肋间隙为穿刺点，常规消毒局部皮肤后，沿肋骨上缘进行穿刺，用16号静脉留置针垂直进针，有落空感时停止进针，进针约1cm。气胸的治疗穿刺针接三通管，一侧封闭，一侧接50ml注射器，该患儿共抽出100ml气体。予穿刺处周围皮肤再次消毒，用无菌纱块覆盖胶布固定后接上胸腔闭式引流瓶，流瓶可见少许气泡冒出。术程顺利，术后患儿肤色转红润，血氧饱和度升至正常水平。气胸的治疗气胸的治疗气胸的治疗5.呼吸机治疗，最好选择高频率低压力（高频通气），该患儿本因病情严重在使用呼吸机过程中发生气胸，所以继续予呼吸机治疗。护理诊断九.护理诊断：1.气体交换受阻 与肺泡壁破裂，健侧肺组织压 有关。2.组织灌注不足 与大面积气胸压迫心脏有关。3.皮肤完整性受损 与气胸穿刺、皮肤受压有关。护理诊断4.营养失调：低于身体需要量 与禁食有关。5.体温异常可能 与体温调节中枢发育不完善有关。6.潜在并发症 肺不张、心脏骤停、肺部感染。临床观察与护理十.临 床 观 察 与 护 理1.急救配合一旦发生新生儿气胸，肺受压萎缩明显，同时静脉回流受阻，严重干扰气体交换和降低心排出量，若有纵膈移位时，更加重上述变化，是危及患儿生命的急症，明确诊断后应立即采取降低胸内压的紧急措施。行胸腔闭式引流术以降低胸内压。急救配合当发生气胸时，护士需在最短时间内备齐抢救用物及药物，如胸腔穿刺包或16、18号留置针、胸腔闭式引流装置、50ml注射器、三通管、无菌治疗巾、消毒液、棉签及无菌手套，配备1：10000肾上腺素1支，并置急救车于一旁。急救配合患儿取头高足低仰卧位，协助医生在无菌操作下立即行胸腔穿刺术，胸腔穿刺成功后接水封瓶闭式引流。术中应严密观察病情，重点观察呼吸、心率、血压、SPO2、水封瓶水柱波动及气泡溢出情况。2.胸腔闭式引流的护理：(1)保持引流管通畅术后予抬高头位30度利于引流，固定好引流管避免引流管因阻塞、扭曲、受压、折叠、脱出等原因造成的引流不畅。胸腔闭式引流的护理定时挤压引流管，每隔2h自上而下向水封瓶方向挤压，防止血块堵塞，观察水封瓶中水柱随呼吸上下波动情况，若水柱波动不明显或无波动，但患者呼吸困难无好转，提示引流管有被阻塞的可能，应及时检查原因，给予调整或重新放置胸腔闭式引流管。胸腔闭式引流的护理保证胸管固定牢固，防止脱出，患儿翻身、叩背或搬运时应严防管道牵拉，必要时用血管钳夹闭引流管。患儿翻身、叩背或搬运后应检查引流管是否有扭曲或受压。水封瓶牢固安置于抢救台架上，液面要低于引流部位60cm以上，水封瓶长管插入水面下2cm，防止水封瓶倾倒牵拉引流管。胸腔闭式引流的护理(2)保持引流系统密闭与无菌引流系统必须保证处于密闭状态，保证胸管固定牢固、各个接头连接紧密，防止脱落。始终保持水封瓶液面低于胸腔平面60cm，水封瓶及瓶内灭菌注射用水每日更换1次，更换水封瓶时应严格无菌操作，并用双钳夹紧近心端管道，引流装置处理稳妥后再松钳，严防气体进入及液体逆流入胸腔。胸腔闭式引流的护理皮肤切口处应每日用碘伏消毒后无菌敷料覆盖，观察切口处固定线是否脱落，以及有无红肿、渗液等炎性症状。观察引流物的量、颜色、性质，并做好记录。胸腔闭式引流的护理(3)拔管护理胸腔闭式引流后，患儿呼吸困难改善，血气分析恢复正常，X线示肺复张，引流管内无气泡逸出，予夹管观察24h，复查X线示气胸已吸收，可拔除胸管。由于16号静脉留置针外径只有3.0mm，拔管后皮肤伤口小，不需凡士林油纱布覆盖，用自粘伤口敷料粘贴即可。拔管后24h内要密切观察患儿有无呼吸困难，局部穿刺处有无渗血、渗液、红肿等症状。病情观察3.加强病情观察对有窒息复苏史、机械通气、合并肺部感染及足月剖宫产分娩的小儿，需加強病情观察。严密监测生命体征，仔细观察患儿有无呼吸困难加重、烦躁不安、突发持续青紫、SPO2急剧降低、血压下降、局部胸廓有无膨隆、胸廓是否对称，患侧胸廓是否随呼吸器节律活动等，早期发现及处理气胸征兆能避免发生危险状况：病情观察如发现叩诊鼓音，呼吸音减低、自主呼吸与机械呼吸不合拍，心音遥远或移位、皮下气肿等症状时应考虑气胸。应及时通知医师，在排除脱管、堵管及原发病恶化等原因后，立即摄床旁X线胸片检查，以明确诊断及时作出相应处理。因此病情观察非常重要.护理4.保持呼吸道通畅患儿肺部大面积被压缩，肺功能受到严重影响，为保证机体对气体的需要，需及时清除呼吸道分泌物，保证气道通畅，予患侧卧位，定时翻身、叩背、吸痰(气管内和口咽部）。吸痰由有临床经验的护士进行，吸痰管插入深度勿过隆突，压力0.02MPa，一次吸引时间气管内不超过10秒、口咽部不超过15秒且动作轻柔。护理5.严密观察心率、呼吸、血压、SPO2和四肢末端皮肤颜色及温度，反应及肌张力等，一旦出现异常应紧急处理。护理6.针对患儿皮肤娇嫩将患儿置于开放暖床较厚软的鸟巢中，加强翻身次数，做好交接班，对于骨突部位，重点交接，对于温控及监护探头定时更换部位，必要时先纱块先包裹好皮肤再贴探头。护理 7.保暖：由于患儿是早产儿，体温中枢发育不健全，体温易受环境的变化而变化，所以要及时观察并监测体温，每4小时记录一次，并随时手触摸四肢肢端皮肤温度，发现异常及时处理。开放床要避开通风口，上面要覆盖保鲜膜，防止对流及不显性失水。随时检查温控探头固定是否牢固，防止床温的骤然变化。护理8.保证营养供给：保证静脉营养液的有效输入，防止输液外渗，必要时置PICC；遵医嘱留置胃管，酌情早产奶喂养。护理9.做好床旁保护性隔离，防止交叉感染，护理操作时尽量集中进行，气管冲洗后、更换胸腔闭式引时，均用75%酒精消毒各接口处再连接，严格无菌操作，做好消毒隔离，特别是急救，胸腔穿刺时，防止感染。保持床单元清洁、干燥，每天给予床上浴，及更换床上用物，并严格做到专物专人专用。抢救体会气胸增加了死亡的危险性，且国外报道其亦是脑瘫的高危因素之一，故预防发生尤为重要。病理性气胸与宫内以及产时窒息、胎粪吸入有关。做好围产期保健工作，防止宫内及分娩时窒息，生后及时清除吸入的胎粪是预防的关键。抢救体会医源性气胸多发生在窒息复苏及机械通气过程中，病情危重，病死率高。其预防关键在于熟练掌握新生儿窒息复苏的操作规范，气囊加压给氧时，最好接压力计，不可用力过大；胸外按压勿过频或过度用力；避免气管插管过深或反复插管损伤；气管内吸痰时避免吸痰管插入深度超越隆突下2cm。抢救体会在使用呼吸机过程中吸气峰压(PIP)及呼气末正压(PEEP)不能太高，PIP过高可使顺应性正常的肺泡过度牵张，而PEEP过高则使肺泡持续处于高牵张状态。新生儿机械通气宜采用较高的频率、较低的吸气峰压和呼气末正压，通气频率3540次min,PIP2.66kpa，PEEP0.67kpa.总结综上所述，新生儿突然出现呼吸困难，呻吟，发绀加重，烦躁不安等临床症状表现应高度警惕气胸的发生，及时行胸片检查，一经胸片证实为气胸，应根据胸片气胸面积大小，血气分析结果及临床表现.综合分析选择不同的治疗措施，以降低病死率。该患儿病情变化发现及时，并进行了紧急有效的救治后解除了危险状况，但因其原发病重，患儿家属担心后遗症等问题而放弃救治，放弃不久后患儿死亡。十二.提问：1.什么情况 下应考虑气胸？2.复苏囊使用应注意什么？THANKS