诊断性操作和介入手术的麻醉.ppt

诊断性操作和介入手术的麻醉麻醉科刘伯强第一部分诊断性操作的麻醉诊断检查的麻醉（一）特点及要求1、多在远离手术室的条件下进行麻醉，故一切麻醉所需用具尽可能齐备。2、必要的监测设备，如无创血压、脉搏氧饱和度及心电图等。3、麻醉药物及急救药物能随时备用。4、应配备麻醉辅助人员，能协助麻醉医师及时给病人以妥善处理。5、有些检查只需要病人能配合不动，故成人可用镇静药加局部麻醉。不合作的小儿可用安定或浅麻醉，待操作完毕后能迅速苏醒气管、支气管镜检查及取异物的麻醉支气管镜检查难不难受？试想一根筷子粗的管道从鼻孔插入，经过喉头、声门然后进入气管、支气管，由此带来的咳嗽反射和窒息感令每个曾经清醒状态下接受过镜检的患者心有余悸，不良记忆和恐惧感常常成为终生的心理负担。以往到内镜中心接受支气管镜检查的患者只能选择表麻或清醒镇静两种麻醉方法。表麻下患者完全清醒，内心的恐惧和咳嗽反射强烈，整个检查过程难以配合；清醒镇静下接受镜检可减少痛苦，减轻咳嗽反射，但检查后不可避免地伴随头晕、恶心等不适感觉。气管、支气管镜检查及取异物的麻醉支气管镜操作分为两大类：以诊断为目的的称为诊断性支气管镜，以治疗为目的的称为治疗性支气管镜；支气管镜有硬质金属支气管镜和软质纤维支气管镜两种，虽然目前金属支气管镜检查多为纤维支气管镜所取代，但它仍然保留用做小儿支气管内异物取出，插入气管扩张器以及气道内肿瘤切除等手术气管、支气管镜检查及取异物的麻醉1.纤维支气管镜可经鼻腔或口腔插入气道，大部分病人可在镇静和表面麻醉下进行，全麻主要用于小儿以及在清醒状态下不能忍受操作的成人2.镇静常合用苯二氮卓类和阿片类药，持续静滴异丙酚也可安全用于镇静3.鼻腔表面局麻药+血管收缩药+鼻腔内3-5ml液体石蜡，气管粘膜表面麻醉也可有效地通过气道和环甲膜穿刺来完成气管、支气管镜检查及取异物的麻醉4.全麻的病人，纤维支气管镜可以通过气管导管专用转角接头的密封圈插入气管内，机械通气仍可照常进行，只是气管导管内存在支气管镜，使通气腔隙减少，增加了流经气管导管的阻力，因此应选用尽可能粗的气管导管，麻醉的维持也仍可用吸入麻醉，纤维支气管镜检查也常用肌松药控制呼吸，以减少气管粘膜刺激引起的呛咳反射5.在清醒镇静和麻醉的病人，LMA也可用于作为通道，虽然喉罩气道内腔比气管导管大，但仍需注意可能增加的气流阻力气管、支气管镜检查及取异物的麻醉金属支气管镜可产生剧烈的粘膜刺激，因此常在全麻下进行，小儿尤其如此麻醉方法：检查一般在全身麻醉和保留自主呼吸的条件下进行，吸入纯氧，间歇静脉注射依托咪酯或丙泊酚等，并配合小剂量芬太尼均可达到目的，除短时间手术外，较为常用的方法是单次注入丙泊酚和芬太尼，继而持续静滴丙泊酚，可提供较满意的麻醉也可采用静脉麻醉药+肌松药及间歇肺通气的麻醉方法，逐渐加深吸入麻醉药或逐渐加大静脉麻醉药如丙泊酚维持麻醉纵隔镜检查的麻醉纵隔镜是一种特殊用途的内镜，是在喉镜及硬质支气管镜和硬质食管镜等内镜基础上发展起来的专门用于纵隔检查的内镜。纵隔镜检查术是一种比较安全，可靠的检查手段，可对肺癌进行临床分期以指导治疗，尤其对诊断困难的纵隔肿物（包括纵隔淋巴结结核等）可提供有价值的诊断依据。纵隔镜检查在很大程度上取代了过去因纵隔肿物诊断不明而进行的开胸活检术。而且纵隔镜可与纤维支气管镜和胸腔镜互补，在诊断纵隔肿物中发挥着重要的作用。气管、支气管镜检查及取异物的麻醉介绍一种较新的麻醉处理方法：1）采用吸痰管捆绑在支气管镜上与检查同步行高频喷射通气的方法，可取得满意的供氧效果。因高频通气可在开放气道工作，所以是支气管镜麻醉最佳的供氧方式2）同时，还可引用国际上最先进的静脉给药方式靶控输注用在无痛技术上。靶控输注将人体药代-药效学模型与计算机相结合，对药物在体内过程、效应过程进行模拟，寻找到最为合理的用药方案，继而控制药物注射泵，使血药浓度始终稳定于预定值。计算机的参与颠覆了传统的手工推药方式，彻底改变人为给药的随机性和不稳定性，在麻醉过程的平稳和麻醉后快速苏醒方面显现独特的极大优势，为静脉麻醉质量带来质的飞跃。实践证明，靶控输注与高频通气各自发挥最大优势，最后整合成一种最适合的麻醉方法，使以往高风险的无痛支气管镜检查变得操作简便、安全可靠。纵隔镜检查的麻醉麻醉的注意事项：1.检查常压迫大血管，可导致静脉回流障碍和动脉受压2术前应开放两条大静脉通道，由于上腔静脉有受压的可能，开放的静脉应有一条在下肢3.纵隔镜检查有引起气管压迫的可能，术中应注意气道压力的变化，及时了解气道有无受压4.有大出血的可能胃镜检查的麻醉普通胃镜检查的不足：普通胃镜检查仅在表面麻醉下进行，内镜直接刺激咽喉部，引起咽部不适、呛咳、屏气、恶心、呕吐、疼痛和躁动等不适感，造成呼吸紊乱甚至SpO2降低，影响术者操作和延误检查时间；同时常因患者精神紧张、胃内大量注气或过快吸气等因素致交感神经兴奋、儿茶酚胺释放增多和血压升高；冠状动脉痉挛、血流下降、心肌缺血缺氧、心率增快以及肺血管痉挛和通气、换气功能障碍致低氧和高碳酸血症等，导致可能出现心律失常、心肌梗死等心血管意外。虽然这些反应在正常循环状态下能较好耐受，但对合并或有潜在心肺疾患的老年人是非常有害的。胃镜检查的麻醉无痛胃镜检查的优越性：患者无痛苦，耐受性良好，医生能从容、仔细、彻底地完成整个检查和治疗，从而明显减少漏诊、误诊和因操作仓促引起的治疗效果不理想等；患者术中无回忆，避免了精神创伤，提高了术中满意度，使原本不舒服的胃镜操作被更多的人接受，增加了患者检查和复查的信心；降低了危险性，提高其安全性，增加了受检者范围，尤其对老年患者意义重大。胃镜检查的麻醉麻醉处理：1.单纯丙泊酚麻醉：缓慢静注异丙酚23mg/kg2.联合麻醉：静注咪唑安定0.02-0.04mg/kg，芬太尼12g/kg3min后缓慢静注异丙酚1.52.5mg/kg，根据体动情况可追加异丙酚0.50.75mg/kg异丙酚是一种新型的快效、短效静脉麻醉药，具有苏醒迅速完全，持续输注后无蓄积等特点，咪唑安定可以产生剂量依赖性遗忘、抗焦虑、催眠、肌松和镇静作用，联合使用不仅可以消除受检者紧张、恐惧心理，还可抑制迷走神经反射，避免循环系统发生较大的波动，特别适用于胃镜检查。但镇痛作用不明显，而芬太尼有强效镇痛作用，与异丙酚、咪唑安定合用，不但增强了麻醉效果，而且减少了药物用量，缩短了诱导及苏醒时间，达到了满意的麻醉效果胃镜检查的麻醉无痛胃镜检查的风险麻醉性镇静药和镇痛药如果给药剂量过大、给药速度过快，都会引起呼吸抑制，甚至呼吸暂停。同时，由于年龄依赖的生理、病理和环境与遗传等因素,老年人中枢神经系统对静脉麻醉药与镇痛药敏感性增加,并且更容易出现呼吸和循环抑制等不良反应；在患者意识消失后，呛咳反射和吞咽反射等保护性反射也随之消失，尤其是患有胃食管返流等疾病的患者，容易引起呕吐、返流，甚至误吸。胃镜检查的麻醉老年人无痛胃镜检查的麻醉前准备及管理1完善的麻醉前检查和评估：老年人由于全身性生理功能降低，对麻醉和手术的耐受能力较差，并存在高血压、冠心病、慢性呼吸系统疾病等疾病的发生率高，因而麻醉的风险普遍高于青壮年患者。胃肠镜检查前需要对患者的全身情况、重要器官功能及其生理和病理状态作全面评估，应详细了解患者的现在和过去病史，必要时可进行一些特殊检查。麻醉管理2麻醉监测在整个检查过程中，除严密监测患者血压、心率、心电图和血氧饱和度外，还应随时保持呼吸道通畅和持续有效给氧，及时发现不良反应并予以紧急处理。胃镜检查的麻醉3药物选择要针对老年患者生理及药理学变化的特殊性，选用对循环呼吸抑制轻、半衰期短的短效麻醉药,而且药物的剂量需相应减小。对待老年患者,全身麻醉用药要联合应用，以小剂量药物优化组合,发挥协同作用,从而减小各自药物的用量、避免不良反应，尽量减少对生理的干扰4麻醉实施一方面要联合用药，减少各自用药剂量，减弱对呼吸功能的抑制作用；另一方面药物推注速度非常缓慢，减少了呼吸和循环抑制的发生；同时检查过程中持续鼻导管或面罩吸氧，保证患者的氧供，使其不致发生低氧血症。在麻醉实施过程中，应当备有必要的抢救药品、气管插管用具和相应的应急措施。结肠镜检查的麻醉结肠镜检查多选用静脉麻醉，以丙泊酚复合小剂量芬太尼最为常用，术后苏醒迅速，术中应持续吸氧宫腔镜的麻醉宫腔镜检查时一般不需麻醉，也可在静脉麻醉下进行，静脉全麻可选用小剂量的咪达唑仑+丙泊酚+芬太尼联合应用效果确切，术后苏醒迅速宫腔镜手术可选在椎管内麻醉或气管插管全麻下进行宫腔镜检或者手术时需警惕子宫穿孔的可能纤维胆道镜的麻醉1.全麻状态下使用2.术后经T管探查，一般给予适当镇静即可3.警惕胆心反射的发生胸腔镜和腹腔镜的麻醉注意单肺通气的并发症鼻内镜和关节镜的麻醉鼻内镜麻醉注意出血关节镜全麻时由于手术期间要求较好的肌松，全麻需用肌松药第二部分介入手术的麻醉术前准备麻醉医生的心理准备：手术室外麻醉是在没有科内同事协助下的独立工作，要独自处理手术中发生的全部问题，需要坚强的意志，处变不惊；事先列好需要准备的设备、消耗材料、麻醉药品、抢救药品的清单，亲自检查，一一准备，到达后再次检查，在开始麻醉；设备及耗材准备：1.麻醉机：工作正常的麻醉机、气源（氧气、笑气、负压）及其接头，工作前确认工作正常；2.监护仪：根据需要准备，备足耗材，23个基数为佳；3.药品：麻醉药品和抢救药品：根据需要准备，麻醉药品要准备手术需要的23倍，抢救药品需要更多的准备4.特殊用品：根据手术需要准备特殊用物。介入治疗性手术有：血管内介入性手术、气管内介入性手术、胃肠道及弹道介入性手术。此类手术不同于一般手术，在X线指导下进行，对麻醉医生有提出了新要求。部分手术甚至有转为开放性手术的可能，因此，准备要考虑多方面的需求，加上多数为放射科医生手术，手术技巧差，他们对全身麻醉的理解有限，要有充分的心理准备。大血管的介入性治疗（胸腹主动脉、颈动脉、腔静脉）大血管的介入性治疗包括胸腹主动脉夹层动脉瘤的腔内支架植入术、胸腹主动脉狭窄的扩张支架植入术，布加氏综合症破膜术，门静脉高压肝内分流术等。设备及耗材准备：1.麻醉机：工作正常的麻醉机、气源（氧气、笑气、负压）及其接头工作前确认工作正常；2.监护仪：根据需要准备，备足耗材，23个基数为佳；3.药品：麻醉药品和抢救药品：根据需要准备，麻醉药品要准备手术需要的23倍，抢救药品需要更多的准备。特殊用品：根据手术需要准备特殊用胸腹主动脉夹层动脉瘤的腔内支架植入术1.手术要求：支架释放时进行降压，全程要求血压平稳，不超过110/70mmhg。2.麻醉选择：全身麻醉，静脉吸入复合，3.监测：一般监测右桡动脉血压：4.麻醉要求：诱导平稳，麻醉较深，根据术中造影的需要控制呼吸（短时间停止呼吸）5.术后：完全清醒后拔出气管导管，如果清醒过程中血压升高，可较早拔管；也可以带管护送SICU；6.注意事项：全程应用降压药物，硝普钠首选，可应用钙阻断剂或硝酸甘油；7.特殊情况：中转开放性手术，多由于支架无法封闭破口或支架进入假腔引起，前者需改为开放性手术，有时间护送到手术室，更换气管导管（双腔），开放容量输液通路，按大血管手术麻醉的要求进行。后者可堵塞大血管的血流，引起严重的血流动力学紊乱，需要即刻改开放性手术，故应该作全面准备。胸腹主动脉狭窄的扩张支架植入术1.手术要求：维持血流动力学平稳，手术结束后可能引起血压的波动！2.麻醉选择：全身麻醉，静脉吸入复合，或局部浸润麻醉或椎管内麻醉，但要注意肝素抗凝问题3.监测：一般监测桡动脉血压（不受手术影响的那一侧）：4.麻醉要求：根据术中造影的需要控制呼吸（短时间停止呼吸）或嘱病人屏气，因此，术中一般不给予镇静剂。应用各种血管活性药物维持生命体征的平稳5.术后：完全清醒后拔出气管导管，如果清醒过程中血压波动，可较早拔管；也可以带管护送SICU；6.特殊情况：中转开放性手术，多由于手术无法进行，需改为开放性手术，如果放弃手术，则清醒后护送病人会病房；如果改开放手术，则直接护送病人进手术室进行手术。布加氏综合症破膜术，门静脉高压肝内分流术1.一般特点：此类病人一般情况差，尤其是肝功能更差，加之手术时间长，病人的手术耐受性远低于前诉病人2.手术要求：维持生命体征平稳，注意手术结束后可能引起心功能衰竭！3.麻醉选择：局部浸润麻醉4.监测：一般监测桡动脉血压5.麻醉要求：根据术中造影的需要嘱病人屏气，因此，术中一般不给予镇静剂。应用各种血管活性药物维持生命体征的平稳，积极给予利尿剂。颈动脉狭窄的支架植入术1.一般特点：病人多有脑缺血甚至脑梗塞的历史，一般情况均较差，且手术中脑缺血可能加重，术中维持脑灌注非常重要！2.麻醉选择：局部浸润麻醉3.监测：一般监测桡动脉血压脑功能监测（脑氧饱和度、脑电图等），尤其要注意神智的变化情况颅内介入性治疗包括动静脉畸形和颅内动脉瘤的栓塞治疗1.一般特点：此类病人中有许多有脑出血的病史，其中部分病人手术时处于昏迷状态，大部分病人合并不同程度的高血压，少数病人合并其他大血管疾病。此类病人开放性手术危险非常大，介入性治疗难度高。2.麻醉选择：局部浸润麻醉（清醒病人），全身麻醉（昏迷病人或耐受力差的老人、小儿）3.监测：一般监测桡动脉血压脑功能监测（脑氧饱和度、脑电图等），尤其要注意神智的变化情况（局麻病人）。4.麻醉要求：尽可能维持病人血压平稳，波动范围小于10mmhg，可应用各种血管活性药物调控，控制病人体动！5.术后：根据具体情况决定是否拔出气管导管及进入SICU。6.特殊情况：中转开放性手术，多由于术中动静脉畸形和颅内动脉瘤破裂出血引起，手术危险大，死亡率高，按照脑外科手术麻醉的要求进行，带气管导管护送手术室。冠状动脉的介入性治疗冠状动脉的介入性治疗由心内科医师进行，采用局部浸润麻醉。合并心源性休克的病人需要在IABP支持下进行气管内介入性治疗主要用于治疗气管狭窄，手术通过气管镜的指引，将支架置于狭窄的气管部位，手术在局麻下进行。有时，需要进行MAC，通过MAC技术，为病人提供良好的服务，为医生提供良好的工作条件。