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前 置 胎 盘 定义定义l妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。l发病率国外报道0.5%，国内0.24-1.57%。病因及高风险因素病因及高风险因素病因尚不清楚，可能与下列因素有关。l子宫内膜病变或损伤。l胎盘面积过大。l胎盘异常。l受精卵滋养层发育迟缓。l吸烟及吸毒影响子宫胎盘血供。l辅助生育技术。分类分类l完全性前置胎盘（中央性前置胎盘）l部分性前置胎盘l边缘性前置胎盘 （低置胎盘）临床表现临床表现l症状：无诱因、无痛性反复阴道流血。l体征：患者全身情况与出血量成正比，根据出血量不同表现不同。诊断诊断l病史：妊娠晚期或临产后突然出现无痛性阴道流血，无如何诱因。l查体：患者全身情况取决于出血量及出血速度。1 腹部检查：子宫软，无压痛，先露高浮，胎位异常，胎盘杂音，胎死宫内。2 阴道检查：现在有B超确定胎盘位置，不需要阴道检查，如有必要，可阴道窥诊，禁止阴道指诊。3 辅助检查：B超根据胎盘与子宫颈内口的关系，可确定诊断前置胎盘类型。经阴道B超更准确。但必须考虑妊娠周数。妊娠中期应诊断为胎盘前置状态。4 产后检查胎盘及胎膜发现诊断诊断l若妊娠中期发现前置胎盘者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。孕28周后诊断前置胎盘。l胎盘组织下缘与宫颈内口的关系，随诊断时期不同而有变化，分类可随时改变。临产前的完全性前置胎盘，临产后因宫口扩张可变成部分性前置胎盘，因此，目前均以处理前的最后一次检查决定其分类。B超在诊断中的新作用超在诊断中的新作用l孕早、中期超声检查对孕末期诊断前置胎盘的预测 孕20周前诊断胎盘前置状态，但未盖过宫颈内口，没必要多次B超检查。但孕周越晚对发现前置胎盘的意义越大。l超声检查预测前置胎盘合并粘连的新方法 1.不同程度胎盘植入在彩超下表现：胎盘与子宫肌层接触的地方有异常血流；胎盘腔隙血流，胎盘声像上出现回声暗区厚度1cm，内含多个小暗区，伴有湍流或脉冲式灌注即所谓“干酪样胎盘表现”；胎盘后间隙低回声区完全缺如；子宫浆膜面与膀胱界面变薄或消失；胎盘组织向膀胱异常膨出，膀胱壁内有弓状动脉。B超在诊断中的新作用超在诊断中的新作用 2.超声检查胎盘位置及位置的变化情况。结果发现符合胎盘下缘距离宫颈内口2cm和胎盘移行呈减速型的胎盘粘连率显著增高。另外，对前置胎盘，特别是中央性前置胎盘，产前未发生或只有少量出血者应警惕胎盘植入。MRI 检查对前置胎盘的诊断价值检查对前置胎盘的诊断价值l目前，超声检查时诊断前置胎盘的最常用的辅助方法。但在后壁胎盘、前置胎盘合并胎盘粘连的诊断上仍有局限性。此时，MRI 检查可使得前置胎盘的术前诊断更正确。鉴别诊断鉴别诊断l主要与胎盘早剥、胎盘帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈病变等产前出血相鉴别。对母儿的影响对母儿的影响l对母亲的影响 1 失血 2 植入性胎盘 3 产褥感染l对胎儿的影响 1 胎儿窘迫 2 早产凶险性前置胎盘凶险性前置胎盘l凶险性前置胎盘的定义 凶险型前置胎盘由Chattopadhyay首先报道并定义前次为剖宫产，此次为前置胎盘者。目前更多学者建议既往有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于切口，称为凶险型前置胎盘，其发生胎盘植入的可能性高达40%50%。凶险性前置胎盘的发生率凶险性前置胎盘的发生率 1次剖宫产后发生前置胎盘的几率是无剖宫产史的5.3倍，2次以上剖宫产后再妊娠发生凶险性前置胎盘的几率为39，前置胎盘合并胎盘植入的发生率约15，若有1次剖官产术史者则凶险性前置胎盘合并胎盘植入的发生率为14 24，有2次剖宫产术史者为23 48，有3次剖宫产术史者为35 50，有剖宫产史的孕妇发生胎盘植入的几率是无剖宫产史的35倍。凶险性前置胎盘病因凶险性前置胎盘病因考虑与以下几个病因有关：1.与子宫切口疤痕处蜕膜缺失有关2.滋养层细胞的过度侵入3.相对的低氧环境4.异常的血管重建凶险性前置胎盘诊断凶险性前置胎盘诊断l凶险性前置胎盘的诊断：有剖宫产史，本次孕期经腹超声检查建立初步诊断，分娩前经超声检查和分娩后检查胎盘或手术中确定胎盘位置进行确定诊断，超声描述胎盘边缘与子宫颈内口关系作为分类标准。胎盘植入胎盘植入l胎盘植入在凶险型前置胎盘中发生率可能性高达40%50%，是 凶险性前置胎盘出血的主要原因，由于胎盘植入造成胎盘剥离面不全、胎盘血窦开放引起的产后出血十分凶险，短期内可导致循环失代偿而休克。处理处理l原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。一 期待疗法 适用于妊娠34周、胎儿体重2000g、胎儿存活、阴道流血不多、一般情况良好的孕妇。1.绝对卧床休息 2.纠正贫血：HB80g/L，或HCT30%，或心率110次/分，或有血压下降的情况。处理处理 3.抑制宫缩 在期待治疗过程中，如出现宫缩和间歇性阴道流血者，应用宫缩抑制剂。常用硫酸镁、安宝、钙离子拮抗剂。4.促胎肺成熟 小于34周，估计近期需终止妊娠者。处理处理二 终止妊娠1.终止妊娠指征：孕妇反复发生多量阴道出血甚至休克者，威胁到孕妇安全，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全，应终止妊娠。胎龄达36周以上。胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。胎龄未达36周，出现胎儿窘迫征象，或胎心监护发现胎心异常者。胎儿已死亡或出现难以存活的畸形者。处理处理2.终止妊娠方式（1）阴道分娩 指征：确诊为边缘性前置胎盘，出血少，枕先露；部分性前置胎盘，宫口以扩张，估计短时间内可结束分娩者，可予试产。方法：在输液、输血条件下，人工破膜。破膜后，胎头下降不理想，仍有出血或产程进展不顺利，立即剖宫产。处理处理（2）剖宫产 剖宫产可短时间内娩出胎儿，减少对胎儿的创伤；可防止宫颈撕裂；可在直视下处理胎盘，达到迅速止血目的，对母婴均较安全，现在已成为处理前置胎盘的急救措施及适时分娩的主要手段。处理处理 1)切口选择 子宫切口的选择，宜个别病例个别对待。除了参考B超胎盘定位，剖腹后所见有助于决定切口部位：衡量子宫下段的宽度与长度；观察子宫下段血管分布情况；触摸子宫下段与胎先露之间是否有海绵样厚组织夹杂。古典式剖宫产术、子宫下段横切口、子宫下段纵切口 处理处理 2)止血方法 热盐水纱布压迫 缝合开放的血窦 缝扎双侧子宫动脉 在胎盘剥离面的蜕膜下注射加压素 纱布条宫腔填塞 子宫切除 凶险性前置胎盘凶险性前置胎盘l对于凶险性前置胎盘手术注意点：（1）选择子宫切口要尽可能避开胎盘，不能避开则从子宫下段胎盘较薄处或边缘处切入，迅速推开胎盘，破膜娩出胎儿（2）剥离胎盘时注意胎盘残留或胎盘植入，部分植入者可行楔形切除后重新缝合肌层（3）胎盘剥离面有活动性出血者，用肠线“8”字缝合止血，同时结扎子宫动脉上行支，仍有少量渗血者，采用宫腔填塞纱条（4）髂内动脉栓塞（5）经上述处理仍出血不止或胎盘大面积植入者应果断性子宫切除术。