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冠状动脉造影结果判定安贞医院心内科 田锐冠状动脉造影正常的概念（一）u透照角度能清楚暴露全部冠状动脉主干、主要分支、分叉部位u三支冠状动脉无缺如u管径逐渐变细、管壁光滑柔软、无狭窄u血流TIMI 级正常左冠状动脉正常右冠状动脉冠状动脉造影正常的概念（二）u影像正常可以存在粥样硬化u影像正常可以存在痉挛u影像正常可以存在钙化u影像正常可以存在迂曲u影像正常可以存在次级血管、末端血管狭窄及细小冠状动脉造影投照体位uRAO 30O+CAU20Ou观察LAD LCX起始部位病变及 LCX 体部、OM开口和体部病变 冠状动脉造影投照体位uRAO 30O+CRA20Ou观察LAD中段、远端病变冠状动脉造影投照体位uAP+CAU20Ou观察LM LAD LCX开口、近端病变，LCX体部、OM开口病变冠状动脉造影投照体位uAP+CRA20Ou观察LAD LCX 近、中段病变冠状动脉造影投照体位uLAO 45O+CRA20Ou观察LAD中远段病变、对角支开口病变冠状动脉造影投照体位uLAO45O+CAU20Ou观察LM LAD LCX开口病变冠状动脉狭窄的判断方法（一）u目测直径法u计算机密度测定法（QCA)u冠状动脉内超声面积测定法冠状动脉狭窄的判断方法（二）u目测直径法u定义：病变狭窄处直径较其近心端和远心端正常管径减少的百分率u优点：准确、快捷、经济u缺点：依赖经验、个体差异大冠状动脉狭窄的判断方法（三）u计算机密度测定法（QCA)u定义：通过计算机软件对病变狭窄程度计算得出结论u优点：中等程度狭窄较准确u缺点：严重狭窄可能低估狭窄程度、耗时、对造影导管及投照体位要求术前造影术前QCA支架释放术后造影术后QCA复查复查QCA冠状动脉狭窄的判断方法（四）u冠状动脉内超声面积测定法u定义：在导丝引导下冠状动脉内超声导管对冠状动脉横断面积连续测量并计算病变狭窄程度u优点：最准确u缺点：技术条件要求高、费时、昂贵外膜外膜中层中层外弹性膜边界外弹性膜边界内膜内膜导管导管腔腔导丝导丝导丝影冠状动脉内超声影象偏心病变正常血管向心病变IVUS与QCA的比较QCAIVUS测量管腔壁，管腔，粥样斑块技术差异测量管腔管腔及管壁的重构可分别测量评价局部狭窄程度低估斑块总负荷不敏感总斑块体积斑块结构和稳定性更敏感冠状动脉狭窄的判断方法（五）u狭窄程度分级：u一级：无狭窄u二级：轻度狭窄，30%u三级：中度狭窄，3050%u四级：重度狭窄，5090%u五级：次全闭塞，90%u六级：完全闭塞，无血流冠状动脉血流流速的分级方法uTIMI 0级：无再灌注或闭塞病变远端无血流uTIMI 级：造影剂部分通过闭塞部位梗塞区供血充盈不完全uTIMI 级：造影剂充盈远端血管，但进入和清除速度慢uTIMI 级：造影剂充盈和清除速度正常TIMI 0级TIMI 级TIMI 级冠状动脉狭窄的形态特征（一）u向心性狭窄u定义：冠状动脉粥样斑块以官腔中心线为中心均匀向中心缩窄，不同投照角度狭窄程度相同u特点：少见u70%造影提示向心性病变IVUS证明为偏心性狭窄向心性狭窄冠状动脉狭窄的形态特征（二）u偏心性狭窄：冠状动脉粥样斑块以官腔中心线为中心不均匀向中心缩窄，或在中心线一侧缩窄；不同投照角度狭窄程度不相同u特点：合理选择投照角度、以最重狭窄为准冠状动脉狭窄的形态特征（二）u已证明的偏心病变IVUS中仅63%显示为偏心性斑块uIVUS和造影评价病变偏心性的一致性仅为53%偏心性狭窄冠状动脉狭窄的形态特征（三）u局限性狭窄u定义：长度10毫米的狭窄u特点：最常见局限性狭窄冠状动脉狭窄的形态特征（四）u管状狭窄u定义：长度1020毫米之间的狭窄u特点：发生率仅次于局限性狭窄管状狭窄冠状动脉狭窄的形态特征（五）u弥漫性狭窄u定义：长度 20毫米的狭窄u特点：多合并高龄和糖尿病、常伴明显钙化、对血流动力学影响明显弥漫性狭窄冠状动脉狭窄的形态特征（六）u管腔不规则u定义：狭窄程度25%的弥漫性狭窄,造影提示长段管壁不规则或不光滑u特点：易痉挛、血栓、急性进展管腔不规则冠状动脉狭窄的形态特征（七）u管腔闭塞u定义：冠状动脉管腔完全闭塞，血流中断，远端无造影剂充盈u特点：分支难发现、多于近中段，多于分叉处管腔闭塞冠状动脉造影的特殊影像（一）u瘤样扩张：冠状动脉血管内膜及弹力纤维层破坏，管壁向外扩张u分为局限性扩张（7毫米）瘤样扩张冠状动脉造影的特殊影像（二）u溃疡：粥样斑块破溃形成溃疡缺损，造影提示动脉瘤样改变或龛影u多为不稳定斑块溃疡冠状动脉造影的特殊影像（三）u钙化：钙质在管壁内或粥样斑块内沉积，显示密度不均的高密度影象u病理检查提示79%冠心病患者钙化，影象提示1458%钙化u影响介入结果钙化钙化钙化钙化冠状动脉造影的特殊影像（四）u夹层：内膜或斑块自发或外力发生断裂，提示线形充盈缺损u介入手术发生率12.9%，少数引起急性心梗夹层NHLBI分类uA 很小充盈缺损，造影剂排空无残留uB 有充盈缺损区平行管腔或分为两腔，造影剂排空无残留uC 管腔外帽子影，造影剂排空后有残留uD 螺旋形充盈缺损uE 新的持续的充盈缺损uF 非以上病变引起血流障碍或闭塞夹层夹层夹层夹层冠状动脉造影的特殊影像（五）u血栓：造影剂包裹的椭圆形、条索状或不规则形低密度影象，有造影剂残留u急性心梗4小时87%存在，1224小时57%存在血栓溃疡冠状动脉造影的特殊影像（六）u气栓：气体在冠脉内滞留形成栓子，造影剂包裹的边缘清楚的圆形透亮区u大量气栓可引发室颤乃至死亡气栓气栓气栓气栓冠状动脉造影的特殊影像（七）u痉挛：冠脉自发或受刺激引起局限或弥漫收缩u多于粥样斑块处也可在正常冠脉处u多于右冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛冠状动脉造影的特殊影像（八）u肌桥：冠脉某一节段心脏收缩时变窄舒张时恢复u心肌覆盖所致肌桥肌桥冠状动脉造影的特殊影像（九）u侧支循环：冠脉严重狭窄或闭塞时，其它血管经交通支向病变远端供血u同支血管或不同支血管u相当于90%狭窄u病变远端血管直径不真实侧支循环u发源血管：供血血管u被灌注血管：受血血管u发源血管有无病变：危险程度不同u位置的相互转换：危险程度改变侧支循环u0极：无u极：差u级：中等u级：好，有保护意义侧支循环侧支循环冠状动脉造影的特殊影像（十）u桥血管：冠脉旁路移植血管u分动脉、静脉u乳内动脉、桡动脉、大隐静脉桥血管股动脉穿孔及血栓股动脉穿孔及血栓股动脉穿孔及血栓股动脉穿孔及血栓股动脉穿孔及血栓股动脉穿孔及血栓股动脉穿孔及血栓股动脉穿孔股动脉穿孔造影剂过敏u造影剂过敏可以发生荨麻疹、支气管痉挛、喉头水肿、休克u没有药万全防止过敏反应u急救措施有糖皮质激素、苯海拉明、肾上腺素、气管插管造影剂过敏造影剂过敏冠脉起源异常冠脉起源异常冠脉起源异常冠脉起源异常冠脉起源异常超选超选