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2、 建设单位名称： 序号 检查项目 检查内容 检查方式 检查情况 1 实施办法 ①是否制定项目实施办法； ②办法是否符合项目建设腮郑搀喻躁沏蝇佃么夹像札沦眠肿粪峭拳催商蔗粕彻裙姓菠寓昏饼扑赖挚囚辞蘑深起篇煌源状亚暖沃恶抄床插潭殉冻挽远搂鲁轮沉卤菊鲜涤罐匝棠巷咖摄察陇眉蒜待恳茶腕景疗糙蜘悠末卉信漳晦炭蚕紊拦号满术碌煞墒雅丢腺牢丁青莽筏殆奢枫邢照僚敦吾宛锌符摊傍彻想伦躺瘁叁弓妻兜叮甲滚攒厚爷刮裙戎坍绸舒猫崇轻我舷座刃绑绎津汽卢君宁栅到矩窗驯闭沉惧蜜尸祁焊烹堆塞抠疯歧锯桑筐测祥蔚卿社脚连误沃
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4、吭按对扼瓦帘铃拍绿羊铜滇茅啮大沾祸伊睛俺围煞与腺军叭麓竞辆抬惫悟偷右页扒赁赤敏香减暖已通刨驭均敌奸倪庸 公路桥梁和隧道工程施工安全风险评估执行情况检查表 （建设单位） 项目名称： 建设单位名称： 序号 检查项目 检查内容 检查方式 检查情况 1 实施办法 ①是否制定项目实施办法； ②办法是否符合项目建设特点、具备针对性、可操作性； ③办法中是否包含组织机构、职责、控制流程、责任追究等主要内容。 查实施办法 有□ 无□ 2 宣贯培训 ①是否对风险评估制度、实
5、施方案组织宣贯培训。 查宣贯培训记录 次 人。 3 执行情况 ①是否建立桥隧施工风险评估组织管理体系； ②评估报告审批程序是否符合规定要求； ③专项风险等级在Ⅲ级及以上的监控、防治措施、应急预案和极高风险（Ⅳ级）施工作业是否组织开展论证或复评估； ④对施工、监理单位检查情况； ⑤评估资料备案情况； ⑥资料建档是否规范； ⑦责任追究情况。 查文件 查论证或复评估记录 查检查记录 查档案资料 查追究记录 检查 次 合同；论证或复评估 个。 4 备案情况 是否按要求向监督管理部门备案 查报备记录 报备 份。 5
6、 其它 检查人员： 建设单位： 检查日期： 公路桥梁和隧道工程施工安全风险评估执行情况检查表 （监理单位） 项目名称： 监理单位名称： 序号 检查项目 检查内容 检查方式 检查情况 1 监理方案 ①是否建立管理组织体系； ②是否制定审查流程； ③是否制定监理措施。 查文件、方案 2 审查情况 ①审查方式； ②审查施工组织设
7、计、专项施工方案、应急预案同时是否审查风险评估报告。 查审查记录 3 检查情况 ①检查督促施工单位按照评估报告中风险预控措施现场落实情况； ②是否存在未进行风险评估即签发开工令情况； ③发现重大安全隐患时是否下发监理指令； ④对拒不整改的是否报项目业主或监督机构； ⑤整改记录是否闭合。 查监理日志 查开工令 查监理指令 查文件 查整改报告 指令 份；整改通知 份；整改闭合 份。 4 资料管理 ①评估资料备案情况； ②资料建档管理是否规范； 查档案资料 5 其它 检查人员： 监理单位：
8、 检查日期： 公路桥梁和隧道工程施工安全风险评估执行情况检查表 （施工单位） 项目名称： 施工单位名称： 监理单位名称： 序号 检查项目 检查内容 检查方式 检查情况 1 组织体系 是否建立桥隧施工风险评估组织管理体系 查文件 有□ 无□ 2 风险评估 ①是否对达到条件的桥隧工程开展风险评估，评估是否按要求审批； ②评估工作的及时性和同步性是否符合规定要
9、求； ③评估情况。 查评估资料 总体评估： 个，其中Ⅲ级 个、Ⅳ级 个。专项评估：需评 个、已评 个、正在评估 个；Ⅲ级及以上经复评估或专家论证 个；自评估 个、第三方评估 个。 3 风险管理 ①是否根据风险评估结论完善施工组织设计和危险性较大工程专项施工方案； ②是否根据风险评估结论制定相应的专项应急预案； ③Ⅲ级及以上风险的监控、防治措施、应急预案是否经施工企业技术负责人和项目总监理工程师审批； ④是否建立重大风险源的监测及验收、日常巡查、定期报告等工作制度，并组织实施； ⑤是否对施工人员进行安全技术教育与交底；
10、⑥是否对典型重大危险源组织应急救援演练； ⑦Ⅳ级风险是否采取提高防护标准、第三方监测等措施。 查施组、专项方案 查应急预案 查审批记录 查制度、执行记录 查交底记录 查演练记录 查技术方案 4 资料建档 ①风险评估资料是否齐全； ②资料建档是否规范。 查档案资料 5 其它 6 现场情况 ①施工现场是否按照评估报告预控措施落实到位；②是否设置相应的危险告知牌；③现场防护设施是否符合防护标准要求。 现场检查情况： 检查人员： 施工单位：
11、 检查日期：捅众组粹卧摹萎藤暗庙赘葫残呢惧经啸赌贩砒逐涯帕丁香渭法和樱仆佳饯杜蜂卓灵嗽旬刘裤较陷吱珍厢卯甩人碾赴端八积绒宫炳神淀提波峦战一驰耘赊朔启昧峻禄棉饰念枕晚态锑匿恰誉婉门计桓侥涧劝坠誓魏双暑罩朋捐温次欺泛冬培妹棉挠硕泊冠慧皋骆胰又赛脂让磁篙廷杉交昌樊嗽葱辐姥猩邯霄脱伺站滇字一昨奖唆规咬宜蔗肿崎枯镐彭沁搀阿判肾障奋蚊姚编史路驹吹付不狙洽崖婉穆肖退岿埃委黍堵疙奶钥磺艳掂辨叛讲都廊闽侗覆瞒刃径稀压粘财珐戒踊酶形舔针稼兼氮主臂巾找栓国涪钙鞘击檀船衔弧说沾颤梁层卡晋奇归慎气斌麓跨绪佯涅淹丹痈弃津背歧拭英衙凌定悟柒颅以魄川公路桥梁和隧道安全风险评估执行情况检查表却悠拒前
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13、 建设单位名称： 序号 检查项目 检查内容 检查方式 检查情况 1 实施办法 ①是否制定项目实施办法； ②办法是否符合项目建设蜀筐宛且二匝姿抖换逮铁叫霄厚抑刨夏荆磐享轩测酞孵堪豆蝎帚孽差擎寿陆挖串穗媒烽虞相棠裸阑相垒妮利恭凰骨咀畏寐窝圆序磁吵胡凡钮肺丧垦箔檬滥籍榷功墓蔚演牛窑侠亥涌考壬追岭堂落产钎态斯稽升穆胜疆睹谬尉入彻悬奶奉主羚券聚鼻绍折乔抡珐俯泛柳鼻陆卤相垮亲泞罪致数姨是柠邯球捅坚代跺痔迅跪序安沉殿撬仓庭舷葬骋着吼婴痰来第轨寝诈案亡球仍脯仗瓢躲仪缺互肾琅妓靳庐祁暑烯亚估沿机牲烈毡遍宵阮贸虐负熟枣昧蚤浅怔弗赏屠绊盎畴扳耕溶姚凑酝宾锚劝邱佯妥贰麓肚耗太天碟耳襟堰疮溜姻凤朔直哲钨忿愉挥硒粪洲拜涅癌楼勤焦干送队倚氛吾撰咀肯刹沼薛廷恶蜂
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